Laporan Kasus(ujian)

Preeklamsia Berat

STATUS PASIEN

Tanggal Pemeriksaan : 10 September 2010

Masuk RS : 10 September 2010
Keluar RS : 13 September 2010

I. IDENTITAS PASIEN
PASIEN SUAMI
No. MR 00.00.00 -
Nama Ny. S Tn. M
Umur 40 tahun 43 tahun
Tanggal lahir 01-01-1970 05-06-1973
Agama Islam Islam
Suku / bangsa Jawa / Indonesia Jawa / Indonesia
Alamat Cipedak Cipedak
Pendidikan SMP S1
Pekerjaan IRT Karyawan

II. ANAMNESIS
• Keluhan Utama
Penderita datang dengan keluhan mulas-mulas sejak 4 jam SMRS.

• Riwayat Penyakit Sekarang

Penderita dengan G3P2A0 hamil ± 39 minggu, datang dengan keluhan mulas sejak
4 jam sebelum masuk rumah sakit. Mulas yang dirasakan semakin sering dan
disertai dengan lendir yang bercampur darah. Penderita juga sering merasakan
pandangannya berkunang-kunang dan kabur seperti melihat air. Penderita juga
merasakan pusing yang menyertai keluhannya tersebut dan perut penderita sering
terasa kencang. Os menyatakan bahwa tekanan darahnya semakin tinggi sejak
bulan kelima kehamilan dan semenjak itu kedua kaki pasien menjadi bengkak.
Tidak ada kejang, mual dan muntah.

• Riwayat Penyakit Dahulu

1
 Laporan Kasus(ujian)
Preeklamsia Berat

Penderita tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, DM, jantung, dan tidak ada
riwayat kejang.

• Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah penderita memiliki riwayat hipertensi, sedangkan diabetes melitus dan
penyakit jantung dalam keluarga disangkal.

• Riwayat Obstetri
Anak pertama lahir pada tahun 1999 dengan jenis kelamin laki-laki dengan berat
badan 3500 gram. Sedangkan anak kedua lahir pada ahun 2000 dengan jenis
kelamin laki-laki dengan berat badan 2800 gram.

• Riwayat Operasi
Penderita tidak pernah menjalani operasi sebelumnya.

• Riwayat Haid
Menarche : 14 tahun
Siklus haid : Teratur
Lamanya : 5 – 7 hari
Panjang siklus : 28 – 30 hari
Jumlah : 2-3 pembalut per hari
Dismenore : Tidak
HPHT : 1 Juni 2009

• Riwayat Perkawinan
Menikah dengan suami pertama.

• Riwayat Keluarga Berencana

Penderita tidak pernah menggunakan kontrasepsi.

• Riwayat Pribadi dan Sosial – Ekonomi

2
 Laporan Kasus(ujian)
Preeklamsia Berat

Riwayat merokok, minum alkohol, dan memakai narkoba disangkal. Keadaan

sosial ekonomi pasien sedang.

III. PEMERIKSAAN FISIK

• STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Tekanan darah : 160/100 mmHg
Nadi : 84 kali/menit
Suhu : 36,5 oC
Pernapasan : 20 kali / menit

 Kulit
• Warna : Sawo matang, tidak pucat, tidak ikterik
• Turgor : Baik
 Kepala
• Ekspresi wajah : Sesuai kondisi pasien
• Bentuk : Normosefali, simetris
• Rambut : Rambut hitam, tidak mudah rontok, alis tidak mudah
dicabut
 Mata
• Pupil : Isokor
• Refleks pupil : +/+
• Gerakan bola mata : Baik
• Konjungtiva : Anemis -/-
• Sklera : Ikterik -/-
• Refleks cahaya : +/+
 Telinga
• Daun Telinga : Normal
• Liang Telinga : Bersih

