Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SD ................................. menerangkan
bahwa :
Nama : Tempat Tanggal lahir : Nama Orang Tua/Wali : NomorInduk Siswa : NISN :
Berdasarkan Hasil Rapat Dewan Guru tentang Penentuan Kelulusan Kelulusan dan mengacu kepada Permendikbud Nomor 43 Tahun 2019 tentang Penyelenggaraan Ujian yang Diselenggarakan Satuan Pendidikan dan Ujian Nasional, serta Surat Edaran Mendikbud Nomor 4 Tahun 2020 tentang Pelaksanaan Kebijakan Pendidikan dalam Masa Darurat Penyebaran Corona Virus Disease (COVID-19), dengan ini siswa tersebut di atas dinyatakan :
LULUS / TIDAK LULUS
dari sekolah dasar dengan rata-rata Ujian Sekolah (Nilai Ijazah) = ...............
Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di : ...................... Pada Tanggal 15 Juni 2020 Kepala SD .............................
