Penatalaksanaan letak sungsang

A. Pada saat Pemeriksaan Antenatal

1. Beritahu hasil pemeriksaan yang sebenarnya, jelaskan pada pasien mengenai kemungkinan-
kemungkinan yang terjadi dengan presentasi sungsang.
2. Beri konseling mengenai gerakan knee-cheest, yaitu meletakkan kepala diantara kedua tangan
lalu menoleh ke samping kiri atau kanan, kemudian turunkan badan sehingga dada
menyentuh kasur dengan menggeser siku sejauh mungkin. Kegunaan gerakan ini adalah
untuk mempertahankan atau memperbaiki posisi janin agar bagiankepala janin tetap berada di
bawah. Gerakan ini disebut juga sebagai gerakan “anti sungsang”.
3. Jika diketahui janin letak sungsang pada usia kehamilan kurang dari 34 minggu tidak perlu
dilakukan intervensi apapun, karena janin masih cukup kecil dan cairan amnion masih cukup
banyak sehingga kemungkinan besar janin masih dapat memutar dengan sendirinya.
B. Pada saat Persalinan
Menurut prawihardjo, berdasarkan jalan lahir yang dilalui maka, penatalaksanaan
persalinan sungsang dapat dibagi ,menjadi dua tipe yaitu :
1. Persalinan pervaginam Persalinan letak sungsang dengan pervaginam mempunyai syarat
yang harus dipenuhi yaitu pembukaan benar-benar lengkap, kulit ketuban sudah pecah, his
adekuat dan tafsiran berat badan janin < 3600 gram.
Terdapat situasi-situasi tertentu yang membuat persalinan pervaginam tidak dapat
dihindarkan yaitu ibu memilih persalinan pervaginam, direncanakan bedah sesar tetapi
terjadi proses persalinan yang sedemikian cepat, persalinan terjadi di fasilitas yang tidak
memungkinkan dilakukan bedah sesar, presentasi bokong yang tidak terdiagnosis hingga
kala II dan kelahiran janin kedua pada kehamilan kembar.
Persalinan pervaginam tidak dilakukan apabila didapatkan kontra indikasi persalinan
pervaginam bagi ibu dan janin, presentasi kaki, hiperekstensi kepala janin dan berat bayi >
3600 gram, tidak adanya informed consent, dan tidak adanya petugas yang berpengalaman
dalam melakukan pertolongan persalinan (Prawirohardjo, 2008).

Syarat persalinan pervaginam pada letak sungsang: bokong sempurna (complete) atau
bokong murni (frank breech), pelvimetri, klinis yang adekuat, janin tidak terlalu besar, tidak
ada riwayat seksio sesaria dengan indikasi CPD, kepala fleksi.

Persiapan untuk kelahiran bokong menurut Varney

 a. Pemeriksaan abdomen yang hati-hati atau jika perlu USG untuk menentukan jenis
presentasi bokong dan menyingkirkan kecurigaan terjadinya hiperekstensi kepala,
hidrosefalus, atau bokong-kaki, atau bokong-lutut.
b. Dilatasi serviks lengkap.
c. Kosongkan kandung kemih ibu.
d. Persiapan episiotomi jika memang diperlukan.
e. Kaji efektifitas upaya mengejan pada ibu.
f. Persiapan untuk upaya resusitasi bayi baru lahir.
g. Posisikan pasien dalam posisi litotomi dengan penyangga kaki untuk memberikan
ruang yang adekuat di bawah panggul ibu yang dibutuhkan untuk persalinan.
h. Dokter tempat berkonsultasi seharusnya telah diberi tahu dan sebaiknya juga hadir
atau segera datang jika dibutuhkan
i. Lakukan pemasangan infus intravena

(Cuningham, 2014 dan Endozien, 2013)

Terdapat 3 metode umum persalinan presentasi bokong melalui vagina :

 Persalinan spontan (spontaneous breech)
Janin di lahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini disebut cara Bracht.
Pada persalinan spontan bracht ada 3 tahapan yaitu tahapan pertama yaitu fase lambat, fase
cepat, dan fase lambat.

