RSUD TARUTUNG RM.11.4/Checklist Kes.

Ans/2016
PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA
Nama :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARUTUNG
Tgl.Lahir : L/P
JL. AGUS SALIM NO. 1 TARUTUNG 22411

Telp. ( 0633 ) 21303 ; Fax. : ( 0633 ) 21303 / ( 0633 ) 20450 Umur :

Website : http;//www.taputkab.go.id ; E-mail
rsud_tarutung@taputkab.go.id No RM :

TRIASE & PENGKAJIAN INSTALASI GAWAT DARURAT

Ruangan Tgl : Jam :
:
Prosedur Masuk :  Non Rujukan  Rujukan :
Cara masuk :  Jalan Tanpa Bantuan  Kursi Roda  Tempat Tidur Dorong
 Jalan Dengan Bantuan:

Penyebab cedera/ keracunan

 Kecelakaan Lalu Lintas (KLL) : X
 Kecelakaan Lainnya :
Tanggal Kejadian : Pukul : Tempat Kejadian:
Tiba di RS Tanggal : Pukul : Diperiksa Pukul :
Status Alergi :  Tidak ada alergi  Ya, Sebutkan:
Gangguan perilaku:  Tidak Terganggu  Ada Gangguan  Tidak Membahayakan
 Membahayakan orang lain

TRIASE SKALA TRIASE KETERANGAN RESPON TIME

(Di isi Oleh Dokter)
 SKALA 1 Resusitasi Segera
 SKALA 2 Emergency/Gawat Darurat 10 Menit
 SKALA 3 Urgent/ Darurat 30 Menit
 SKALA 4 Semi Darurat 60 Menit
 SKALA 5 Tidak Darurat 120 Menit
ASESMEN AWAL NYERI (Dokter)
Intensitas Nyeri “WONG BAKER FACES PAIN RATING SCALE” Dan NUMERIK RATING SCALE (NRS)
Untuk Anak ≥ 6 Tahun Dan Dewasa
Deskripsi:
(P) Faktor pencetus:
(Q) Qualitas :  Tumpul  Tajam  Panas
(R) Lokasi :
Menjalar:  Tidak  Ya,
(S) Skala Nyeri:
Tidak Nyeri Nyeri nyeri
Nyeri ringan sedang Berat Frekwensi:  Jarang  Hilang Timbul
 Terus Menerus
(T) Lamanya nyeri:

Tanda-tanda Vital:
T/D : Nafas : Kesadaran: SpO2: %
Nadi: Suhu : GCS: E= M= V=
BB : Kg
TB/PB : Cm
Pengkajian medis:
Subjektif:
 Objektif Kelainan
Kepala  Normal

Leher  Normal

Thorax  Normal

Abdomen  Normal

Pelvis  Normal

Ekstremitas  Normal

Pemeriksaan Penunjang :
 EKG :
 Radiologi :
 Laboratorium :

Diagnosa Kerja :

Diagnosa Banding:

Planning: Terapy / Program / Konsultasi:

Tindak lanjut
 Pulang  Kontrol Ke Poliklinik Tanggal:
 Dirujuk Ke:
Atas Dasar:  Tempat Penuh  Permintaan Pasien  Pemeriksaan/Tindakan
Lebih Lanjut
 Meninggal Di Luar IGD /IGD Jam:
 Di Bawa Pulang Keluarga  Dikirim Sementara Ke Kamar Jenazah
 Rawat Inap Di Ruangan:
Indikasi Rawat Inap:

Kondisi Pasien Saat Pindah / Pulang Dari IGD

Pukul:

T/D : Nafas : Kesadaran: SpO2: %

Nadi: Suhu : GCS: E= M= V=

Tarutung, -----------------------
Dokter Jaga IGD

(……………………….)
Nama dan Tanda Tangan