PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBERU BARAT
Jl. Raya Tamberu, Kecamatan Sokobanah
SAMPANG (69262 )
Website : pkm-tamberubarat.sampangkab.go.id Email : pkm-tamberubarat@sampangkab.go.id

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 440/ / 434.203.200.11 / 2020

Dasar : DPA/BOK 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Moh. Ramli, S.Kep., Ns. M.Kes
NIP : 19700814 199102 1 001
Pangkat/Gol : Penata Tk I / III d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Tamberu Barat
Instansi : Puskesmas Tamberu Barat

MEMBERI TUGAS KEPADA

NO NAMA NIP GOL JABATAN

1 Hanafi, Amd. Kep - - Pelaksana DBD
2 Rosita Dewi Anggraeni, SKM - - Pelaksana Promkes

Untuk : Pelatihan Kader Jumantik

Tempat : Mts Al-Azhar Tanjung Duri Tobai Timur
Hari : Selasa
Tanggal : 03 Maret 2020

Dikeluarkan di : Pusk. TAMBERU BARAT

Pada tanggal : 03 Maret 2020

Kepala UPTD Puskesmas

TAMBERU BARAT

MOH RAMLI, S.Kep.,Ns. M.Kes

NIP. 19700814 199102 1 001
 KWITANSI

No. : ............../ BOK / 2020

Telah Terima Dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang

Sebesar : Lima Puluh Ribu Rupiah

Keperluan : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam Rangka Pelatihan Kader Jumantik
di Mts Al-Azhar Tanjung Duri Desa Tobai Timur Kec. Sokobanah Kabupaten Sampang
Pada tanggal 03 Maret 2020 a. n Hanafi, Amd. Kep

Terbilang : Rp 50,000

Sampang, 06 Maret 2019

Mengetahui
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Penerima

MOH. RAMLI,S KEP NS,M.Kes SAHIMAN,SH,MM KES Hanafi, Amd. Kep

NIP. 19700814 199102 1 001 NIP. 19660406 198711 1 001 NIP. 19750302 199603 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAMBERU BARAT
Jl. Raya Tamberu Barat ( 0323 ) 511649 Kec. Sokobanah Kab. Sampang

Nomor

440/ /434.203.200.11/2020

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Yang Memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran 1

UPTD Puskesmas Tamberu Barat

3 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Ach. Rafi'ih, S. Kep. Ns NIP. 19750302 199603 1 002 3
mengadakan perjalanan dinas

a. Pangkat / Golongan ruang a III c

b. Jabatan b PJ UKM Essensial

a. Dari/Tempat Kedudukan berangkat a Puskesmas Tamberu Barat

b. Tempat / Tujuan b Desa Tamberu Laok

c. Transportasi menggunakan c Umum

a. Lamanya perjalanan a. 1 ( satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 20 Januari 2020

c. Tanggal harus kembali c. 20 Januari 2020

6 Maksud mengadakan Perjalanan Pertemuan Musyawarah Masyarakat Desa di 6

Desa Tamberu Laok

a. Satuan Kerja a Dinas Kesehatan Kab. Sampang

b. Program b Fasilitasi Kegiatan Pada fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama
c. Kegiatan c Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )

d. Kode Rekening d 24.5.2.2.15.01

20 Januari 2020

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Moh. Ramli,S.Kep.Ns.M.Kes
NIP. 19700814 199102 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAMBERU BARAT
Jl. Raya Tamberu Barat ( 0323 ) 511649 Kec. Sokobanah Kab. Sampang

Nomor \
Lembar ke :

440/ /434.203.200.11/2018

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Ach. Rafi'ih, S. Kep. Ns NIP. 19750302 199603 1 002

PeIII c Kuasa Pengguna Anggaran

PJ UKM Essensial UPTD Puskesmas Tamberu Barat
Nama / NIP Pegawai yang diperint NIP. - Moh. Komari. BM NIP. 19750620 200012 1 00
mengadakan perjalanan dinas

Laok Penata Muda Tk. I/ III b

b. Jabatan Pj. Kesling

a. Dari/Tempat Kedudukan berangkat a Puskesmas Tamberu Barat

b. Tempat / Tujuan b Desa Tamberu Laok

c. Transportasi menggunakan c Umum

a. Lamanya perjalanan a. 1 ( satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 20 Januari 2020

c. Tanggal harus kembali c. 20 Januari 2020

Maksud mengadakan Perjalanan Musyawarah Masyarakat Desa

Desa Sokobanah Laok

a. Satuan Kerja a Dinas Kesehatan Kab. Sampang

b. Program b Fasilitasi Kegiatan Pada fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama
c. Kegiatan c Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )

d. Kode Rekening d 24.5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Tamberu Barat