1. Tahap pertama : fase lambat, yaitu mulai melahirkan bokong sampai pusat (skapula depan).
Disebut fase lambat oleh karena tahapan ini tidak perlu ditangani secara tergesa-gesa
mengingat tidak ada bahaya pada ibu dan anak yang mungkin terjadi.
2. Tahap kedua: fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusat sampai lahirnya mulut. Pada fase
ini, kepala janin masuk panggul sehingga terjadi oklusi pembuluh darah tali pusat antara
kepala dengan tulang panggul sehingga sirkulasi uteroplasenta terganggu. Disebut fase
cepat oleh karena tahapan ini harus terselesaikan dalam 1 – 2 kali kontraksi uterus (sekitar 8
menit).
3.    Tahap ketiga: fase lambat, yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala lahir. Fase ini
disebut fase lambat oleh karena tahapan ini tidak boleh dilakukan secara tergesa-gesa
untuk menghidari dekompresi kepala yang terlampau cepat yang dapat menyebabkan
perdarahan intracranial
 Berikut ini teknik melahirkan secara bracht :

(a) Biarkan persalinan berlangsung dengan sendirinya (tanpa intervensi apapun) hingga bokong
tampak di vulva.
(b) Pastikan bahwa pembukaan sudah lengkap sebelum memperkenankan ibu mengejan.
(c) Perhatikan hingga bokong membuka vulva.
(d) Lakukan episiotomi bila perlu (pada perineum yang cukup elastis dengan introitus yang
sudah lebar, episiotomi mungkin tidak diperlukan). Gunakan anastesi lokal sebelumnya.
(e) Biarkan bokong lahir, bila tali pusat sudah tampak dikendorkan. Perhatikan hingga tampak
tulang belikat (scapula) janin mulai tampak di vulva. Awas : jangan melakukan tarikan atau
tindakan apa pun pada tahap ini.
(f) Dengan lembut peganglah bokong dengan kedua ibu jari penolong sejajar sumbu panggul,
sedang jari-jari yang lain memegang belakang pinggul janin.
(g) Tanpa melakukan tarikan, angkatlah kaki, bokong, dan badan janin dengan kedua tangan
penolong disesuaikan dengan sumbu panggul ibu sehingga berturut-turut lahir perut, dada, bahu
dan lengan, dagu, mulut dan seluruh kepala (Saifuddin, 2011).

 Manual aid (partial breech extraction)

Janin di lahirkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu, sebagian lagi dengan tenaga
penolong. Dalam cara ini, terdapat 3 tahap yaitu :
a) Tahap pertama : Bokong sampai umbilicus lahir secara spontan dengan mengunakan
kekuatan tenaga ibu sendiri.
b) Tahap kedua : Persalinan bahu dan lengan dibantu oleh penolong.
Menurut Manuaba (2010) ada 3 cara :

 Cara Klasik

Pegang bokong dengan telunjuk pada spina ischiadika anterior superior dan ibu jari
menekan sacrum, kemudian tarik curam kebawah sampai skapula tampak, lalu transi kearah
atas untuk melahirkan bahu dan lengan belakang, kemudian lengan depan.

 Cara Mueller
 Tidak jauh berbeda dari cara klasik, perbedaaanya adalah lengan depan dilahirkan lebih
dulu kemudian lengan belakang. Caranya tarik janin vertikal ke bawah lalu dilahirkan bahu
dan lengan depan. Cara melahirkan bahu lengan depan bisa spontan atau diikat dengan satu
jari menyapu muka. Lahirkan bahu belakang dengan menarik kaki ke atas lalu bahu dan
lengan belakang diikat menyapu kepala.

 Cara lovset

Bahu janin diputar 900 disertai tarikan sehingga dengan putaran tersebut bahu dapat
dilahirkan.

c) Tahap ketiga : Melahirkan kepala pada persalinan dengan presentasi bokong melalui salah
satu perasat berikut ini, yaitu :
 Perasat Wigand-Martin
Badan bayi diletakkan pada tangan penolong, jari tengah kanan tersebut ditaruh pada
mulut bayi, dan jari telunjuk dan jari manis pada maxilla. Tujuan jari berada di mulut tidak
untuk traksi tetapi untuk mengusahakan dan mempertahankan fleksi. Kemudian dengan
tangan lainnya melakukan dorongan suprapubik pada kepala melalui perut ibu.

 Perasat Mauriceau-Smellie-Veit
 Posisinya sama dengan perasat Wigand-Martin, dengan satu jari dimulut dan dua jari pada
maxilla. Perbedaannya penolong meletakkan tangannya yang lain mengangkang diatas bahu
bayi dan dengan cara ini melakukan traksi. Efisiensi prosedur ini meningkat dengan
dorongan suprapubik pada kepala oleh asisten ketika penolong mengerjakan perasat
Mauriceau.