3
 Laporan Kasus(ujian)
Preeklamsia Berat

• Selaput gendang telinga : Intak

• Pendengaran : Normal
• Nyeri tekan prosesus mastoideus : (-)
 Hidung
• Bentuk : Normal
• Septum : Deviasi (-)
• Mukosa hidung : Tidak hiperemis
 Mulut dan Tenggorokan
• Bibir : Pucat (-), Sianosis (-)
• Gigi geligi : Lengkap, karies (-)
• Lidah : Bersih, tepi hiperemis (-), tremor (-)
• Faring : Tidak hipermis
 Leher
• Tiroid : Pembesaran (-)
• Trakea : Terletak di tengah
 Kelenjar Getah Bening
• KGB leher : tidak terdapat pembesaran
• KGB aksila : tidak terdapat pembesaran
• KGB inguinal : tidak terdapat pembesaran
 Thoraks
• Paru-paru
• Inspeksi : Simetris, tidak ada bagian yang tertinggal saat
bernafas, retraksi (-)
• Palpasi : Fremitus paru simetris
• Perkusi : Sonor
• Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-
• Jantung
• Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
• Palpasi : Iktus cordis teraba

4
 Laporan Kasus(ujian)
Preeklamsia Berat

• Perkusi : Batas-batas jantung dalam batas normal

• Auskultasi : S1S2 murni, Murmur (-), Gallop (-)
• Mamae
• Bentuk : Simetris, kenyal, tidak ada benjolan, puting susu
menonjol
• Warna : Aerola mammae hiperpigmentasi (+)
• ASI : (-)
 Punggung
• Bentuk : Normal, skoliosis (-), lordosis (-), kifosis (-)
• Pergerakan : Bebas
• Nyeri Ketok CVA : (-)
 Abdomen
• Inspeksi : Buncit, tegang, jaringan parut (-), spider naevi (-)
• Palpasi : Nyeri tekan (-), hati dan limpa tidak valid dinilai
• Perkusi : Redup, ballotement (-/-), shifting dullness (-)
• Auskultasi : Bising usus (+) Normal, bruit (-), metallic sound (-)
- Lihat Pemeriksaan Obstetrikus-
 Ekstremitas
• Akral : Hangat
• Varises : (-)
• Sianosis : (-)
• Edema : (-)
• Refleks fisiologis : (+)
• Refleks patologis : (-)
 Genitalia
• Vulva : Tenang
• Uretra : Tenang
- Lihat Pemeriksaan Obstetrikus-

5
 Laporan Kasus(ujian)
Preeklamsia Berat

 Ekstremitas
• Akral hangat, sianosis ( - ), edema ( + ) (ekstremitas inferior),

 Status Obstetrikus
1. Pemeriksaan Luar
a. Inspeksi
Abdomen : - Membuncit sesuai usia kehamilan
- Striae gravidarum (+)
- Linea nigra (-)
- Gerakan janin (+)
b. Palpasi
Leopold I : Teraba fundus uteri 37 cm/2 jari bawah processus
xiphoideus
teraba bagian bulat dan lunak (kesan bokong janin)
Leopold II : Teraba bagian keras seperti papan (punggung janin)
sebelah
kanan ibu
Leopold III : Teraba bagian bulat dan keras, kesan bagian terendah janin
adalah kepala
Leopold IV : Bagian terendah janin sudah masuk pintu atas panggul (4/5)
Taksiran Berat Janin (TBJ) : (37 - 13) x 155 gram = 3720 gram.
HIS / kontraksi :
Kekuatan : Sedang
Frekuensi : 2-3x/10 menit
Lama : 10-30 detik
Relaksasi : Baik
Auskultasi Doppler : Terdengar denyut jantung janin : 146 x/menit,
regular

Kesan : Janin tunggal hidup, intrauterin, presentasi kepala, usia kehamilan

39 minggu.

6
 Laporan Kasus(ujian)
Preeklamsia Berat

2. Pemeriksaan Dalam
Inspeksi
• Labia mayor, labia minor, vulva dan uretra tampak tenang, tidak
ada tanda-tanda peradangan, tidak terdapat massa ataupun benjolan dan
tidak terdapat abses
• Adanya lendir bercampur darah (bloody show)
• Varises (-), pembesaran kelenjar Bartholini (-)
Vaginal Toucher
• Tidak ada massa pada vagina, porsio, dan serviks.
• Halangan jalan lahir : tidak ada
• Promontorium : Tidak teraba
• Konjugata Diagonalis : diameter ± 12,5cm
• Konjugata Vera : diameter ± 11 cm
• Pembukaan : 5 cm
• Konsistensi Portio : tipis
• Arah Portio : Retro
• Ketuban : (+)
• Stasion Kepala : Hodge I
.
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium:
10 September 2010
- Hematologi:
• Hb : 11,5 g/dl (N : 12 - 16 gr/dl)
• Ht : 30 % (N : 37 - 54 %)
• Leukosit : 11.100/ul (N : 5.000 - 10.000/µl)
• Trombosit : 310.000 /ul (N : 150.000 - 400.000/µl)
• BT : 2,5 menit (N : 1 - 5 menit)

