PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA DELANG
Jl. Beliak Mata, HP 085366952158, puskesmas.muaradelang@gmail.com

JADWAL PEMBERIAN MAKAN/DIET

PASIEN RAWAT INAP PUSKESMAS MUARA DELANG

No Waktu Pemberian Makanan Pengambilan Alat Makan

1 Sarapan 07.00 08.00

2 Selingan Pagi 10.00 11.00

3 Makan Siang 12.00 13.00

4 Selingan Sore 15.00 16.00

5 Makan Malam 18.00 19.00

Mengetahui Muara Delang, 2019

Kepala Puskesmas Muara Delang Penanggung Jawab Gizi Rawat Inap

RAMPIANDI DAMANIK, SKM PUTRI AGUSTINA SARI, S.Gz

NIP. 19780808 200501 1 007 NIP. -

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA DELANG
 Jl. Beliak Mata, HP 085366952158, puskesmas.muaradelang@gmail.com

FORMULIR PERMINTAAN / PEMESANAN MAKANAN PASIEN RAWAT INAP

PUSKESMAS MUARA DELANG
Hari :
Tanggal :
Variasi
No Nama pasien Ruangan Jenis diet
Menu

Mengetahui,
Ahli Gizi Ruang Rawat Inap

( )

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA DELANG
Jl. Beliak Mata, HP 085366952158, puskesmas.muaradelang@gmail.com

FORMULIR PENCATATAN PENDISTRIBUSIAN MAKANAN

PASIEN RAWAT INAP PUSKESMAS MUARA DELANG
Hari :
Tanggal :
Tidak
No Nama pasien Ruangan Didisitribusikan
Didistribusikan
 Mengetahui,
Ahli Gizi Ruang Rawat Inap

( )

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA DELANG
Jl. Beliak Mata, HP 085366952158, puskesmas.muaradelang@gmail.com

FORMULIR PENCATATAN EDUKASI/KONSULTASI GIZI PADA

PASIEN DAN KELUARGA RAWAT INAP PUSKESMAS MUARA DELANG

Hari :
Tanggal :
Paraf KET
No Nama pasien Ruangan
pasien/keluarga
Mengetahui,
Ahli Gizi Ruang Rawat Inap

( )