Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA SERANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANTEN GIRANG
Jln. Raya Pandeglang Km.04 Tembong, Cipocok Jaya, Serang 42126
Tlp. (0254) 217024 E-mail : pkmbantengirang@gmail.com

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Petugas yang melaksanakan Perjalanan Dinas :

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol Ruang :
Jabatan :

Hari, Tanggal :
Jam :
Tempat : Chek Point Posko PALIMA

Dengan ini melaporkan Hasil Perjalanan Dinas :


Hasil Kegiatan :
1. .............................................................................
2. ............................................................................
3. ...........................................................................
4. dst

Yang melaksanakan perjalanan :

Nama : ........................................
NIP :

Anda mungkin juga menyukai