Anda di halaman 1dari 43

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN REFARAT OBSTETRI


UNIVERSITAS PATTIMURA FEBRUARI 2020

PERDARAHAN ANTEPARTUM

Oleh :
Celin Erdia Parera
2018-84-045

Pembimbing :
dr. Erwin Rahakbauw, Sp.OG

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK


BAGIAN ILMU KESEHATAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. M. HAULUSSY
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON
2020
KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis haturkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas
berkat dan rahmat-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan penyusunan refarat
sebagai tugas kepaniteraan klinik bagian Ilmu Kesehatan Obstetri dan Ginekologi
dengan judul referat “Perdarahan Antepartum”.
Penulis menyadari bahwa dalam proses penyusunan refarat ini banyak pihak
yang turut membantu penulis sehingga refarat ini dapat diselesaikan dengan baik.
Untuk itu penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih yang sebesar-
besarnya kepada dr. Erwin Rahakbauw, Sp.OG selaku pembimbing dalam
penyusunan refarat ini.
Penulis menyadari bahwa masih terdapat kekurangan dalam refarat ini,
untuk itu kritik dan saran penulis harapkan guna kesempurnaan refarat ini
kedepannya. Akhir kata, semoga refarat ini dapat bermanfaat bagi semua pihak.

Ambon, Februari 2020

Penulis
DAFTAR ISI

Hal

HALAMAN JUDUL .............................................................................. i


KATA PENGANTAR ............................................................................ ii

DAFTAR ISI ........................................................................................... iii

BAB I PENDAHULUAN ....................................................................... 1

I. Latar Belakang ................................................................... 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ......................................................... 3

2.1 Perdarahan Antepartum .......................................................... 3

2.1.1 Definisi ...................................................................... 3

2.1.2 Klasifikasi ................................................................. 3

2.1.3 Etiologi ....................................................................... 3

A. Plasenta Previa ...................................................................... 4

B. Solutio Plasenta .................................................................... 14

C. Ruptur Uteri .......................................................................... 28

BAB III PENUTUP .............................................................................


37
3.1 Kesimpulan .................................................................................
37
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................. iv

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Pedarahan yang terjadi dalam bidang obstetrik merupakan salah satu
penyebab utama kematian ibu pada negara-negara berkembang.1 Penyebab
dari perdarahan pada saat kehamilan dan persalinan adalah perdarahan
antepartum dan perdarahan postpartum.2 Salah satu penyebab kematian pada
ibu ialah perdarahan antepartum, dimana perdarahan antepartum terjadi pada
usia kehamilan 24 minggu dan menjelang persalinan.3
Perdarahan antepartum merupakan salah satu keadaan gawat darurat
yang kejadiannya berkisar 3% dari semua persalinan, dengan penyebabnya
antara lain ialah plasenta previa, solutio placenta, dan perdarahan yang belum
jelas penyebabnya.3,4 Selain itu, angka kematian ibu di negara berkembang
sekitar 50% dari 500.000 setiap tahunnya akibat dari perdarahan yang terjadi
dalam bidang obstetrik.1
Berdasarkan SDKI tahun 2012 sebanyak 40% hingga 60% kematian
di Indonesia disebabkan oleh karena perdarahan dan 3- 4% diantaranya ialah
perdarahan antepartum. Penyebab perdarahan antepartum terbanyak adalah
plasenta previa. Frekuensi kejadian plasenta previa di negara eropa sebesar
0,3-0,6% dan di negara berkembang 1- 2% dengan angka kejadian 1 dari 200
persalinan.5
Perdarahan antepartum yang berbahaya umumnya bersumber pada
kelainan plasenta, sedangkan perdarahan yang tidak bersumber pada kelainan
plasenta umumnya berasal dari kelainan servik, biasanya tidak terlalu
berbahaya. Pada perdarahan antepartum pertama-tama harus selalu dipikir
bahwa hal itu bersumber pada kelainan plasenta.6,7
Wanita dengan usia lanjut, memiliki kemungkinan terajdinya
perdarahan antepartum karena pada usia lanjut terjadinya ateroskeloris lebih
besar kemungkinannya, sehingga dapat menyebabkaan aliran darah ke
endometrium tidak merata dan membuat plasenta tumbuh lebih lebar dengan
luas permukaan yang lebih besar, untuk mendapat aliran darah yang adekuat.3
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Perdarahan Antepartum


2.1.1 Definsi
Perdarahan antepartum merupakan perdarahan pada jalan lahir
yang terjadi pada usia kehamilan 24 minggu dan saat menjelang
persalinan.3 Penyebab dari perdarahan antepartum yang berbahaya
umumnya disebabkan oleh kelainan plasenta diantaranya ialah plasenta
previa dan solusio plasenta maupun perdarahan yang belum jelas
penyebanya. Selain itu, ada pula perdarahan yang tidak bersumber pada
kelainan plasenta sendiri biasanya akibat dari kelainan serviks, yang mana
cenderung tidak begitu berbahaya.8

2.1.2 Klasifikasi
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG)
mengklasifikasikan beberapa tingkat keparahan perdarahan antepartum
diantaranya adalah:1
1. Spotting – noda, bercak darah yang ditemukan pada celana dalam atau
pembalut.
2. Minor Haemorrhage – perdarahan kurang dari 50 mL.
3. Major Haemorrhage – perdarahan 50-1000 mL, dengan tidak adanya
tanda-tanda syok.
4. Massive Haemorrhage – perdarahan lebih dari 1000 mL dan atau
tanda-tanda syok.

2.1.3 Etiologi
Perdarahan antepartum merupakan kasus gawat, dimana
kejadiannya berkisar 3% dari semua kasus persalinan. Penyebabnya antara
lain ialah plasenta previa, solusio plasenta dan perdarahan yang belum
jelas sumbernya. Plasenta previa menjadi penyebab terbanyak dari kasus
perdarahan antepartum sekitar 25%. Bila saat mendekati persalinan maka
perdarahan disebabkan oleh solusio plasenta sekitar 40% atau vasa previa
sekitar 5% dari seluruh kasus perdarahan antepartum dan perdarahan yang
tidak tahu jelas penyebabnya sekitar 30%.4
Tabel 1. Penyebab perdarahan pada kehamilan

Tanda dan gejala Diagnosis banding


Perdarahan pada usia - Abortus
kehamilan < 22 minggu - Mola hidatidosa
- Kehamilan ektopik terganggu
Perdarahan pada usia - Plasenta previa
kehamilan > 22 minggu - Solusio plasenta
- Gangguan pembukan darah
- Ruptur uteri
- Persalinan preterm
Perdarahan pasca - Atonia uteri
persalinan - Robekan jalan lahir
- Sisa plasenta
- Inversi uteri
- Ruptur uteri
- Gangguan pembekuan darah

A. Plasenta Previa
1. Definisi
Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya didepan jalan
lahir sebagaimana kata “previa” berasal dari kata “prae” yang artinya
didepan dan vias yang artinya jalan.8
Plasenta previa merupakan salah satu kelainan pada plasenta
yang letaknya abnormal, yaitu pada bagian bawah dari uterus sehingga
dapat menutupi dan menghalagi jalan lahir. Normalnya letak plasenta
pada bagian atas dari uterus.9
2. Epidemiologi
Angka kematian pada ibu yang disebabkan oleh perdarahan
khusunya akibat dari plasenta previa. Menurut World Health
Organization (WHO) dilaporkan sekitar 15% hingga 20% kematian
ibu dan insidensinya adalah 0,8% hingga 1,2% untuk setiap kelahiran.
Pada negara-negara berkembang berkisar antara 1% hingga 2,4% dan
di negara maju lebih rendah yaitu kurang dari 1%. Angka kejadian
pada beberapa rumah sakit umum pemerintah di Indonesia dilaporkan
bahwa insiden plasenta previa berkisar antara 1,7% hingga 2,9%.
Prevalensi plasenta previa di negara maju berkisar antara 0,26%
hingga 2,00 % dari seluruh jumlah kehamilan, contohnya di Indonesia
dilaporkan oleh beberapa peneliti, bahwa kasus plasenta previa
berkisar antara 2,4% hingga 3,56% dari seluruh kehamilan.10

