PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA Nama :

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARUTUNG Tanggal Lahir :

Jl. HAJI AGUS SALIM NO. 1 TARUTUNG 22411
Telp. (0633) 21303 ; Fax. : 0633) 21303 / (0633) 20450 No. RM :
Website : http://www.taputkab.go.id ; E-mail : rsud_tarutung@taputkab.go.id
FORMULIR SURVEILANS HAIS
Diagnosis Masuk : Alamat :
Tanggal Masuk/ Jam : No. Hp :
1. Tempat Dirawat:
Ruang ……………… tgl………………s/d……………….
Ruang ……………….tgl………………s/d………………
Ruang ……………….tgl………………s/d………………

2. Faktor resiko:
a. Operasi Ahli bedah:
Jenis operasi :
Tanggal Operasi :
Tipe operasi : Terbuka/ Tertutup
Jenis luka : Bersih/ Bersih Kontaminasi/ Kontaminasi/ Kotor
Lama operasi :
ASA Score :
Risk score :

b. Pemasangan alat
No Jenis Tindakan Lokasi Tanggal Pemasangan Total Hari Catatan
Mulai S/d
1 Intra vena cateter a. a.
perifer b. b.
c. c.
d. d.
e. e.
2 Intra vena cateter
sentral
3 Kateter urine
4 Ventilasi mekanik

3. Pemakaian antibiotika : Ada / tidak ada Profilaksis / Pengobatan

Nama /jenis obat :

4. Pemeriksaan kultur : Darah / Urine / Sputum / Pus luka

Hasil Kultur :

5. Infeksi Nosokomial yang Terjadi:

No Jenis Tindakan Tanggal Terjadi Infeksi Catatan
1 Bakteremia/sepsis
2 VAP
3 Infeksi Saluran Kemih
4 Infeksi luka operasi
5 Dekubitus
6 Plebitis
7 Infeksi lain: HIV, HBV,HCV

6. Diagnosa Akhir
a. Diagnosa Akhir :
b. Tanggal Pasien Keluar RS :
c. Cara Pasien Keluar RS :

Kepala Ruangan/ IPCLN

(……………………………….)