Anda di halaman 1dari 10

LAPORAN KEGIATAN PENDATAAN PHBS

Kabuaten
Tahun
Data awal kondisi PHBS
INDIKATOR TUNGGAL
Jumlah rumah Ber -
Rumah di Pantau Persalinan oleh ASI Eklusif bayi & balita menggunakan menggunakan memberantas makan sayur aktifitas Fisik Tidak mrokok
NO PUSKESMAS Jumlah Rumah cuci tangan pakai Sabun PHBS
tenaga kesehatan sampai 6 bulan di timbang air bersih jamban sehat sarang nyamuk dan buah setiap hari setiap hari di dalam Rumah
Jumlah % sasaran sehat sasaran sehat sasaran sehat sasaran sehat sasaran sehat sasaran sehat sasaran sehat sasaran sehat sasaran sehat sasaran sehat sasaran sehat

1 BANUA LAWAS
2 PUGAAN
3 KELUA
4 MUNGKUR AGUNG
5 MUARA HARUS
6 TANTA
7 TANJUNG
8 HIKUN
9 MURUNG PUDAK
10 MABUUN
11 HARUAI
12 WIRANG
13 BINTANG ARA
14 PANAAN
15 UPAU
16 MUARA UYA
17 RIBANG
18 JARO

Jumlah
%
Keterangan
LAPORAN KEGIATAN PENDATAAN PHBS
Puskesmas :
Bulan :
Data awal kondisi PHBS
Jumlah INDIKATOR TUNGGAL
Rumah di
Persalinan oleh ASI Eklusif bayi & balita cuci tangan pakai menggunakan menggunakan memberantas makan sayur aktifitas Fisik Tidak mrokok
NO Desa Pantau
tenaga kesehatan sampai 6 bulan di timbang Sabun air bersih jamban sehat sarang nyamuk dan buah setiap hari setiap hari di dalam Rumah
Rumah Jumlah % sasaran sehat sasaran sehat sasaran sehat sasaran sehat sasaran sehat sasaran sehat sasaran sehat sasaran sehat sasaran sehat sasaran sehat
1
2
3
4
5

Jumlah
%
Keterangan
Jumlah rumah
Ber - PHBS

sasaran sehat
LAPORAN KEGIATAN PENDATAAN PHBS
Desa/Kel :
Puskesmas : Murung Pudak
Bulan :
Data awal kondisi PHBS
Jumlah INDIKATOR TUNGGAL
Rumah di Jumlah rumah Ber -
Persalinan oleh ASI Eklusif bayi & balita cuci tangan pakai menggunakan menggunakan memberantas makan sayur aktifitas Fisik Tidak mrokok
Pantau PHBS
NO RT tenaga kesehatan sampai 6 bulan di timbang Sabun air bersih jamban sehat sarang nyamuk dan buah setiap hari setiap hari di dalam Rumah

Jumlah % sasaran sehat sasaran sehat sasaran sehat sasaran sehat sasaran sehat sasaran sehat sasaran sehat sasaran sehat sasaran sehat sasaran sehat sasaran sehat
Rumah

Jumlah

%
Keterangan

Mengetahui : Masukau,
Kepala Puskesmas Murung Pudak Ketua PHBS Desa/Kel….. Petugas Promkes

dr.H. AGUS SUSENO, M.Kes Marsella Pratiwi N, AMK


NIP.19690808 200012 1 001 NIP. 19891117 201101 2 003
3 LAPORAN KEGIATAN PENDATAAN PHBS
RT
Desa
Puskesmas
Bulan
Jumlah INDIKATOR TUNGGAL
Jumlah rumah Ber -
Persalinan oleh ASI Eklusif bayi & balita cuci tangan pakai menggunakan menggunakan memberantas makan sayur aktifitas Fisik Tidak mrokok
NO NAMA KK PHBS
tenaga kesehatan sampai 6 bulan di timbang Sabun air bersih jamban sehat sarang nyamuk dan buah setiap hari setiap hari di dalam Rumah
Rumah sasaran sehat sasaran sehat sasaran sehat sasaran sehat sasaran sehat sasaran sehat sasaran sehat sasaran sehat sasaran sehat sasaran sehat sasaran sehat

Jumlah
%
Keterangan
Yang Melapor
…………………….
LAPORAN KEGIATAN PENDATAAN PHBS
RT
Desa
Puskesmas
Tahun
Data awal kondisi PHBS

Rumah di Jumlah rumah Ber -


menggunakan membuang Olahraga Lansia
Pantau cuci tangan pakai Sabun PHBS
NO NAMA KK jamban sehat sampah di dalam Rumah
Semi / Leher angsa / dibuang kemana yang
Jumlah sasaran Air Keran 7 langkah sehat sasaran sehat sasaran dipilah sehat sasaran sehat sasaran ikut posyandu sehat sasaran sehat
Permanen cemplung / cubluk olahraga

13

14

15
Jumlah
%

Yang melapor,
……………………….
LAPORAN KEGIATAN PENDATAAN PHBS
Nama Kader :
RT :
Desa :
Puskesmas :
Tahun :
Data awal kondisi PHBS

Rumah di
KB
Pantau keluarga IVA Imunisasi
NO NAMA KK
Gunakan
Sasaran (nama) Jenis KB sudah cek sasaran (nama) Tanggal DPT HB 1 - DPT HB2 - DPT HB3 - Rutin tiap BB / TB Warna di
Jumlah KB sasaran (nama) sehat HB 0 BCG-P1 Campak Booster MR
IVA (tahun) Lahir P2 P3 P4 bulan garis KMS

Jumlah

Yang Melapor,
………………………………….