3. Etiologi
Penyebab dari terjadinya plasenta previa belum diketahui secara
pasti. Terdapat salah satu penyebab dari hal ini, dikarenakan
vaskularisasi desidua yang tidak memadai, yang dapat diakibatkan
karena proses radang atau atrofi. Adapun beberapa proses peradangan
dan kejadian atrofi di endometrium yang semuanya dapat dipandang
sebagai faktor risiko untuk terjadinya plasenta previa, diantaranya
ialah paritas yang tinggi, usia lanjut, cacat rahim misalnya akibat
bekas bedah sesar, kerokan, miomektomi dan sebagainya.
Dalam hal ini, terdapat beberapa faktor risiko pada plasenta previa,
diantaranya ialah:
1. Ibu dengan usia lanjut :
Usia ibu yang makin tua (>35 tahun) dan umur muda (<20
tahun) dapat menjadi penyebab terjadinya plasenta previa karena
umur tua akan terjadi kemunduran yang progresif dari
endometrium sehingga untuk mencukupi kebutuhan nutrisi janin
diperlukan pertumbuhan plasenta yang lebih luas. Keadaan pada
endometrium yang kurang baik menyebabkan plasenta harus
tumbuh menjadi luas, sehingga dapat menutupi ostium uteri
internum.10
2. Multiparitas :
Kejadian plasenta previa terajdi semakin besar pada ibu
dengan paritas tinggi seperti pada wanita mutlipara (lebih dari 2
kali) karena semakin pendek atau singkat jarak antar kehamilan,
akan meningkatkan resiko terjadinya plasenta previa karena
plasenta yang baru berusaha mencari tempat untuk mengimplantasi
selain dari bekas plasenta sebelumnya atau bahkan plasenta akan
mencari tempat untuk memenuhi aliran darah dan terkadang berada
di bawah pada jalan lahir atau bahkan menutupi jalan lahir.10
3. Kehamilan ganda :
Pada kehamilan ganda khususnya dengan dua janin dan dua
plasenta atau lebih, membuat satu tempat telah terjadi implantasi
plasenta dan yang lain akan memilih tempat yang kurang untuk
berimplantasi yaitu di segmen bagian bawah rahim. Walaupun
hanya terdapat satu plasenta, maka plasenta tersebut cenderung
melebar untuk mengurangi kebutuhan janin sehingga dapat
menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum.11
4. Riwayat kelahiran sesareae :
Riwayat kelahiran dengan tindakan bedah sesar dapat
menyebabkan pembentukan jaringan parut pada intrauterin,
sehingga menyebabkan aliran darah di sekitar bekas bedah sesar
menjadi berkurang dan membuat plasenta berimplantasi pada
daerah yang memiliki aliran darah yang memadai yaitu pada
segmen bagian bawah rahim.12
5. Merokok:
Resikonya terjadinya plasenta previa meningkat dua kali
lipat pada perempuan yang merokok. Hipoksemia akibat karbon
monoksida hasil pembakaran rokok menyebabkan plasenta menjadi
hipertrofi sebagai upaya untuk melakukan kompensasi. Yang mana
hal ini mungkin terkait, terganggunya vaskularisasi desidua, akibat
perubahan atropik atau peradangan.8,9
4. Klasifikasi
Dalam hal ini ada beberapa klasifikasi dari plasenta previa, yaitu:8
1. Plasenta previa totalis
Ostium internum tertutup seluruhnya oleh plasenta
2. Plasenta previa parsialis
Ostium uteri internum sebagian ditutupi oleh plasenta
3. Plasenta previa marginalis
Bagian tepi dari plasenta berada di pinggir dari ostium uteri
internum
4. Plasenta previa letak rendah
Plasenta berimplantasi pada segmen bawah rahim, tetapi tepi dari
plasenta tidak mencapai ostium uteri internum, namun berada di
dekatnya.8

Gambar 1. Klasifikasi plasenta previa


sumber : Oyelese Y, Smulian JC. Placenta previa, placenta accreta, and vasa
previa. Obstetrics & gynecology. 2006. Vol 107(4).

5. Gambaran klinis
Adapun beberapa gambaran klinis dari plasenta previa, diantaranya
ialah : 8,9
1. Pendarahan uterus yang keluar melalui vagina tanpa adanya rasa
nyeri dari biasanya dan berulang.
2. Darah berwarna merah segar.
3. Terjadi pada saat tidur maupun saat melakukan aktivitas.
4. Perdarahan biasanya baru terjadi pada akhir trimester kedua ke
atas.
5. Pada tipe plasenta letak rendah, perdarahan baru akan terjadi pada
saat mulai persalinan.13
6. Bagian terdepan janin tinggi (floating), sering dijumpai kelainan
letak janin. Pada pemeriksaan palpasi abdomen tidak membuat ibu
hamil merasa nyeri dan perut tidak tegang.
7. Pada wanita hamil dengan plasenta previa, sering dapat ditemukan
kelainan pada letak janin. Dalam pemeriksaan leopold, umumnya
ditemukan letak janin tidak dalam letak memanjang dikarenakan
janin yang tidak dapat berotasi dengan leluasa akibat dari adanya
hambatan oleh plasenta yang terletak pada bagian bawah uterus.
8. Pendarahan pertama biasanya tidak begitu banyak dan tidak fatal,
kecuali bila dilakukan periksa dalam sebelumnya. Tetapi
perdarahan berikutnya biasanya akan lebih banyak.
9. Berhubungan dengan plasenta yang terletak pada bagian bawah
uterus, maka pada palpasi abdomen sering ditemui bagian terbawah
janin yang masih tinggi di atas simfisis pubis. Bagian terendah
janin yang tinggi disebabkan oleh tidak dapatnya bagian janin yang
dapat masuk ke pintu atas panggul (PAP) karena plasenta yang
menutupi ostium uteri internum.13

10. Patofisiologi
Perdarahan antepartum pada wanita dengan usia kehamilan
yang lanjut yang di akibatkan oleh plasenta previa, umumnya terjadi
pada trimester ketiga karena saat itu segmen bawah uterus
mengalami perubahan berkaitan dengan semkain tuanya kehamilan,
pada segmen bawah dari uterus akan menjadi semakin melebar,
sehingga serviks mulai membuka. Perdarahan akan terjadi jika
plasenta terletak di atas ostium uteri interna atau di bagian bawah
dari segmen rahim. Pembentukan segmen bawah dari rahim serta
pembukaan ostium interna akan mengakibatkan robekan pada
plasenta di tempat perlekatannya.8
Perdarahan pada plasenta previa bersifar unavoidable
bleeding akibat proses pembentukan segmen bawah rahim. 5
Perdarahan itu relatif dipermudah dan diperbanyak oleh karena
segmen bawah rahim dan serviks tidak mampu berkontraksi dengan
kuat karena elemen otot yang dimilikinya sangat minimal, sehingga
pembuluh darah pada tempat itu tidak akan tertutup dengan mudah.
Perdarahan akan berhenti saat terjadinya pembekuan, kecuali jika
mengenai sinus yang besar dari plasenta maka perdarahan akan
berlangsung lebih lama dan lebih banyak. Perdarahan pada plasenta
previa sifatnya berulang seiring pembentukan segmen bawah rahim
yang berlangsung progresif dan bertahap. Demikianlah perdarahan
akan berulang tanpa sebab lain (causeless). Darah yang keluar
berwarna merah segar dan tidak nyeri (painless). Pada plasenta
previa totalis perdarahan terjadi lebih awal pada kehamilan karena
segmen bawah rahim terbentuk lebih dahulu. Sedangkan pada
plasenta previa parsialis atau marginalis perdarahan baru akan terjadi
mendekati waktu persalinan.8,9
Tempat perdarahan berada dekat dengan ostium uteri
internum sehingga perdarahan akan mengalir keluar dan tidak
membentuk hematoma retroplasenta yang mampu merusak jaringan
lebih luas dan melepaskan tromboplastin ke dalam sirkulasi
maternal, dengan demikian sangat jarang terjadi koagulopati pada
plasenta previa.8,9
11. Diagnosis
Diagnosis dari plasenta previa dapat ditegakkan berdasarkan
anmnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang,
diantaranya sebagai berikut:
A. Anamnesis
Pada anamnesis dapat ditanyakan, apakah adanya
perdarahan pervaginam yang berwarna merah segar tanpa rasa
nyeri pada usia kehamilan 20 minggu dan berlangsung tanpa
sebab yang jelas, terutama ibu dengan multigravida.
Informasi mengenai nyeri seperti sejak kapan, frekuensi,
letak nyeri dan keparahan nyeri juga dapat memperkuat
diagnosis. Beberapa pertanyaan seperti faktor pencetus, misalnya
aktivitas seksual sebelumnya dan trauma juga dapat membantu
menyingkirkan diagnosis yang lain.8,9
B. Pemeriksaan fisik
Dalam pemeriksaaan fisik dapat dilakukan pemeriksaan
luar maupun pemeriksaan dalam. Dalam hal ini pemeriksaan
spekulum dapat dilakukan dalam menilai vagina maupun serviks.
Vaginal toucher (VT) harus dihindari pada semua ibu yang
mengalami perdarahan antepartum sampai terdiagnosis bukan
sebagai plasenta previa.8,9
Pemeriksaan luar. Biasanya dapat ditemukan posisi
terendah janin yang masih tinggi dan kelainan pada letak janin
melalui pemeriksaan Leopold. Selain itu, pada palpasi abdomen
perlu diinterpretasikan apakah perut terasa lunak atau tegang dan
keras yang sering ditemukan pada solusio plasenta.8,9
Pemeriksaan dalam. Pada ibu dan janin dengan
kecurigaan plasenta previa tidak boleh dilakukan pemeriksaan
dalam karena akan mencetus perdarahan yang lebih banyak. Oleh
karena itu, pemeriksaan dalam hanya boleh dilakukan di kamar
operasi dengan segala persiapan rencana caesar jika
diindikasikan untuk seksio sesarea pada plasenta previa totalis.
Pemeriksaan dalam berfungsi untuk mengetahui sumber dari
perdarahan dan juga tipe dari plasenta previa.8,9
C. Pemeriksaan penunjang
Beberapa metode pemeriksaan penunjang telah
digunakan untuk mendiagnosis plasenta previa diantaranya USG
transabdominal, USG transvaginal dan MRI. Penggunaan USG
transvaginal lebih direkomendasikan karena mempunyai tingkat
akurasi yang lebih baik dibandingkan dengan USG
transabdominal. Terdapat beberapa kekurangan USG
transabdominal yaitu visualisasi yang kurang baik pada plasenta
letak posterior dan segmen bawah rahim akibat terhalang kepala
bayi, obesitas serta keadaan kandung kemih yang kosong atau
terlalu penuh. MRI juga mempunyai tingkat akurasi yang lebih
baik bila dibandingkan dengan USG transabdominal. Namun
tidak dapat memberikan gambaran lokasi plasenta sebaik USG
transvaginal, selain itu MRI tidak tersedia pada semua pelayanan
kesehatan.8,9