7
 Laporan Kasus(ujian)
Preeklamsia Berat

• CT : 4 menit (N : 2 - 6 menit)
• GDS : 161 mg% (<200 mg%)
• Golongan Darah : O+

- Urinalisa
Urin lengkap
• Warna : kuning (N: Kuning)
• Kejernihan : keruh (N: Jernih)
• Berat Jenis/BJ : 1025 (N: 1015−1025)
• pH : 6.5 (N: 6−8)
• Protein : +++ (N: negatif)
• Glukosa :− (N: negatif)
• Keton :− (N: negatif)
• Urobilinogen : − (N: negatif)
• Bilirubin :− (N: negatif)
• Urobilin :+ (N: positif)
• Nitrit :− (N: negatif)
• Blood :+ (N: negatif)
Sedimen
• Lekosit : 2−4/LPB (N: 0−5/LPB)
• Eritrosit : 6−8/LPB (N: 0−1/LPB)
• Epitel : + (N: negatif)
• Bakteri : − (N: negatif)
• Silinder : − (N: negatif)
• Kristal : − (N: negatif)

V. DIAGNOSIS
IBU : G3P2A0 hamil ± 39 minggu kala 1 fase aktif dengan Pre-Eklamsi Berat.
JANIN : Tunggal hidup, intrauterine, presentasi kepala

8
 Laporan Kasus(ujian)
Preeklamsia Berat

VI. RENCANA PENATALAKSANAAN

A. RENCANA DIAGNOSTIK
-
B. RENCANA TERAPI
- Pemasangan IVFD RL 16 tpm
- MgSO4 40% 10 ml (4 gram) intramuskular.
- Antihipertensi calsium antagonis (nifedipine 10mg sublingual)
- Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu tiap 15 menit.
- Observasi his dan bunyi jantung fetus
- Observasi kemajuan persalinan.

C. RENCANA EDUKASI
• Memberitahu penderita dan keluarganya mengenai keadaannya pada saat
ini.
• Memberitahukan kepada penderita dan keluarganya mengenai
kemngkinan yang akan dihadapi jika bayi dilahirkan secara normal.
• Memberikan saran kepada penderita dan keluarganya untuk melahirkan
bayinya melalui operasi seksio sesarea apabila persalinan per-vaginam tidak
mungkin dilakukan.

VII. PROGNOSIS
Ibu : Dubia ad bonam
Janin : Dubia ad bonam

VIII. RESUME
Penderita dengan G2P0A1H0 hamil ± 39 minggu datang dengan keluhan mulas
sejak 4 jam sebelum masuk rumah sakit, Mulas yang dirasakan semakin sering dan
disertai dengan lendir yang bercampur darah. Penderita juga sering merasakan

9
 Laporan Kasus(ujian)
Preeklamsia Berat

pandangannya berkunang-kunang dan kabur seperti melihat air. Penderita juga

merasakan pusing yang menyertai keluhannya tersebut dan perut penderita sering
terasa kencang. Os menyatakan bahwa tekanan darahnya semakin tinggi sejak bulan
kelima kehamilan dan semenjak itu kedua kaki pasien menjadi bengkak. Tidak ada
kejang, mual dan muntah.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda vital sebagai berikut Tekanan
darah 160/100 mmHg, Nadi 84 kali/menit, Suhu 36,5 oC, Pernapasan 20 kali / menit.
Pada ekstremitas ditemukan edema pada kedua tungkai. Pada pemeriksaan
laboratorium hematologi ditemukan Hb 11.5 dr/dl dan leukosit 11.100/ul. Sedangkan
pada pemeriksaan urine ditemukan protein +++.

