PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PASANEA
KECAMATAN SERAM UTARA BARAT
Jln. Trans – Seram, Kode Pos : 97557, email puskpasanea@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT/ISTIRAHAT

Nomor : 445 / / PKM-P / / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Petugas Puskesmas Perawatan Pasanea Kecamatan Seram Utara
Barat yang menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :

Umur :

Alamat :

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan terhadap dirinya, yang bersangkutan dinyatakan Sakit
dengan diagnosa ................................................ dan diinstruksikan untuk istirahat mulai
tanggal ...............................s/d ............................. dan kontrol hingga sembuh.

Demikian Surat Keterangan Sakit ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya.

Pasanea, ..................................... 2020

Mengetahui,
Pimpinan Puskesmas Perawatan Pasanea Pemeriksa

MIMA LETAHIIT,Amd.Keb. --------------------------------------------

NIP. 19740315 19931 2 001 NIP.