12. Tatalaksana
Penanganan ibu dengan plasenta previa secara simtomatik
meliputi : jika setelah terdiagnosis maka ibu disarankan untuk rawat
inap di rumah sakit, tersedia darah untuk transfusi apabila
dibutuhkan segera, fasilitas yang mendukung untuk tindakan bedah
sesar darurat, rencana persalianan pada minggu ke 38 kehamilan
namun apabila terdapat indikasi sebelum waktu yang telah
ditentukan maka dapat dilakukan bedah sesar saat itu juga.8
1. Tatalaksana umum :
● Perbaiki kekurangan cairan/darah dengan infus cairan
intravena (NaCL 0,9% atau Ringer Laktat).
● Lakukan penilaian jumlah perdarahan.
● Jika perdarahan banyak dan berlangsung, persiapkan seksio
sesarea tanpa memperhitungkan usia kehamilan.
● Jika perdarahan sedikit dan berhenti, dan janin hidup tetapi
prematur, pertimbangkan terapi ekspektatif.
2. Tatalaksana khusus
 Terapi konservatif : terapi ini dilakukan agar janin tidak
terlahir prematur dan upaya diagnosis dilakukan secara non-
invasif.
● Rawat inap : tirah baring sangat di anjurkan pada wanita hamil
dengan plasenta previa dan dapat berikan pengobatan
antibiotika profilaksis.
● Lakukan pemeriksaan USG untuk memastikan letak dari
plasenta.
● Berikan tokolitik bila ada kontraksi : MgSO4 4g IV dosis awal
dilanjutkan 4g setiap 6 jam, atau nifedipin 3x20mg/hari.
Pemberian tokolitik dikombinasikan dengan betamethason 12
mg IV dosis tunggal untuk pematangan paru janin.
● Perbaiki anemia dengan sulfas ferosus atau ferous fumarat per
oral 60mg selama 1 bulan, jika ibu mengalami Hb kurang.
● Pastikan tersedianya sarana transfusi.
● Jika perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu
masih lama, ibu dapat dirawat jalan dengan pesan segera
kembali ke rumah sakit jika terjadi perdarahan.

Syarat untuk terapi ekspektatif adalah :


● Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian
berhenti dengan atau tanpa pengobatan tokolitik.
● Belum ada tanda-tanda inpartu
● Keadaan umum ibu cukup baik (kadar Hb dalam batas normal)
● Janin hidup dan kondisi janin dalam keadaan yang baik
Terapi Aktif :
Pada ibu dengan palsenta previa maka rencanakan terminasi
kehamilan jika :
● Usia kehamilan sudah cukup bulan
● Janin mati atau menderita anomali atau keadaan yang
mengurangi kelangsungan hidupnya (misalnya anensefali)
● Pada perdarahan aktif dan banyak, segera dilakukan terapi
aktif tanpa memandang usia kehamilan
Jika terdapat plasenta letak rendah, perdarahan sangat sedikit, dan
presentasi kepala, maka dapat dilakukan pemecahan selaput
ketuban dan persalinan pervaginam masih dimungkinkan. Jika
tidak, lahirkan dengan seksio sesarea.
Jika persalinan dilakukan dengan seksio sesarea dan terjadi
perdarahan dari tempat plasenta :
● Jahit lokasi perdarahan dengan benang.
● Pasang infus oksitosin 10 unit pada 500 mL cairan IV (NaCL
0,9% atau Ringer Laktat) dengan kecepatan 60 tetes/menit.
● Jika perdarahan terjadi pascasalin, segera lakukan penanganan
yang sesuai, seperti ligasi arteri dan histerektomi.

13. Komplikasi
Selama kehamilan pada ibu dapat menimbulkan perdarahan
antepartum yang dapat menimbulkan syok, kelainan letak pada janin
sehingga meningkatnya letak bokong maupun letak lintang. Selain
itu juga dapat mengakibatkan kelahiran prematur pada ibu dengan
plasenta previa. Selama persalinan plasenta previa dapat
menyebabkan ruptur atau robekan jalan lahir, prolaps tali pusat,
perdarahan postpartum, perdarahan intrapartum, serta dapat
menyebakan melekatnya plasenta sehingga harus dikeluarkan secara
manual atau bahkan dilakukan kuretase.8
Sedangkan pada janin plasenta previa ini dapat
mengakibatkan bayi lahir dengan berat badan rendah, munculnya
asfiksia, kematian janin dalan uterus, kelainan kongenital serta
cedera akibat intervensi kelahiran.8

14. Prognosis
Prognosis ibu pada plasenta previa dipengaruhi oleh jumlah
dan kecepatan perdarahan serta kesegeraan pertolongannya. Dengan
penanggulangan yang baik seharusnya kematian ibu karana plasenta
previa rendah sekali atau tak ada sama sekali. Sejak
diperkenalkannya penanganan pasif pada tahun 1945, kematian
perinatal berangsur-angsur dapat diperbaiki. Walaupun demikian,
hingga kini kematian perinatal yang disebabkan prematuritas tetap
memegang peranan utama.3
Prognosis terhadap janin lebih buruk oleh karena kelahiran
prematur lebih banyak pada penderita plasenta previa melalui proses
persalinan spontan maupun melalui tindakan penyelesaian
persalinan. Namun perawatan yang intensif pada neonatus sangat
membantu mengurangi kematian perinatal.8

B. Solusio plasenta
1. Definisi
Solutio plasenta merupakan keadaan terlepasnya sebagian atau
keseluruhan plasenta dari implantasi normalnya (korpus uteri) setelah
kehamilan 20 minggu dan sebelum janin dilahirkan.8
Sinonim dari solusio plasenta ialah abrupsion plasenta. Abrupsion
plasenta yang berarti “mengoyak plasenta hingga remuk”,
menggambarkan kejadian yang mendadak, suatu gambaran klinis yang
dijumpai pada sebagian besar kasus penyulit ini.8
Gambar 2. Solusio Plasenta
sumber : Oyelese Y, Ananth CV. Placental Abruption. Obstetrics & Gynecology.
2006; 108(4). 1005-16