Riwayat Haid
Menarche : 14 tahun
Siklus haid : Teratur
Lamanya : 5 – 7 hari
Panjang siklus : 28 – 30 hari
Jumlah : 2-3 pembalut per hari
Dismenore : Tidak
HPHT : 1 Juni 2009

 Status Obstetrikus
1. Pemeriksaan Luar
c. Inspeksi
Abdomen : - Membuncit sesuai usia kehamilan
- Striae gravidarum (+)
- Linea nigra (+)
- Gerakan janin (+)
d. Palpasi
Leopold I : Teraba fundus uteri 37 cm/2 jari bawah processus
xiphoideus
teraba bagian bulat dan lunak (kesan bokong janin)

10
 Laporan Kasus(ujian)
Preeklamsia Berat

Leopold II : Teraba bagian keras seperti papan (punggung janin)

sebelah
kanan ibu
Leopold III : Teraba bagian bulat dan keras, kesan bagian terendah janin
adalah kepala
Leopold IV : Bagian terendah janin sudah masuk pintu atas panggul (4/5)
Taksiran Berat Janin (TBJ) : (37 - 13) x 155 gram = 3720 gram.
HIS / kontraksi :
Kekuatan : Sedang
Frekuensi : 2-3x/10 menit
Lama : 10-30 detik
Relaksasi : Baik
Auskultasi Doppler : Terdengar denyut jantung janin : 146 x/menit,
regular
Kesan : Janin tunggal hidup, intrauterin, presentasi kepala, usia kehamilan
39 minggu.

2. Pemeriksaan Dalam
Inspeksi
• Labia mayor, labia minor, vulva dan uretra tampak tenang, tidak
ada tanda-tanda peradangan, tidak terdapat massa ataupun benjolan dan
tidak terdapat abses
• Adanya lendir bercampur darah (bloody show)
• Varises (-), pembesaran kelenjar Bartholini (-)
Vaginal Toucher
• Tidak ada massa pada vagina, porsio, dan serviks.
• Halangan jalan lahir : tidak ada
• Promontorium : Teraba
• Konjugata Diagonalis : diameter ± 12,5 cm
• Konjugata Vera : diameter ± 11 cm

11
 Laporan Kasus(ujian)
Preeklamsia Berat

• Pembukaan : 5 cm
• Konsistensi Portio : tipis
• Arah Portio : Retro
• Ketuban : (+)
• Stasion Kepala : Hodge I

Diagnosis
IBU : G3P2A0 hamil ± 39 minggu kala 1 fase aktif dengan pre Eklamsi Berat.
JANIN : Tunggal hidup, intrauterine, presentasi kepala

Rencana Terapi
A. RENCANA DIAGNOSTIK
-
B. RENCANA TERAPI
- Pemasangan IVFD RL 16 tpm
- MgSO4 40% 10 ml (4 gram) intramuskular.
- Antihipertensi calsium antagonist (nifedipine 10 mg sublingual)
- Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu tiap 15 menit.
- Observasi his dan bunyi jantung fetus
- Observasi kemajuan persalinan.

C. RENCANA EDUKASI
• Memberitahu penderita dan keluarganya mengenai keadaannya pada saat
ini.
• Memberitahukan kepada penderita dan keluarganya mengenai
kemngkinan yang akan dihadapi jika bayi dilahirkan secara normal.
• Memberikan saran kepada penderita dan keluarganya untuk melahirkan
bayinya melalui operasi seksio sesarea apabila persalinan per-vaginam
tidak memungkinkan.

