Lampiran c.

SPTJM Masa Pendemi Covid-19

SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK (SPTJM)
PENCAIRAN DANA SECARA KOLEKTIF PIP PADA MASA PENDEMI COVID 19

1)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………................
Jabatan : ………………………………................
NamaSekolah/Lembaga : ………………………………................
Alamat : ………………………………................
Kab/Kota : ………………………………................
Provinsi : ………………………………................

dengan ini menyatakan:

1. Bertanggungjawab penuh untuk melakukan aktivasi kolektif rekening Peserta Didik penerima PIP serta
menerima Buku Tabungan dan/atau starter kit KIP (Kartu ATM dan PIN) sejumlah ....... (diisi jumlah
siswa penerima PIP) Peserta Didik di sekolah Saya sesuai Surat Kuasa Pengambilan Dana PIP serta
menyerahkan Buku Tabungan dan strater kit KIP tersebut kepada Peserta Didik yang bersangkutan.
2. Bertanggung jawab penuh atas penerimaan dana tunai yang bersumber dari aktivasi rekening dan
pencairan kolektif dana PIP sebesar Rp ................................. (diisi total dana PIP diterima) sejumlah
……………. (diisi jumlah siswa penerima PIP) peserta didik di sekolah Saya sesuai Surat Kuasa Pengambilan
Dana PIP, dengan alasan ....................................................... (sebutkan alasan pencairan kolektif).
3. Bertanggung jawab penuh untuk menyalurkan/memberikan Buku Tabungan dan strater kit KIP (Kartu ATM
dan PIN) serta dana tunai kepada Peserta Didik penerima PIP sesuai Surat Kuasa Pengambilan Dana PIP
dalam waktu paling lambat 5 (lima) hari kerja setelah pencairan kolektif dilakukan.
4. Bertanggung jawab untuk menyampaikan laporan pencairan dana kolektif secara jelas dan benar ke Dinas
Pendidikan Provinsi/Kabupaten/Kota dalam waktu paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah pencairan
dana kolektif dilakukan.
5. Bertanggungjawab untuk melengkapi dan menyerahkan asli dokumen-dokumen /berkas-berkas ke PT.
Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk Kantor Cabang ………………………. (diisi nama kancab terdekat) (BNI)
antara lain Surat Kuasa dari Siswa Penerima PIP, Formulir Pembukaan Rekening (untuk Siswa yang baru
menerima PIP) , Formulir Penarikan Uang yang ditandangani oleh Siswa, paling lambat 7 (tujuh) hari kerja
terhitung setelah dilakukannya transaksi aktivasi rekening dan penerimaan uang tunai di BNI.
6. Apabila dikemudian hari terjadi tuntutan hukum baik pidana maupun perdata terkait dengan pencairan
dana PIP secara kolektif ini, maka Saya siap untuk bertanggung jawab.
7. Bertanggung jawab melaksanakan kewajiban ini dengan benar untuk kepentingan Peserta Didik penerima
dana PIP sesuai dengan kode etik dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Mutlak ini Saya buat dengan kesadaran dan penuh tanggung
jawab.
............, ...…….........................2020

meterai/Tanda tangan & stempel

2)
….......................……………….……….
3)
Nama Lengkap/NIP. ....................
Mengetahui,
Ketua Komite/Dinas Pendidikan setempat Pengawas Sekolah/UPTD/KCD

……………………. ……………………...
Nama Lengkap/NIP Nama Lengkap/NIP
Keterangan Pengisian:
1) : Diisi dengan data Kepala/Bendahara sekolah/Ketua Lembaga SKB/PKBM/LKP atau satuan pendidikan nonformal

10 | P a g e
 lainnya yang diberi kuasa untuk mencairkan dana PIP secara kolektif;
2) : Diisi dengan nama Kepala/BendaharaSekolah/Ketua LembagaSKB/PKBM/LKP atau satuan pendidikan non formal
lainnya)
3) : Diisi dengan Nomor Induk Pegawai (NIP), bila ada.

11 | P a g e