Pada Tanggal : 20 Januari 2020

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Moh. Ramli,S.Kep.Ns.M.Kes
NIP. 19700814 199102 1 001
 Pusk Tamberu Barat

20/01/2020
Desa Tamberu Laok
Kepala UPTD Puskesmas Tamberu Barat

Pada tanggal : MOH. RAMLI,S.Kep.,Ns.M.Kes

NIP. 19700814 199102 1 001

II. Kepala : Berangkat dari

Desa Tamberu Laok Desa Tamberu Laok

20/01/2020 Pada tanggal Pusk. Tamberu Barat
Kepala 20/01/2020
Desa Tamberu Laok Desa Tamberu Laok

SUBAIDI SUBAIDI
III. NIP. 19620628 198802 2 001 Ke NIP. 19620628 198802 2 001

Pada tanggal : #REF!

Kepala : #REF! Kepala : #REF!

. .
NIP. . NIP. .

IV. Tiba di : #REF! Berangkat dari : #REF!

Pada tanggal : … Ke : #REF! ###
Pada tanggal : …
Kepala : #REF! Kepala : #REF!

. .
NIP. . NIP. .
V. Tiba kembali di : Pusk. Pusk. Tamberu Barat Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan) tersebut di atas benar dilakukan atas perintah dan

20/01/2020

KUASA PENGGUNA ANGGARAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KUASA PENGGUNA ANGGARAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

MOH. RAMLI, S.Kep.,Ns.M.Kes MOH. RAMLI, S.Kep.,Ns.M.Kes

NIP. 19700814 199102 1 001 NIP. 19700814 199102 1 001
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Dasar : DPA BOK Tahun 2020

2. Maksud Perjalanan Dinas : Pelatihan Kader Jumantik

3. Waktu Pelaksanaan : 3/3/2020

4. Nama Petugas : 1. Hanafi, Amd. Kep

2. Rosita Dewi Anggraeni, SKM

5. Daerah Tujuan / Instansi : Mts Al-Azhar Tanjung Duri

yang di Tuju

6. Hasil Kegiatan : 1

3
4

7. Lain-lain :

Sampang, 03 Maret 2020

Pelapor

Rosita Dewi Anggraeni, SKM

NIP. 19750302 199603 1 002
 NOTULEN MMD (musyawarah masyarakat desa )

Pertemuan : Pelatihan Kader Jumantik

Hari / Tanggal : Selasa / 03 Maret 2020

Jam : 09.00 WIB

Tempat : Mts Al-Azhar Tanjung Duri

Desa : Tobai Timur

Kecamatan : Sokobanah

Acara : 1. Pembukaan

2. Penyampaian Materi

3. Penutup

1. Pembukaan : Di buka oleh Kepala Puskesmas bahwa hasil kegiatan MMD dilakukan
setiap tahun. Kegiatan MMD ini merupakan hasil dari kegiatan SMD
yang telah dilakukan oleh tenaga kesehatan dengan mengambil
sample 60 responden yang didapat melalui sistem randam sampling.

2. Penyampaian Materi :

Dari hasil SMD didapat 10 masalah yang muncul di Desa Tamberu Laok,
yang kemudian diprioritaskan menjadi 4 masalah yang dibahas yaitu
imunisasi tidak lengkap, posyandu lansia, rumah positif jentik, dan
kepemilikan BPJS. Masy dihimbau untuk membersihkan KM 1 x dalam
seminggu, memberi abate /ikan pemakan jentik dan menggunakan lotion
anti nyamuk /kelambu. Untuk meningkatkan angka imunisasi yang tidak
lengkap, puskesmas meminta dukungan dari toga /toma serta juga akan
dilakukan penyuluhan tentang pentingnya posyandu. Sedangkan untuk
posyandu lansia, puskesmas akan membentuk posyandu lansia di Desa
Tamberu Laok

3. Penutup : Ditutup dengan Do'a dengan harapan kinerja Puskesmas menjadi

lebih baik lagi

Sampang 03 Maret 2020

PELAPOR

Rosita Dewi Anggraeni, SKM