2. Epidemiologi
Solusio plasenta yang terjadi pada wanita hamil menyulitkan
sekitar 1 dalam 100 sampai 120 kehamilan, dimana dua pertiga
tergolong parah berdasarkan morbiditas ibu, janin, dan neonatal
terkait. Insiden tampaknya meningkat di Amerika Serikat, Kanada,
dan beberapa negara Nordik, mungkin karena peningkatan prevalensi
faktor risiko untuk gangguan dan atau perubahan dalam diagnosis
kasus.6
Dalam satu rangkaian besar, lebih dari 500 solusio dengan
kelahiran hidup, 60,4% terjadi pada jangka waktu, 25,3% terjadi pada
32 hingga 36 minggu, dan 14,3% terjadi sebelum 32 minggu. Namun,
angka kejadian spesifik usia kehamilan bervariasi tergantung pada
etiologi.7
3. Etiologi
Penyebab utama dari solutio plasenta masih belum diketahui
dengan begitu jelas. Namun, adapun beberapa faktor yang
berpengaruh dalam kejadian ini diantaranya yaitu:9
a) Faktor hipertensi
Hipertensi esensial, sindroma preeklamsia dan eklamsia. Pada
beberapa penelitian ditemukan bahwa terdapat hipertensi pada
sebagian kasus solutio plasenta yang berat, dan separuh dari wanita
yang hipertensi tersebut memiliki penyakit hipertensi kronik dan
sebagian sisanya disebabkan oleh karena kehamilan.
b) Faktor trauma
Faktor trauma yang dapat terjadi yaitu:
- Dekompresi uterus pada hidromnion dan gemeli
- Tarikan pada tali pusat yang pendek akibat pergerakan janin
yang bebas, bagian luar atau tindakan pertolongan persalinan
- Trauma langsung, contohnya seperti jatuh, terkena pukulan
dan lain-lain.
Pada salah satu penelitian di Amerika Serikat, di ketahui
bahwa trauma yang terjadi pada ibu (jatuh, kecelakaan dan
lainnya) merupakan penyebab dari seluruh kejadian solutio
plasenta sekitar 1,5% hingga 9,4%.
c) Faktor paritas ibu
Lebih banyak kasus solutio plasenta pada wanita multipara dari
pada wanita primipara. Penelitian Holmer mencatat bahwa dari 83
kasus pada solutio plasenta yang diteliti di temukan 45 kasus
terjadi pada wanita multipara dan 18 kasus pada wanita primipara.
Terjadinya peningkatan kejadian solutio plasenta lebih banyak
pada ibu-ibu dengan paritas tinggi. Hal ini dapat diterangkan
karena makin tinggi paritas ibu makin kurang baik keadaan dari
endometrium.8,9

d) Faktor usia pada ibu


Pada penelitian yang dilakukan oleh Prawirohardjo di RSUPNCM
dilaporkan terjadinya peningkatan kejadian solutio plasenta sejalan
dengan meningkatnya usia dari ibu. Hal ini dapat diterangkan
karena semakin tua usia ibu, maka makin tinggi frekuensi
hipertensi menahun.8
e) Faktor kebiasaan merokok
Ibu yang perokok juga merupakan salah satu penyebab
peningkatan dari kasus solutio plasenta. Dimana ibu yang perokok
membuat plasenta semakin tipis, diameter lebih luas dan beberapa
abnormalitas pada mikrosikulasinya.8
f) Memiliki riwayat solutio plasenta sebelumnya
Resiko berulangnya kejadian solutio plasenta ini pada kehamilan
berikutnya jauh lebih tinggi dibandingkan dengan ibu hamil
lainnya yang tidak memiliki riwayat solutio plasenta sebelumnya.
Hal ini sangat penting dan menentukan prognosis ibu dengan
riwayat solutio plasenta.8

4. Klasifikasi
Pada klasifikasi solusio plasenta dibagi berdasarkan derajat
pelepasan plasenta dan menurut bentuk perdarahan
Menurut derajat pelepasan plasenta, diantaranya adalah:
1. Solusio plasenta totalis : plasenta terlepas seluruhnya.
2. Solusio plasenta partialis : plasenta terlepas sebagian.
3. Ruptura sinus marginalis : sebagian kecil pinggir plasenta yang
terlepas.8
Menurut bentuk perdarahan, diantaranya adalah:8
1. Solusio plasenta dengan perdarahan keluar (Revealed
haemorrhage)
Hal ini ditandai dengan perdarahan yang terjadi merembes
antara plasenta dan miomterium untuk seterusnya akan menyelinap
dibawah selaput ketuban dan akhirnya memperoleh jalan ke kanalis
servikalis dan keluar melalui vagina.
2. Solusio plasenta dengan perdarahan tersembunyi (Concealed
haemorrhage)
Perdarahan tersebut tidak akan keluar melalui vagina dan
tersembunyi di dalam uterus jika, bagian plasenta sekitar
perdarahan masih melekat pada dinding rahim, selaput ketuban
masih melekat pada dinding rahim, perdarahan masuk ke dalam
kanting ketuban setelah selaput ketuban pecah karenanya dan
bagian terbawah janin umumnya kepala menempel ketat pada
segmen bawah rahim.8
Tabel 1. Perbedaan solutio plasenta dengan Revealed haemorrhage dan
Concealed haemorrhage.15

Revealed haemorrhage Concealed haemorrhage


- Biasanya inkomplet - Pelepasan biasanya
komplet
- Jarang terjadi toksemia - Sering terjadi toksemia
- Merupakan 80% dari solusio - Merupakan 20% dari
plasenta solusio plasenta

Gambar 3. Revealed haemorrhage dan Concealed haemorrhage


sumber: Oyelese Y, Ananth CV. Placental Abruption. Obstetrics & Gynecology.
2006; 108(4). 1005-16
5. Gambaran klinis15,16,17
Gambaran klinis pada solutio plasenta di kelompokan menurut gejala
klinis, diantaranya adalah: 15,16,17
a. Solutio plasenta ringan
Solutio plasenta ringan ini disebut juga ruptura sinus
marginalis, dimana terdapat pelepasan sebagian kecil dari plasenta
yang tidak berdarah banyak. Apabila terjadi perdarahan
pervaginam, warnanya akan kehitam-hitaman dan sedikit sakit.
Perut terasa agak sakit, atau terasa agak tegang yang sifatnya terus
menerus. Walaupun demikian, bagian-bagian janin masih mudah
diraba. Uterus yang agak tegang ini harus selalu diawasi, karena
dapat saja menjadi semakin tegang karena perdarahan yang
berlangsung. Salah satu tanda yang menimbulkan kecurigaan
adanya solutio plasenta ringan ini adalah perdarahan pervaginam
yang berwarna kehitam-hitaman.15,16,17
b. Solutio plasenta sedang
Tanda dan gejala dapat timbul perlahan-lahan seperti
solutio plasenta ringan, tetapi dapat juga secara mendadak dengan
gejala sakit perut terus menerus, yang tidak lama kemudian disusul
dengan perdarahan pervaginam. Walaupun perdarahan pervaginam
dapat sedikit, tetapi perdarahan sebenarnya mungkin telah
mencapai 1000 ml. Ibu mungkin telah jatuh ke dalam syok,
demikian pula janinnya yang jika masih hidup mungkin telah
berada dalam keadaan gawat. Dinding uterus teraba tegang terus-
menerus dan nyeri tekan sehingga bagian-bagian janin sukar untuk
diraba. Apabila janin masih hidup, bunyi jantung sukar didengar.
Kelainan pembekuan darah dan kelainan ginjal mungkin telah
terjadi, walaupun hal tersebut lebih sering terjadi pada solutio
plasenta berat.15,16,17

