SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini kami :

Nama : Wiyanti
Umur : 54 Th
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dukuh Windu Rt.002/Rw.009 Desa Gandarum Kec. Kajen Kab. Pekalongan

Dalam hal ini disebut pihak pertama

Nama : Suprihatin
Umur : 59 Th
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Dukuh Windu Rt.002/Rw.009 Desa Gandarum Kec. Kajen Kab. Pekalongan

Dalam hal ini disebut pihak kedua

Pada hari ini Selasa tanggal Sembilan Belas bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami pihak pertama dan pihak
kedua telah sepakat untuk bagi hasil atas penjualan dari sertipikat HM 2498 / Gandarum a.n. SUTANTO dengan
luas 1.384 m2, yaitu kami pihak pertama selaku anak kandung dari Bpk. Sutanto memberikan sebagian dari hasil
jual beli yaitu Rp.7.500.000,- kepada pihak kedua yang merupakan saudara dan istri dari mendiang almarhum
Yahid, yaitu pemilik sertipikat sebelum di berikan kepada Sutanto.
Disini kami sepakat dan berjanji bahwa :
1. Kami pihak pertama memberikan sebagian dari hasil jual tanah tersebut dengan ikhlas dan sukarela tanpa
ada paksaan dari pihak manapun
2. Kami pihak kedua menerima pemberian dari pihak pertama dengan lapang dada dan ikhlas sesuai
kesepakatan yang kita tempuh bersama antara kedua belah pihak
3. Kami pihak kedua berjanji sampai kapanpun tidak akan meminta, mengaku, menggugat, mengambil alih,
mempermasalahkan tanah sertipikat HM 2498 / Gandarum a.n. Sutanto tersebut
4. Jika kami salah satu pihak mengingkari dari isi surat pernyataan ini, kami siap ditindak ke pihak yang
berwajib
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dan kami tanda tangan dalam keadaan sadar dan tanpa
ada paksaan dari siapapun, di tanda tangani oleh kedua belah pihak serta di saksikan oleh Pemerintah Desa
setempat. Kemudian yang bersangkutan untuk menjadikan periksa guna seperlunya.
Gandarum, 19 Mei 2020
Kami yang membuat pernyataan :

Pihak Kedua Pihak Pertama

SUPRIHATIN WIYANTI
SAKSI – SAKSI
1. .................................... WINARNI ( SAUDARA PIHAK PERTAMA )
2. .................................... WINARNO (SAUDARA PIHAK PERTAMA )
3. .................................... WINDI DERMAWATI (ANAK PIHAK KEDUA )
4. .................................... EGI JUWANDA (ANAK PIHAK KEDUA )
5. .................................... DIDI KARYUDI (KETUA RT )
6. .................................... WINARSIH ( KEPALA DUSUN KARAGAN UTARA )
7. .................................... ANJAS OBBET DILLAH ( SEKRETARIS DESA )

Mengetahui :
Kepala Desa Gandarum

AGUS SUYUDONO