Anda di halaman 1dari 8

Tata Laksana Severe Community-

Acquired Pneumonia
C. Martin Rumende
Divisi Respirologi dan Penyakit Kritis
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI-RSCM

Definisi
Community-acquired pneumonia (CAP) adalah pneumonia yang didapat
di masyarakat. Pneumonia merupakan peradangan parenkim paru yang
disebabkan oleh berbagai agen infeksius yaitu bakteri, jamur, virus serta
zat kimia (asam lambung). Secara anatomis berdasarkan beratnya infeksi
pneumonia dapat dibagi menjadi 3 yaitu pneumonia lobaris, pneumonia
lobularis (bronkopneumonia) dan pnemonia interstisial (Gambar 1). Secara
klinis diagnosis pneumonia ditegakkan bila didapatkan gejala demam
(tidak selalu ada pada pasien imunokompromais misalnya geriatri) dan
batuk, terutama bila disertai dengan dahak purulen. Pada auskultasi paru
didapatkan kelainan berupa perubahan suara napas menjadi bronkovesikular
atau bronkial disertai ronki basah nyaring. Pada pemeriksaan darah perifer
lengkap didapatkan adanya leukositosis (tidak selalu ada pada pasien
imunokompromais) dan pada foto toraks didapatkan adanya infiltrat.1,2
Severe community-acquired pneumonia (SCAP) adalah CAP yang
memerlukan terapi suportif di ruang ICU karena mempunyai angka
mortalitas yang tinggi. Setelah diagnosis CAP ditegakkan maka dalam
tatalaksana lebih lanjut ada beberapa hal yang harus diperhatikan yaitu
menentukan ada tidaknya indikasi rawat pasien (perawatan di ruangan
biasa dan perawatan di ICU), pengambilan spesimen sputum dan darah
untuk pemeriksaan kultur (diagnosis etiologi), pemilihan antibiotik awal yang
diberikan secara empiris serta terapi definitif setelah kuman penyebabnya
diketahui.

206
Pertemuan Ilmiah Tahunan Ilmu Penyakit Dalam 2018

Gambar 1. Berbagai Jenis Pneumonia Berdasarkan Luasnya Lesi Radiologis.


(A) Pneumonia Lobaris, (B) Pneumonia Lobularis, (C) Pneumonia Interstisialis

Indikasi Rawat Pasien Community-Acquired Pneumonia.


Pertama-tama untuk menentukan ada tidaknya indikasi rawat di rumah
sakit digunakan sistem skor berdasarkan CURB-65 yang terdiri dari 5
variabel yaitu confusion, BUN > 7 mmol/L (20 mg/dl), respiratory rate >
30 breath/min, low blood pressure (systolic < 90 mmHg or diastolic < 60
mmHg) dan age > 65 years. Dalam sistem skoring tersebut masing-masing
variabel mempunyai nilai 1. Bila didapatkan total skor CURB-65 2 maka
pasien disarankan untuk dirawat dan bila > 3 maka pasien harus dirawat
di ICU. Untuk indikasi rawat ICU pada SCAP digunakan kriteria menurut
IDSA/ATS 2007 yang terdiri dari kriteria mayor dan minor. Kriteria mayor
terdiri dari perlunya menggunakan ventilator mekanik dan adanya syok
septik yang memerlukan vasopresor. Untuk kriteria minor terdiri dari laju
napas ≥ 30 x/menit, rasio PaO2/FiO2 ≤ 250, infiltrat multilobar, penurunan
kesadaran/disorientasi, uremia ( BUN ≥ 20 mg/dL), leukopenia ( < 4000 /dL),
trombositopenia (< 100.000/dL), hipotermia (< 36° C) dan hipotensi yang
memerlukan resusitasi cairan yang agresif. Indikasi rawat ICU untuk SCAP
bila didapatkan minimal 1 kriteria mayor atau 3 kriteria minor.1-3

Diagnosis Etiologi pada Severe Community-Acquired


Pneumonia.
Pada pasien dengan SCAP harus dilakukan kultur sputum, kultur
darah dan pemeriksaan antigen urin untuk mendeteksi adanya Legionella
pneumophila. Pada pasien yang diintubasi maka pengambilan spesimen
dilakukan dengan aspirasi endotrakeal. Pengambilan spesimen untuk