c. Solutio plasenta berat


Plasenta telah terlepas lebih dari dua per tiga
permukaannnya. Terjadi sangat tiba-tiba. Biasanya ibu telah jatuh
dalam keadaan syok dan janinnya telah meninggal. Uterusnya
sangat seperti papan dan sangat nyeri. Perdarahan pervaginam
tampak tidak sesuai dengan keadaan syok ibu, terkadang
perdarahan pervaginam mungkin saja belum sempat terjadi. Pada
keadaan-keadaan di atas besar kemungkinan telah terjadi kelainan
pada pembekuan darah dan kelainan/gangguan fungsi ginjal.15,16,17
6. Patofisiologi
Perdarahan pada kasus solutio plasenta dapat terjadi dari
pembuluh darah di plasenta ataupun uterus yang membentuk
hematoma pada desidua basalis, sehingga plasenta terdesak dan
akhirnya terlepas. Apabila perdarahan sedikit, hematoma yang kecil
itu hanya akan mendesak jaringan plasenta, aliran darah antara uterus
dan plasenta belum terganggu, dan tanda serta gejalanya pun tidak
begitu jelas. Kejadiannya bisa diketahui setelah plasenta lahir, yang
pada pemeriksaan didapatkan cekungan pada permukaan maternalnya
dengan bekuan darah lama yang berwarna kehitam-hitaman.8
Perdarahan akan berlangsung secara terus-menerus akibat dari
otot uterus yang telah meregang oleh karena kehamilan sehingga tidak
mampu untuk lebih berkontraksi menghentikan perdarahannya.
Akibatnya, hematoma retroplasenter akan bertambah besar, sehingga
sebagian atau seluruh plasenta terlepas dari dinding uterus. Sebagian
darah akan menyelundup di bawah selaput ketuban sehingga keluar
dari vagina; atau menembus selaput ketuban masuk ke dalam kantong
ketuban ataupun mengadakan ekstravasasi di antara serabut-serabut
otot uterus.8
Apabila ekstravasasinya berlangsung hebat, seluruh permukaan
uterus akan berwarna bercak biru maupun ungu. Uterus seperti itu
akan terasa sangat tegang dan nyeri. Akibat kerusakan jaringan
miometrium dan pembekuan retroplasenter, banyak tromboplastin
akan masuk ke dalam peredaran darah ibu, sehingga terjadi
pembekuan intravaskuler di mana-mana, yang akan menghabiskan
sebagian besar persediaan fibrinogen. Akibatnya, terjadi
hipofibrinogenemi yang menyebabkan gangguan pembekuan darah
tidak hanya di uterus, akan tetapi juga pada organ tubuh lainnya.
Perfusi ginjal akan terganggu karana syok dan pembekuan
intravaskuler. Oliguria serta proteinuria akan terjadi akibat nekrosis
pada tubuli ginjal secara mendadak yang masih dapat pulih dan
sembuh kembali, atau akibat nekrosis pada korteks ginjal secara
mendadak yang biasanya berakibat fatal. Nasib janin tergantung dari
luasnya plasenta yang terlepas dari dinding uterus. Apabila sebagian
besar atau seluruhnya terlepas, mungkin tidak berpengaruh sama
sekali, atau dapat pula mengakibatkan gawat janin. Dalam hal ini,
waktu sangat menentukan hebatnya gangguan pembekuan darah,
kelainan ginjal, dan nasib dari janin dalam kandungan. Makin lama
sejak terjadinya solutio plasenta sampai selesai, makin hebat
komplikasinya.8,9
Solusio plasenta di awali perdarahan kedalam desidua basalis.
Desidua kemudian terpisah, meninggalkan satu lapisan tipis yang
melekat ke endometrium. Akibatnya, proses ini pada tahapnya yang
paling awal memperlihatkan pembentukan hematom desidua yang
menyebabkan pemisahan, penekanan, dan akhirnya destruksi plasenta
yang ada di dekatnya. Pada tahap awal mungkin belum ada gejala
klinis.8
Pada beberapa kasus, arteri spiralis desidua mengalami rupture
sehingga menyebabkan hematom retroplasenta, yang sewaktu
membesar semakin banyak pembuluh darah dan plasenta yang
terlepas. Bagian plasenta yang memisah dengan cepat meluas dan
mencapai tepi plasenta. Karena masih teregang oleh hasil konsepsi,
uterus tidak dapat berkontraksi untuk menjepit pembuluh darah yang
robek yang memperdarahi tempat implantasi plasenta. Darah yang
keluar dapat memisahkan selaput ketuban dari dinding uterus dan
akhirnya muncul sebagai perdarahan eksternal, atau mungkin tetap
tertahan dalam uterus.8

7. Diagnosis
Prosedur pemeriksaan untuk dapat menegakkan diagnosis solutio
plasenta antara lain :3,5
1. Anamnesis.3,5
● Perasaan sakit yang tiba-tiba di perut, kadang-kadang pasien
dapat menunjukkan tempat yang dirasa paling sakit.
● Perdarahan pervaginam yang sifatnya dapat hebat
(nonrecurrent) terdiri dari darah segar dan bekuan-bekuan darah
yang berwarna kehitaman.
● Pergerakan anak mulai hebat kemudian terasa pelan dan
akhirnya berhenti (anak tidak bergerak lagi).
● Kepala terasa pusing, lemas, muntah, pucat, mata berkunang-
kunang. Ibu terlihat anemis yang tidak sesuai dengan jumlah
darah yang keluar pervaginam.
● Kadang ibu dapat menceritakan trauma dan faktor kausal yang
lain.
2. Inspeksi.
● Pasien gelisah, sering mengerang karena kesakitan.
● Pucat, sianosis dan berkeringat dingin.
● Terlihat darah keluar pervaginam (tidak selalu).
3. Palpasi
● Tinggi fundus uteri (TFU) tidak sesuai dengan tuanya
kehamilan.
● Uterus tegang dan keras seperti papan yang disebut uterus in
bois (wooden uterus) baik waktu his maupun di luar his.
● Nyeri tekan di tempat plasenta terlepas.
● Bagian-bagian janin sulit dikenali, karena perut (uterus) tegang.
4. Auskultasi
Sulit dilakukan karena uterus tegang, bila denyut jantung terdengar
biasanya di atas 140, kemudian turun di bawah 100 dan akhirnya
hilang bila plasenta yang terlepas lebih dari satu per tiga bagian.
5. Pemeriksaan Dalam
● Serviks dapat telah terbuka atau masih tertutup.
● Kalau sudah terbuka maka plasenta dapat teraba menonjol dan
tegang, baik sewaktu his maupun di luar his.
● Apabila plasenta sudah pecah dan sudah terlepas seluruhnya,
plasenta ini akan turun ke bawah dan teraba pada pemeriksaan,
disebut prolapsus placenta, ini sering meragukan dengan
plasenta previa.
6. Pemeriksaan Umum
Tekanan darah semula mungkin tinggi karena pasien sebelumnya
menderita penyakit vaskuler, tetapi lambat laun turun dan pasien
jatuh dalam keadaan syok. Nadi cepat, kecil dan filiformis.
7. Pemeriksaan Laboratorium
● Urin : Albumin (+), pada pemeriksaan sedimen dapat ditemukan
silinder dan leukosit.
● Darah : Hb menurun, periksa golongan darah, lakukan cross-
match test. Karena pada solusio plasenta sering terjadi kelainan
pembekuan darah hipofibrinogenemia, maka diperiksakan pula
COT (Clot Observation test) tiap l jam, tes kualitatif fibrinogen
(fiberindex), dan tes kuantitatif fibrinogen (kadar normalnya 150
mg %).
8. Pemeriksaan Plasenta
Plasenta dapat diperiksa setelah dilahirkan. Biasanya tampak tipis
dan cekung di bagian plasenta yang terlepas (kreater) dan terdapat
koagulum atau darah beku yang biasanya menempel di belakang
plasenta yang disebut hematoma retroplacenter.
9. Pemeriksaaan Ultrasonografi (USG)
Pada pemeriksaan USG yang dapat ditemukan antara lain:
● Terlihat daerah terlepasnya plasenta
● Janin dan kandung kemih ibu.
● Darah.
● Tepian plasenta.

8. Komplikasi
a. Syok perdarahan
Pendarahan antepartum dan intrapartum pada solutio
plasenta hampir tidak dapat dicegah, kecuali dengan
menyelesaikan persalinan segera. Bila persalinan telah
diselesaikan, penderita belum bebas dari perdarahan postpartum
karena kontraksi uterus yang tidak kuat untuk menghentikan
perdarahan pada kala III persalinan dan adanya kelainan pada
pembekuan darah. Pada solutio plasenta berat keadaan syok sering
tidak sesuai dengan jumlah perdarahan yang terlihat.9,15
b. Gagal ginjal
Gagal ginjal merupakan komplikasi yang sering terjadi
pada penderita solutio plasenta, pada dasarnya disebabkan oleh
keadaan hipovolemia karena perdarahan yang terjadi. Biasanya
terjadi nekrosis tubuli ginjal yang mendadak, yang umumnya
masih dapat ditolong dengan penanganan yang baik. Perfusi ginjal
akan terganggu karena syok dan pembekuan intravaskuler. Oliguria
dan proteinuria akan terjadi akibat nekrosis tubuli atau nekrosis
korteks ginjal mendadak.15,16

c. Kelainan pembekuan darah


Biasa hal ini disebabkan oleh hipofibrinogenemia. Kadar
fibrinogen plasma akan menurun akibat dari terjadinya perdarahan
yang hebat sehingga fungsi pembekuan darah akan terganggu.9
d. Apoplexi uteroplacenta (Uterus couvelaire)
Pada solusio plasenta yang berat terjadi perdarahan dalam
otot-otot rahim dan di bawah perimetrium kadang-kadang juga
dalam ligamentum latum. Perdarahan ini menyebabkan gangguan
kontraktilitas uterus dan warna uterus berubah menjadi biru atau
ungu yang biasa disebut uterus couvelaire.