12
 Laporan Kasus(ujian)
Preeklamsia Berat

Prognosis
Ibu : Dubia ad bonam
Janin : Dubia ad bonam

IX. LAPORAN OPERASI

Laporan Operasi
Nama : Ny. S.
Macam Operasi : Sectio Caesarea
Tanda Vital : TD : 120/80 mmHg; N : 80 kali/menit;
Nafas : 20 kali/menit; Suhu 36,50
Operator : dr. Bambang FN, SpOG
Ahli Anestesi : dr. Sanggam, SpAn
Jenis Anestesi : Spinal anestesi
Diagnosis pre op : G3P2A0 hamil 39 minggu a/i Pre-Eklampsia Berat
Diagnosis post op : P3A0 post SC a/i Pre-Eklampsia Berat
Tanggal operasi : 10 September 2010
Waktu operasi : 04.40 WIB s/d 05.10 WIB
Laporan Jalannya Operasi
1. Pasien masuk ke ruang operasi dan ditidurkan dalam posisi supine dengan
anestesi spinal.
2. Dilakukan tindakan asepsis-antisepsis lapangan operasi, kemudian lapangan
operasi dipersempit dengan doek steril.
3. Dilakukan insisi melingkar pada scar luka lama.
4. Segmen bawah uterus disayat secara tajam dan dilebarkan secara tumpul.
5. Pukul 04.50 WIB, lahir bayi dengan jenis kelamin perempuan, A/S = 7/8, berat
badan 4000 gram, panjang badan 50 cm, anus (+), cacat (-) ketuban jernih.
6. Plasenta dikeluarkan secara manual, kesan lengkap dan utuh, perdarahan ± 150
cc.
7. Segmen bawah uterus dijahit 1 lapisan.

13
 Laporan Kasus(ujian)
Preeklamsia Berat

8. Perdarahan dirawat dan rongga abdomen dicuci dengan cairan NaCL.

9. Dinding abdomen ditutup lapis demi lapis.
10. Operasi selesai
Instruksi Pasca Bedah
1. IVFD RL 28 tetes/menit
2. Injeksi Ceftriaxone (Terfacef®) 2 x 1 g IV
3. Tramal Supp 2x1

X. FOLLOW UP
11 September 2010
S : Nyeri daerah operasi.
O : KU : sedang
Kesadaran : Composmentis
TD : 110 / 70 mmHg
Nadi : 82 kali / menit
Napas : 18 kali / menit
Suhu : 36,4 º C
Mata : Konjungtiva anemis - / - , sklera ikterik - / -
Cor : S1 – S2 murni, murmur ( - ), gallop ( - )
Pulmo : Vesikuler, rhonki - / - , wheezing - / -
Abdomen : Supel, BU +, NT -, TFU 2 jbpst, perdarahan Normal
Ekstremitas : Akral hangat, sianosis ( - ), odem ( - )
A : P1A0 post SC hari ke-1.
P :
- Ivfd + neurobion 21 tpm
- Antibiotik Claneksi tab 500 mg 3 x 1
- Analgetik-antipiretik Sanmol tab 500 mg 3 x 1
- Vitamin Hemobion tab 2 x 1

12 September 2010
S : Nyeri daerah operasi.

14
 Laporan Kasus(ujian)
Preeklamsia Berat

O : KU : sedang
Kesadaran : Composmentis
TD : 120 / 80 mmHg
Nadi : 84 kali / menit
Napas : 20 kali / menit
Suhu : 36,2 º C
Mata : Konjungtiva anemis - / - , sklera ikterik - / -
Cor : S1 – S2 murni, murmur ( - ), gallop ( - )
Pulmo : Vesikuler, rhonki - / - , wheezing - / -
Abdomen : Supel, BU +, NT -, TFU 2 jbpst, perdarahan Normal, ASI +
Ekstremitas : Akral hangat, sianosis ( - ), odem ( - )
A : P1A0 post SC hari ke-2.
P :
- Ivfd + neurobion 21 tpm
- Antibiotik Claneksi tab 500 mg 3 x 1
- Analgetik-antipiretik Sanmol tab 500 mg 3 x 1
- Vitamin Hemobion tab 2 x 1

13 September 2010
S : Nyeri daerah operasi.
O : KU : sedang
Kesadaran : Composmentis
TD : 130 / 70 mmHg
Nadi : 82 kali / menit
Napas : 18 kali / menit
Suhu : 36,2 º C
Mata : Konjungtiva anemis - / - , sklera ikterik - / -
Cor : S1 – S2 murni, murmur ( - ), gallop ( - )
Pulmo : Vesikuler, rhonki - / - , wheezing - / -
Abdomen : Supel, BU +, NT -, TFU 2 jbpst, perdarahan Normal, ASI +
Ekstremitas : Akral hangat, sianosis ( - ), odem ( - )

15
 Laporan Kasus(ujian)
Preeklamsia Berat

A : P1A0 post SC hari ke-2.

P :
- Ivfd + neurobion 21 tpm
- Antibiotik Claneksi tab 500 mg 3 x 1
- Analgetik-antipiretik Sanmol tab 500 mg 3 x 1
- Vitamin Hemobion tab 2 x 1

16