207
Pertemuan Ilmiah Tahunan Ilmu Penyakit Dalam 2018

pemeriksaan kultur tersebut harus dilakukan sebelum pemberian antibiotik.1-4

Pilihan Antibiotik pada Severe Community-Acquired


Pneumonia
Secara garis besar berkaitan dengan jenis antibiotik yang diberikan maka
terapi SCAP dapat dibagi menjadi terapi awal yang bersifat empiris dan
terapi definitif sesuai kuman penyebab yang didapat (pathogen-directed
therapy).1-3 Untuk menentukan jenis terapi empiris yang sesuai maka ada
beberapa hal yang harus diperhatikan yaitu :
a. Pemahaman mengenai spektrum antibiotik yang diberikan.
b. Antibiotik empiris yang diberikan ditujukan untuk mengatasi infeki oleh
Pseudomonas aeruginosa
c. Antibiotik yang diberikan harus dapat juga mengatasi infeksi oleh
patogen atipik yaitu Legionella, Chlamidya dan Mycoplasma.
d. Menentukan ada tidaknya kemungkinan infeksi oleh methicillin-
resistant Staphylococcus aureus (MRSA).
Golongan sefalosporin generasi ketiga dan keempat umumnya
berspektrum luas sehingga dapat mengeradikasi kuman Streptococcus
pneumoniae kecuali seftazidim dan sefoperazon yang spektrumnya lebih
sempit dan umum digunakan untuk mengatasi infeksi Pseudomonas
aeruginosa. Sebaliknya sefepim yang mempunyai spektrum yang luas
selain dapat mengatasi infeksi oleh Streptococcus pneumoniae, aktif juga
terhadap Pseudomonas aerginosa. Golongan karbapenem yaitu imipenem,
meropenem dan doripenem, semuanya mempunyai spektrum yang luas
sehingga aktif baik terhadap Streptococcus pneumoniae maupun terhadap
Pseudomonas aeruginosa. Antibiotika golongan kuinolon dapat dibagi
menjadi 2 golongan besar yaitu respiratory quinolone/antipneumococcal
quinolone dan non-respiratory quinolone atau lebih dikenal sebagai
kuinolon antipseudomonas. Respiratory quinolone mempunyai spektrum
antibakteri yang luas dan juga aktif terhadap patogen atipik, namun kurang
aktif terhadap Pseudomonas aeruginosa. Selain respiratory quinolone
golongan makrolid baru seperti azitromisin, klaritromisin dan roksitromisin
selain mempunyai spektrum yang luas, juga aktif terhadap patogen atipik
seperti Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae dan Legionella
pneumophlla. Sebaliknya non-respiratory quinolone terutama aktif untuk
bakteri gram negatif termasuk Pseudomonas, namun tidak aktif terhadap
patogen atipik, sedangkan untuk gram positif seperti Streptococcus