9. Tatalaksana
1) Konservatif
Menunda pelahiran mungkin bermanfaat pada janin masih
imatur serta bila solutio plasenta dengan tipe derajat ringan. Tidak
adanya deselerasi tidak menjamin lingkungan intra uterine aman.
Harus segera dilakukan langkah-langkah untuk memperbaiki
hipovolemia, anemia dan hipoksia ibu sehingga fungsi plasenta
yang masih berimplantasi dapat dipulihkan. Tokolisis harus
dianggap kontra indikasi pada solusio plasenta yang nyata secara
klinis.8,9
2) Aktif
Proses persalinan janin secara cepat yang hidup hampir
selalu dengan seksio caesaria. Seksio sesaria kadang
membahayakan ibu karena bisa mengalami hipovolemia berat dan
koagulopati konsumtif. Apabila terlepasnya plasenta sedemikian
parahnya sehingga menyebabkan janin meninggal lebih dianjurkan
persalinan pervaginam kecuali apabila perdarahannya sedemikian
deras sehingga tidak dapat di atasi bahkan dengan penggantian
darah secara agresif atau terdapat penyulit obstetrik yang
menghalangi persalinan pervaginam.8
Pemecahan ketuban secepat mungkin telah lama diandalkan dalam
tatalaksana solutio plasenta. Logika dilakukannya amniotomi
adalah pengurangan volume cairan amnion dapat memperbaiki
kompresi arteri spiralis dan berperan untuk mengurangi
perdarahan dari tempat implantasi sekaligus menurunkan aliran
tromboplastin ke dalam sirkulasi ibu. Namun tidak terdapat bukti
bahwa salah satunya dicapai oleh amniotomi. Jika janin telah
cukup matur, pemecahan ketuban dapat mempercepat pelahiran.
Jika janin masih imatur, kantong yang utuh mungkin lebih efisien
dalam membuka serviks dibandingkan bagian kecil janin yang
kurang dapat menekan serviks. 8
Adapun tatalaksana solusio plasenta berdasarkan klasifikasi dari
solusio plasenta, yaitu:8
a. Solusio plasenta ringan8
 Ekspektatif, bila usia kehamilan kurang dari 36 minggu
dan bila ada perbaikan (perdarahan berhenti, perut tidak
sakit, uterus tidak tegang, janin hidup) dengan tirah baring
dan observasi ketat, kemudian tunggu persalinan spontan.
 Bila ada perburukan (perdarahan berlangsung terus, gejala
solusio plasenta makin jelas, pada pemantuan dengan
USG daerah solusio plasenta bertambah luas), maka
kehamilan harus segera diakhiri.
 Bila janin hidup, lakukan SC, bila janin mati lakukan
amniotomi dan infuse oksitosin untuk mempercepat
persalinan.8

b. Solusio plasenta sedang dan berat8


 Apabila tanda dan gejala klinis solutio plasenta jelas
ditemukan, penangnan di RS meliputi transfusi darah,
amniotomi, infuse oksitosin dan jika perlu dilakukan SC.
 Apabila diagnosis solutio plasenta dapat ditegakkan berarti
perdarahan telah terjadi sekurang-kurangya 1000 ml, maka
transfuse darah harus segera diberikan.
 Amniotomi akan merangsang persalinan dan mengurangi
tekanan intrauterine.
 Keluarnya cairan amnion juga dapat mengurangi
perdarahan dari tempat implantasi dan mengurangi
masuknya tromboplastin ke dalam sirkulasi ibu yang
mungkin akan mengaktifkan faktor-faktor pembekuan dari
hematom subkhorionik dan terjadinya pembekuan
intravaskuler dimana-mana.
 Persalinan juga dapat dipercepat dengan memberikan
infuse oksitosin yang bertujuan untuk memperbaiki
kontraksi uteus yang mungkin saja telah mengalami
gangguan.
 Persalinan diharapkan terjadi dalam 6 jam sejak
berlangsungnya solutio plasenta. Tetapi jika itu tidak
memungkinkan, walaupun sudah dilkaukan amniotomi
dan infuse oksitosin, maka satu-satunya cara melakukan
persalinan adalah dengan SC.
 Uterus couvelaire tidak menjadi indikasi histerektomi.
Akan tetapi, jika perdarahan tidak dapat dikendalikan
setelah dilkaukan SC maka tindakan histerektomi perlu
dilakukan.8

10. Prognosis
Prognosis ibu tergantung luasnya plasenta yang terlepas
dari dinding uterus, banyaknya perdarahan, ada atau tidak adanya
hipertensi menahun atau preeklamsia, tersembunyi tidaknya
perdarahan, dan selisih waktu terjadinya solusio plasenta sampai
selesainya persalinan. Angka kematian ibu pada kasus solutio
plasenta berat berkisar antara 0,5-5%.16
Pada kasus solutio plasenta ringan sampai sedang, keadaan
janin tergantung pada luasnya plasenta yang lepas dari dinding
uterus, lamanya solutio plasenta berlangsung dan usia kehamilan.
Perdarahan lebih dari 2000 ml biasanya menyebabkan kematian
janin. Pada kasus-kasus tertentu tindakan seksio sesaria dapat
mengurangi angka kematian janin.16

3) Ruptur uteri
1. Definisi
Ruptur uteri adalah robekan pada dinding uterus sehingga
rongga uterus dan rongga peritoneum dapat berhubungan. Beberapa
pendapat mengatakan bahwa ruptur uteri adalah robekan atau
diskontinuitas dinding rahim akibat dilampauinya daya regang
miometrium. Robeknya dinding uterus pada saat usia kehamilan lebih
dari 28 minggu.18

2. Epidemiologi
Angka kejadian ruptur uteri di Indonesia masih tinggi yaitu
berkisar antara 1: 92 sampai 1 : 148 persalinan. Angka-angka kejadian
tersebut masih sangat tinggi jika dibandingkan dengan negara-negara
maju yaitu antara 1 : 1250 hingga 1 : 2000 persalinan. Angka kematian
ibu akibat dari ruptur uteri masih di kategorikan tinggi sekitar antara
17,9% hingga 62,6% sedangkan angka kematian anak pada ruptur uteri
sekitar antara 89,1% hingga 100%.18

3. Etiologi
Etiologi terjadinya ruptur uteri pada pasien dapat di
klasifikasikan kedalam beberapa hal berikut ini :

1. Ruptur uteri spontan20


Ruptur uteri spontan yaitu bila ruptur uteri terjadi secara
spontan pada uterus tanpa jaringan parut dan tanpa adanya
manipulasi dari penolong. Faktor pokok disini ialah bahwa
persalinan tidak maju karena adanya masalah, misalnya panggul
sempit, hidrosepalus, janin dalam letak lintang dan sebagainya,
sehingga segmen bawah uterus makin lama makin meregang.
Faktor yang merupakan predisposisi terhadap terjadinya rupture
uteri adalah multiparitas, disini ditengah – tengah miometrium
sudah terdapat banyak jaringan ikat yang menyebabkan kekuatan
dinding uterus menjadi kurang, sehingga regangan lebih mudah
dan menimbulkan robekan.20
2. Ruptur uteri traumatika21
Ruptur uteri yang disebabkan oleh trauma dapat terjadi
karena jatuh, kecelakaan seperti tabrakan dan sebagainya. Robekan
demikian itu yang bisa terjadi pada setiap saat dalam kehamilan,
jarang terjadi karena rupanya otot uterus cukup tahan terhadap
trauma dari luar. Yang lebih sering terjadi adalah ruptur uteri yang
dinamakan ruptur uteri violenta.
Faktor utama disebabkan oleh distosia sudah ada regangan
segmen bawah uterus dan usaha vaginal untuk melahirkan janin
mengakibatkan timbulnya ruptur uteri. Hal itu misalnya terjadi
pada versi ekstraksi pada letak lintang yang dilakukan bertentangan
dengan syarat-syarat untuk tindakan tersebut. Kemungkinan besar
yang lain ialah ketika melakukan embriotomi. Berhubungan
dengan itu, setelah tindakan-tindakan tersebut diatas dan juga
setelah ekstraksi dengan cunam yang sukar perlu dilakukan
pemeriksaan kavum uteri dengan tangan untuk mengetahui apakah
terjadi ruptur uteri atau tidak. Gejala-gejala yng timbul dari ruptur
uteri violenta tidak berbeda dari ruptur uteri spontan.21

3. Ruptur uteri pada jaringan parut uterus21


Ruptur uteri ini terdapat paling sering pada jaringan parut
bekas seksio sesarea, peristiwa ini jarang timbul pada uterus yang
telah dioperasi untuk mengangkat mioma (miomektomi) dan lebih
jarang lagi pada uterus dengan parut karena kerokan yang
terlampau dalam. Di antara parut-parut bekas seksio sesarea, parut
yang terjadi sesudah seksio sesarea klasik lebih sering
menimbulkan ruptur uteri daripada jaringan parut bekas seksio
sesarea profunda. Perbandingannya ialah 4:1. Hal ini disebabkan
oleh karena luka pada segmen bawah uterus yang menyerupai
daerah uterus yang lebih tenang dalam masa nifas dapat sembuh
dengan lebih baik, sehingga jaringan parut lebih kuat. Ruptur uteri
pada bekas seksio bisa menimbulkan gejala-gejala seperti telah
diuraikan lebih dahulu, akan tetapi bisa juga terjadi tanpa banyak
menimbulkan gejala. Dalam hal yang terakhir ini tidak terjadi
robekan secara mendadak, melainkan lambat laun jaringan
disekitar bekas luka menipis untuk akhirnya terpisah sama sekali
dan terjadilah ruptur uteri. Disini biasanya peritoneum tidak ikut
serta, sehingga terdapat ruptur uteri inkompleta. Pada peristiwa ini
ada kemungkinan arteria besar terbuka dan timbul perdarahan yang
untuk sebagian berkumpul di ligamentum latum dan untuk
sebagian keluar. Biasanya janin masih tinggal dalam uterus dan his
kadang-kadang masih ada. Sementara itu penderita merasa nyeri
spontan atau nyeri pada perabaan tempat bekas luka. Jika arteri
besar luka, gejala-gejala perdarahan dengan anemia dan syok, serta
janin dalam uterus meninggal.21

