Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK ORANG TUA/WALI


CALON PESERTA DIDIK BARU (CPDB)
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Saya yang bertandatangan di bawah ini :


Nama Lengkap : MA’SUM
Orang tua dari CPDP : FARHATUN NISA
Asal sekolah : MI Islamiyah Kalimukti
Sekolah Tujuan : …………………………… (Pilihan 1)
: …………………………… (Pilihan 2, khusus jalur zonasi)
Alamat (Sesuai KK) : …………………………………………………………..………
Blok………………………………………....................………
RT/RW …………………………………..............……………
Desa/Kelurahan ..……………… …………………………….
Kecamatan …………………………………………………….
Kabupaten ……………………………………………………..
Titik Koordinat :
Garis Lintang (Latitude) : ………….................................
Garis Bujur (Longitude) : ………….................................
Nama Tempat Kerja : ………………………………………………………………….
Alamat Tempat Kerja : Jalan …………………………………………………………..
Desa/kelurahan ………………………………….....………..
Kecamatan ……………………………………………........…
Kabupaten …………………………………….......................

Menyatakan

1. Bahwa seluruh informasi/data yang diberikan dalam formulir pendaftaran dan


dokumen persyaratan PPDP ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan;
2. Bahwa saya tidak akan melakukan tindakan memaksakan kehendak, suap
menyuap, dan/atau perbuatan yang melawan hukum dalam pelaksanaan PPDB ini.

Apabila dikemudian hari ternyata yang saya sampaikan tersebut tidak benar, maka
saya bersedia dikenakan sanksi dan bersedia diproses secara hukum sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku dan dinyatakan gugur sebagai peserta
didik baru.
Demikian Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Mutlak ini saya buat dalam keadaan
sadar, tanpa paksaan, dan dibuat dengan sebenar-benarnya.

Cirebon, ……………………2020
Yang Membuat Pernyataan

(………………………………)