After coming head adalah kesulitan saat melahirkan kepala. Setelah umbilicus lahir,
kepala anak mulai masuk ke rongga panggul sehingga tali pusat tertekan antara kepala dan
dinding panggul (Martaadisoebrata, 2013).

Bayi akan mengalami asfiksia apabila umbilicus telah lahir dan tidak ada kemajuan,
untuk mengantisipasinya penolong tidak boleh menunggu terlalu lama dan melakukan
pertolongan secara manual aid agar kelahiran dari umbilikus sampai janin lahir seluruhnya
berlangsung < 8 menit (Mochtar, 2013).

 Cunam piper pada kepala menyusul

 Sediakan cunam piper sebagai antisipasi bila terdapat kesulitan saat melahirkan kepala
(WHO, 2013 dan Mochtar, 2013). Traksi pada tindakan cunam piper langsung dikerjakan
pada kepala untuk menghindari kerusakan struktur pada leher bayi.

 Perasat prague terbalik

Dilakukan bila oksiput dibelakang (dekat dengan sacrum) dan muka janin menghadap
simfisis. Satu tangan mencekap leher dari sebelah belakang dan punggung anak
diletakkan diatas telapak tangan tersebut. Tangan penolong lain memegang pergelangan
kaki dan kemudian di elevasi keatas sambil melakukan traksi pada bahu janin sedemikian
rupa sehingga perut anak mendekati perut ibu. Dengan larynx sebagai hypomochlion
kepala anak dilahirkan.

 Ekstraksi bokong (total breech extraction)

Janin di lahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga penolong.

Janin dilahirkan seluruhnya dengan menggunakan tenaga penolong (teknik ekstrasi kaki, ekstrasi
bokong).

Ekstrasi bokong merupakan pelahiran manipulatif yang dilakukan oleh dokter spesialis
obstetrik dan dilakukan untuk mempercepat persalinan dalam situasi gawat seperti gangguan
kondisi janin (Fraser, 2009).

A. Syarat dilakukan ekstaksi bokong

a) Panggul harus cukup lebar, tanpa disproporsi

 b) Pembukaan harus lengkap

c) Vesica Urinaria dan rectum harus kosong

d) Anestesi yang dalam dan ahlinya sangat diperlukan

e) Diperlukan asisten yang terlatih

f) Anak harus hidup

B. Jenis ekstraksi total

a) Ekstraksi bokong
 Tindakan ini dikerjakan pada letak bokong murni dengan bokong yang sudah berada
didasar panggul.
 Teknik :
- Jari telunjuk penolong yang sesuai dengan bagian kecil anak dimasukkan jalan
lahir dan diletakkan pada lipat paha depan anak. Dengan jari tersebut, lipat paha
dikait. Untuk memperkuat kaitan tersebut, tangan lain penolong mencekap
pergelangan tangan yang melakukan kaitan dan ikut melakukan traksi
kebawah (gambar 18 dan 19)

- Bila dengan traksi tersebut trochanter depan sudah terlihat dibawah arcus pubis,

jari telunjuk tangan lain segera mengait lipat paha belakang dan secara serentak
melakukan traksi lebih lanjut untuk melahirkan bokong (gambar 20)
- Setelah bokong lahir, bokong dipegang dengan pegangan “femuropelvik” dan
janin dilahirkan dengan cara yang sudah dijelaskan pada ekstraksi bokong
parsialis.
 Gambar 18 Kaitan pada lipat paha depan untuk melahirkan trochanter depan
Gambar 19 Untuk memperkuat traksi bokong, dilakukan traksi dengan menggunakan

kedua tangan seperti terlihat pada gambar.

Gambar 20 Traksi dengan kedua jari untuk melahirkan bokong

b) Ekstraksi Kaki
Dilakukan dengan teknik :
- Setelah persiapan selesai, tangan penolong yang sesuai dengan bagian kecil anak
dimasukkan secara obstetris kedalam jalan lahir, sedangkan tangan lain membuka
labia.
- Tangan yang didalam mencari kaki dengan menyelusuri bokong – pangkal paha
sampai belakang lutut (fosa poplitea) dan kemudian melakukan fleksi dan abduksi
paha janin sehingga sendi lutut menjadi fleksi
- Tangan yang diluar (dekat dibagian fundus uteri) mendekatkan kaki janin untuk
mempermudah tindakan mencari kaki janin tersebut diatas.
- Setelah lutut fleksi, pergelangan kaki anak dipegang diantara jari ke II dan III dan
dituntun keluar dari vagina.