4. Klasifikasi
1. Menurut tingkat robekan :20,21
a. Ruptur uteri komplit : bila robekan terjadi pada seluruh lapisan
dinding uterus.
b. Ruptur uteri inkomplit : bila robekan hanya sampai
miometrium, disebut juga sebagai dehisensi. Diagnosis pasti
ditegakkan dengan melakukan eksplorasi dinding rongga
uterus setelah janin dan plasenta lahir.
c. Ruptur uteri imminens : bila baru ada gejala akan terjadi
ruptur. Penderita merasa kesakitan terus menerus baik waktu
his maupun di luar his. Teraba ligamentum rotundum
menegang. Teraba cincin Bandle setinggi pusat. Segmen
bawah rahim menipis. Urine kateter kemerahan.
2. Menurut waktu terjadinya : 20,21
a. Ruptur uteri gravidarum : terjadi waktu sedang hamil, sering
berlokasi pada korpus.
b. Ruptur uteri durante partum : terjadi waktu melahirkan anak,
lokasinya sering pada segmen bawah rahim (SBR). Jenis inilah
yang terbanyak.
3. Menurut lokasi : 20,21
a. Korpus uteri : biasanya terjadi pada rahim yang sudah pernah
mengalami operasi, seperti seksio sesarea klasik (korporal)
atau miomektomi
b. Segmen bawah rahim (SBR) : biasanya pada partus sulit dan
lama (tidak maju). SBR tambah lama tambah regang dan tipis
dan akhirnya terjadilah ruptur.
c. Servik uteri : biasanya terjadi pada waktu melakukan ekstraksi
forcep atau versi dan ekstraksi, sedang pembukaan belum
lengkap.
d. Kolpoporeksis-kolporeksis : robekan-robekan diantara servik
dan vagina.

5. Patofisiologi
Saat his korpus uteri berkontraksi dan mengalami retraksi.
Dengan demikian, dinding korpus uteri atau segmen atas rahim
menjadi lebih tebal dan volume korpus uteri menjadi lebih kecil.
Akibatnya tubuh janin yang menempati korpus uteri terdorong ke
dalam segmen bawah rahim. Segmen bawah rahim menjadi lebih lebar
dan karenanya dindingnya menjadi lebih tipis karena tertarik keatas
oleh kontraksi segmen atas rahim yang kuat, berulang dan sering
sehingga lingkaran retraksi yang membatasi kedua segmen semakin
bertambah tinggi. 19,22,23
Apabila bagian terbawah janin tidak dapat turun oleh karena
suatu sebab (misalnya : panggul sempit atau kepala besar) maka
volume korpus yang bertambah mengecil pada waktu ada his harus
diimbangi perluasan segmen bawa rahim ke atas. Dengan demikian
lingkaran retraksi fisiologis semakin meninggi kearah pusat melewati
batas fisiologis menjadi patologis yang disebut lingkaran bandl (ring
van bandl). Ini terjadi karena, rahim tertarik terus menerus kearah
proksimal tetapi tertahan dibagian distalnya oleh serviks yang
dipegang ditempatnya oleh ligamentum-ligamentum pada sisi belakang
(ligamentum sakrouterina), pada sisi kanan dan kiri (ligamentum
cardinal) dan pada sisi dasar kandung kemih (ligamentum
vesikouterina). 19,22,23
Jika his berlangsung terus menerus kuat, tetapi bagian
terbawah janin tidak kunjung turun lebih ke bawah, maka lingkaran
retraksi semakin lama semakin tinggi dan segmen bawah rahim
semakin tertarik ke atas dan dindingnya menjadi sangat tipis. Ini
menandakan telah terjadi ruptur uteri iminens dan rahim terancam
robek. Pada saat dinding segmen bawah rahim robek spontan dan his
berikutnya datang, sehingga terjadilah perdarahan yang banyak
(rupture uteri spontanea).
Ruptur uteri pada bekas seksio sesarea lebih sering terjadi
terutama pada jaringan parut bekas seksio sesarea klasik dibandingkan
pada jaringan parut bekas seksio sesarea profunda. Hal ini disebabkan
oleh karena luka pada segmen bawah uterus yang tenang pada saat
nifas memiliki kemampuan sembuh lebih cepat sehingga jaringan parut
lebih kuat. Ruptur uteri pada bekas seksio klasik juga lebih sering
terjadi pada kehamilan tua sebelum persalinan dimulai sedangkan pada
bekas seksio profunda lebih sering terjadi saat persalinan. Rupture uteri
biasanya terjadi lambat laun pada jaringan-jaringan di sekitar luka
yang menipis kemudian terpisah sama sekali. Disini biasanya
peritoneum tidak ikut serta, sehingga terjadi rupture uteri inkompleta.
Pada peristiwa ini perdarahan banyak berkumpul di ligamentum latum
dan sebagian lainnya keluar.19,22,23

6. Gambaran klinis
Pada ibu hamil yang mengalami ruptur uteri, karena
perdarahan yang hebat, biasa ditemukan tekanan darah yang menurun,
nadi yang cepat, pucat anemis, tanda-tanda hipovolemia. Perdarahan
intraabdominal, dengan atau tanpa perdarahan pervaginam. Gejala
yang paling sering ditemukan adalah nyeri perut hebat yang dapat
berkurang setelah ruptur terjadi. Pada palpasi juga ditemukan bentuk
uterus yang abnormal dengan kontur tidak jelas, selain itu terdapat
nyeri tekan dinding perut. Pada pemeriksaan Leopold, bagian-bagian
janin mudah dipalpasi. Selain itu, tanda khas seperti lingkaran
konstriksi patologis (Bandl’s Ring) sering ditemukan.13

Gambar 4. Bandl’s ring


sumber : Bagian Obstetri & Ginekologi Fak.Kedokteran Universitas Padjajaran
Bandung, Obstetri Patologi, Ed. 1984, Elstar Offset Bandung, halo 110-120.

7. Diagnosis
1. Anamnesis
Pada anamnesis akan ditemukan riwayat nyeri perut yang
hebat pada awal kontraksi uterus dan semakin menurun diikuti
dengan menghilangnya kontraksi uterus. Perdarahan bisa atau tidak
terjadi. Tanda-tanda gelisah, pucat, keringat dingin dan muntah-
muntah sering ditemukan.8,9
2. Pemeriksaan luar
Pada pemeriksaan luar, akan ditemukan tekanan darah yang
menurun, nadi yang lemah dan cepat. Pada pemeriksaan abdomen,
akan ditemukan gambaran Bandl’s Ring dan nyeri tekan pada perut
yang hebat. Bila janin sudah keluar dari cavum uteri, maka teraba
bagian-bagian janin langsung di bawah kulit perut. Selain itu, akan
ditemukannya tanda-tanda janin dari kardiotokograf dan DJJ yang
semakin menurun atau meningkat.8,9

3. Pemeriksaan dalam
Pada pemeriksaan dalam, ditemukan kepala janin yang
tadinya sudah turun ke bawah dapat dengan mudah di dorong ke
atas dan disertai keluarnya darah pervaginam. Jika rongga uterus
sudah kosong, dapat diraba robekan pada dinding rahim dan teraba
usus, omentum dan bagian-bagian janin. Dinding perut dapat
ditekan menonjol ke atas oleh ujung jari-jari tangan dalam
sehingga ujung jari-jari tangan luar mudah untuk teraba.8,9

8. Tatalaksana
Dalam menghadapi masalah ruptur uteri semboyan prevention
is better than cure sangat perlu diperhatikan dan dilaksanakan oleh
setiap pengelola persalinan di mana pun persalinan itu berlangsung.
Pasien risiko tinggi haruslah dirujuk agar persalinannya berlangsung
di rumah sakit yang mempunyai fasilitas yang cukup dan
berpengalaman. Bila telah terjadi ruptura uteri tindakan terpilih
hanyalah histerektomi dan resusitasi serta antibiotika yang sesuai.
Diperlukan infus cairan kristaloid dan transfusi darah yang banyak,
tindakan antisyok, serta pemberian antibiotika spektrum luas, dan
sebagainya.8,9
1. Tatalaksana umum :8,9
● Berikan oksigen
● Perbaiki kehilangan volume darah dengan pemberian infus
cairan intravena (NaCL 0,9% atau Ringer Laktat) sebelum
tindakan pembedahan
● Jika kondisi ibu stabil, lakukan seksio sesarea untuk melahirkan
bayi dan plasenta
2. Tatalaksana khusus :8,9
● Jika uterus dapat diperbaiki dengan resiko operasi lebih rendah
daripada histerektomi dan tepi robekan uterus tidak nekrotik,
lakukan reparasi uterus (histerorafi). Tindakan ini membutuhkan
waktu yang lebih singkat dan menyebabkan kehilangan darah
yang lebih sedikit dibanding histerektomi.
● Jika uterus tidak dapat diperbaiki, lakukan histerektomi subtotal.
Jika robekan memanjang hingga serviks dan vagina,
histerektomi total mungkin diperlukan.

