SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, selaku penghulu nikah menyatakan bahwa hari ini :

Telah dilangsung / di laksanakan akad nikah secara sariat islam, sesuai tuntunan Rasulullah, untuk membina
rumah tangga yang halal, Sakinah, mawadah, warohmah sebagai suami istri sebagai

Seorang laki-laki
Nama                                    :

Anak/bin                               :

Kelahiran                              :

Agama                                  :

Tempat Tinggal                    :

Pekerjaan                              :

Dengan seorang perempuan

Nama                                    :

Anak/bin                               :

Kelahiran                              :

Agama                                  :

Tempat Tinggal                   :

Pekerjaan                            :

Demikianlah surat pernyataan ini di buat sebagai pedoman dan tanda bukti tertulis bahwasanya : Kedua 
pasangan ini telah melangsungkan / melaksanakan akad nikah secara sariat islam guna untuk menjaga hal-
hal yang tak di inginkan di kemudian hari.

Surat pernyataan ini di buat atas dasar kesadaran kedua belah pihak tanpa paksaan pihak lain.

                Kedua Mempelai                                                                                      Penghulu Nikah

Laki-laki            –           Perempuan

(……………………)           (……………………)                                                    (……………………)

Saksi  I                                  Saksi II

(……………………)               (……………………)

Pas Foto 3x4 Pas Foto 3x4