SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : R. Great Peaters Sanjaya

Alamat : Jl. Kapas Gading Madya III Tengah No. 1 –H Surabaya

Pekerjaan : Wiraswasta

No. KTP : 3578290308820001

Dengan ini menyatakan bahwa perbedaan nama sebagai berikut

1. Dalam KTP dan Kartu Keluarga tertulis R. Great Peaters Sanjaya

2. Dalam Sertipikat HGB No. 65 tertulis Radius Great Peaters Sanjaya

Bahwa dari nama-nama yang tercantum diatas adalah satu orang yang sama yaitu saya
sendiri. Dan nama yang benar dan yang dipakai adalah nama yang sesuai di KTP dan KK.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila ternyata tidak benar
saya bersedia dituntut sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.

Surabaya, 3 Februari 2020

Yang membuat pernyataan

R. Great Peaters Sanjaya