9. Komplikasi
Syok hipovolemik merupakan penyebab kematian tersering dari
ruptur uteri. Ketepatan dalam mendiagnosis dan rujukan tepat waktu ke
pusat kesehatan diharapkan dapat membantu menurunkan angka
morbiditas akibat ruptur uteri. Komplikasi lain yang dapat ditimbulkan
dari ruptur uteri adalah disseminated intravascular coagulation (DIC),
dan septikemia.24,25
Pada uterus dengan bekas operasi sebelumnya, insidens ruptur
uteri lebih sering terjadi dibanding uterus tanpa riwayat operasi
sebelumnya, namun angka mortalitas ibu yang terjadi lebih rendah.
Kematian janin berhubungan erat dengan interval waktu sejak
terjadinya ruptur uteri sampai bayi lahir. Hasil terbaik akan didapatkan
bila bayi lahir 15-30 menit sejak ditemukannya tanda gawat janin.24,25
BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Perdarahan antepartum merupakan perdarahan pada jalan lahir yang
terjadi pada usia kehamilan 24 minggu dan saat menjelang persalinan.
Penyebab dari perdarahan antepartum yang berbahaya umumnya disebabkan
oleh kelainan plasenta diantaranya ialah plasenta previa dan solusio plasenta
maupun perdarahan yang belum jelas penyebanya.
Plasenta previa merupakan salah satu kelainan pada plasenta yang
letaknya abnormal, yaitu pada bagian bawah dari uterus sehingga dapat
menutupi dan menghalagi jalan lahir. Normalnya letak plasenta pada bagian
atas dari uterus. Penyebab dari terjadinya plasenta previa belum diketahui
secara pasti. Terdapat salah satu penyebab dari hal ini, dikarenakan
vaskularisasi desidua yang tidak memadai, yang dapat diakibatkan karena
proses radang atau atrofi.
Diagnosa secara tepat sangat membantu menyelamatkan nyawa ibu dan
janin. Ultrasonografi merupakan motede pertama sebagai pemeriksaan
penunjang dalam penegakkan plasenta previa.
Solutio plasenta merupakan keadaan terlepasnya sebagian atau
keseluruhan plasenta dari implantasi normalnya (korpus uteri) setelah
kehamilan 20 minggu dan sebelum janin dilahirkan.
Ruptur uteri adalah robekan pada dinding uterus sehingga rongga uterus
dan rongga peritoneum dapat berhubungan. Beberapa pendapat mengatakan
bahwa ruptur uteri adalah robekan atau diskontinuitas dinding rahim akibat
dilampauinya daya regang miometrium. Robeknya dinding uterus pada saat
usia kehamilan lebih dari 28 minggu.
Dalam menghadapi masalah ruptur uteri semboyan prevention is better
than cure sangat perlu diperhatikan dan dilaksanakan oleh setiap pengelola
persalinan di mana pun persalinan itu berlangsung. Pasien risiko tinggi
haruslah dirujuk agar persalinannya berlangsung di rumah sakit yang
mempunyai fasilitas yang cukup dan berpengalaman.
DAFTAR PUSTAKA

1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Antepartum


Haemorrhage. Green-top Guideline No 63. 2011.
2. Londok THM, Lenkong RA, Suparman E. Karakteristik Perdarahan
Antepartum dan Perdarahan Antepartum. Jurnal e-Biomedik. 2013; 1(1).
3. Sunarsih, Susanaria P. Hubungan Usia dan Paritas Ibu Hamil Dengan
Kejadian Perdarahan Antepartum di RSUD Abdoel Moeloek Bandar
Lampung Tahun 2013. Jurnal Kebidanan. 2015; 1(1).
4. Anasari T. Determinan Penyebab Perdarahan Antepartum Sebagai Penyebab
Kematian Ibu di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto. Jurnal
Ilmiah Kebidanan. 2016; 7(2).
5. Dameyana Ernesty. Faktor risiko kejadian perdarahan antepartum dengan
sebab plasenta previa di RSUD Sunghailiat Bangka. Skripsi, Fakultas
Kedokteran Universitas Airlangga : Surabaya, 2016.
6. Khan KS,Wojdyla D, Say L, Gülmezoglu AM,Van Look PF.WHO analysis
of causes of maternal death: a systematic review. Lancet 2006;367:1066–74.
7. Kementerian Kesehatan RI. Mother’s Day, Situasi Kesehatan Ibu. Pusat Data
dan Informasi Kementerian Kesehatan RI. 2014.
8. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap LC, Wenstrom
KD. William Obstetrics. 22th Edition. USA: McGraw-Hill;2007
9. Prawirohardjo. S, Ilmu Kebidanan, Ed. III, cet.II, Jakarta, Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 1992, hal.365-376.
10. Diana SA, Kurnaesih E, Arman. Analisis Faktor Yang Berisiko Terhadap
Kejadian Plasenta Previa di RSUD Polewali Mandar. Prosiding Seminar
Nasional. 2018; 1.
11. Trianingsih I, Mardhiyah D, Duarsa ABS. Faktor-Faktor Yang Berpengaruh
Pada Timbulnya Kejadian Placenta Previa. Jurnal Kedokteran Yarsi. 2015;
23(2).
12. Putri ME. Gambaran Faktor Resiko Kejadian Plasenta Previa di RSUD
Panembahan Senopati Bantuk Yogyakarta tahun 2016-2017. Fakultas Ilmu
Kesehatan Universitas Aisyiyah. 2019.
13. Mochtar. R, Sinopsis Obstetri I, Ed. II, Jakarta, EGG, 1989,hal.300-311
14. Sinha P, Kuruba N. Antepartum haemorrhage: An update. Journal of
Obstetrics and Gynaecology. 2008;28(4):377-81.
15. Sastrawinata.S, Martaadisoebrata.D, Wirakusumah.F, Pendarahan
Antepartum. Obstetri Patologi Ilmu Kesehatan Reproduksi. Edisi 2. Jakarta.
Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran. 2005. Hal. 91-98.
16. Clark SL. Placentae Previa And Abruptio Placentae. In: Creasy RK, Resnik
R, eds. Maternal Fetal Medicine. 5th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders;
2004:715.
17. Furushashi M, Kuraochi O, Suganuma N. Pregnancy Following Placental
Abruption. Arch Gynecol Obstet. 267:11, 2002.
18. Sari RDP. Ruptur Uteri. Jurnal Kesehatan Universitas Lampung. 2015; 5(9).
19. Silbernagl, Stefan. Teks dan Atlas Berwarna, Patofisiologi. ECG, Penerbit
Buku Kedokteran. 2007.
20. Hacker NF and Moore George, 2012. Essensial of Obstetrics and
Gynecology. 2nd edition, W.B. Sauders company, page 316-318Lim AC, et
al. Pregnancy after uterine rupture: a report of 5 cases and a review of the
literature.Obstet Gynecol Surv. 2005; 60 (9):613-7
21. Decherney A, Nathan L, Goodwin T,Leufer N, Current Diagnosis and
Treatment Obstetrics & Gynacology 10th edition; McGraw-Hill, 2007 page
187- 189.
22. Rukiyah, Yeyeh A, Yulianti L. Asuhan Kebidanan IV Patologi. Jakarta: TIM;
2010
23. Pitkin, J. Obstereics and Gynaecology: An Illustrated Colour Text.
Edinburgh, Churchill Livingstone, 2003
24. Ahmed, M.A., Elkhatim, G.E.S., Ounsa, G.E., Mohamed, E.Y. Rupture
uterus in Sudanese women : management and maternal complication. World
Journal of Pharmacy and Pharmaceutical Science, 2015; 15(4): hal. 1669-
1675.
25. Hofmeyr, G.J., Say, L., Gulmezoglu, A.M. WHO systematic review of
maternal mortality and morbidity: the prevalence of uterine rupture. BJOG,
2005; Vol 112: hal.1221-1228.