208
Pertemuan Ilmiah Tahunan Ilmu Penyakit Dalam 2018

pneumonia efektifitasnya terbatas. Yang termasuk golongan respiratory


quinolone adalah levofloksasin, moksifloksasin, sedangkan non-respiratory
quinolone adalah siprofloksasin. Golongan aminoglikosida (terutama
amikasin) mempunyai spektrum antibakteri yang sempit yaitu hanya aktif
untuk kuman-kuman gram negatif termasuk terhadap Pseudomonas
aeruginosa. Demikian juga untuk aztreonam (golongan monobaktam)
mempunyai spektrum antibakteri yang menyerupai golongan aminoglikosida.
Jenis antibiotik lain yang menunjukkan spektrum aktifitas yang sempit yaitu
aktif hanya untuk kuman-kuman gram positif termasuk kuman MRSA yaitu
vankomisin, teikoplanin dan linezolid.1,3,5
Faktor risiko terjadinya CAP akibat kuman Pseudomonas adalah adanya
kelainan struktur paru (bronkiektasis, kavitas, destroyed lung), pasien
PPOK dengan eksaserbasi berulang yang memerlukan terapi steroid,
pasien dengan riwayat terapi antibiotik sebelumnya serta pasien dengan
CAP yang berat yang memerlukan dukungan ventilator mekanik. Bila ada
risiko terinfeksi kuman Pseudomonas maka terapi empiris yang diberikan
harus dengan kombinasi 2 golongan antibiotik yang mempunyai efek
antipseudomonas dengan cara kerja berbeda. Setiap golongan antibiotika
mempunyai mekanisme kerja yang berbeda. Golongan β-laktam (penisilin,
sefalosporin dan karbapenem) bekerja dengan menghambat sintesis
dinding sel bakteri dan mempunyai spektrum yang beragam tergantung dari
jenisnya. Golongan kuinolon bekerja dengan menghambat DNA gyrase pada
inti sel bakteri sehingga menyebabkan kerusakan untaian DNA. Golongan
aminoglokosida bekerja dengan menghambat proses translasi mRNA yang
penting untuk pembentukan protein. Berdasarkan mekanisme kerja berbagai
golongan antibiotik tersebut maka untuk mengatasi CAP dengan risiko
terinfeksi kuman Pseudomonas yang dianjurkan adalah kombinasi antara
antibiotik antipseudomonas dari golongan β-laktam dengan golongan non-
respiratory quinolone (siprofloksasin) atau dengan golongan aminoglikosid
(amikasin).4-6
Faktor risiko terjadinya CAP akibat kuman MRSA (Community Acquired-
MRSA) adalah pasien dengan riwayat menderita penyakit jantung rematik
atau endokarditis infektif serta pasien dengan riwayat penggunaan obat-
obat narkotika secara intravena (drugs-abuser). Pada foto toraks pasien-
pasien tersebut bisa didapatkan adanya gambaran emboli septik yaitu
berupa kavitas multipel yang timbulnya akut dimana bentuk dan ukurannya
dapat berubah-ubah akibat adanya trombus infeksius yang menyumbat
pembuluh kapiler paru (gambar 2).

209
Pertemuan Ilmiah Tahunan Ilmu Penyakit Dalam 2018

Gambar 2. Gambaran septik emboli berupa kavitas multipel pada foto toraks
(A) dan CT scan toraks (B).

Kemungkinan adanya CAP akibat CA-MRSA patut dipikirkan juga


bila didapatkan gambaran pneumonia nekrotikas pada foto toraks. Pada
foto toraks serial didapatkan adanya gambaran infiltrat yang dengan
cepat meluas hingga timbul kavitas akibat nekrosis parenkim paru yang
disebabkan oleh adanya enzim panthon-valentine leukocidine gene yang
dihasilkan oleh kuman MRSA (gambar 3).

Gambar 3. Gambaran foto toraks pneumonia nekrotikas yang


ditandai dengan pembentukan kavitas.

Regimen Antibiotik pada Severe Community-Acquired


Pneumonia
Antibiotik empiris yang diberikan pada SCAP ditujukan untuk mengatasi
infeksi oleh kuman Pseudomonas dengan pemberian kombinasi 2 golongan
antibiotik yang mempunyai efek antipseudomonas :

210
Pertemuan Ilmiah Tahunan Ilmu Penyakit Dalam 2018

-- Kombinasi ß-laktam antipseudomonas (Piperasillin/tazobaktam 4 x


4.5 g/hari, sefepim 2 x 1-2 g/hari, imipenem-cilastatin 4 x 1 gr/hari,
meropenem 3 x 1 g /hari) dengan siprofloksasin 2 x 400 mg iv /hari
atau levofloksasin iv 1 x 750 mg /hari)
-- Kombinasi ß-laktam seperti tersebut di atas dengan aminoglikosid
(amikasin 15 mg/kg, 1 x/hari atau tobramisin 1,7 mg/kg, 1x/hari) dan
azithromisin 1 x 500 mg.
-- Kombinasi ß-laktam seperti tersebut di atas dengan aminoglikosid
(amikasin 15 mg/kg, 1 x/hari atau tobramisin 1,7 mg/kg, 1x/hari)
dan antipneumococcal quinolone (levofloksasin 1 x 750 mg atau
moksifloksasin 1 x 400 mg).

Jika ada dugaan infeksi oleh kuman MRSA maka ditambahkan dengan
antibiotik anti MRSA yaitu :
-- Linezolid iv 600 mg 2 x/hari atau vankomisin dengan dosis 15 mg/
kg, 2x/hari.

Pemberian antibiotik pertama kali harus dimulai sesegera mungkin dan


kalau perlu pada saat pasien masih di emergensi yaitu dalam waktu < 4
jam setelah diagnosis SCAP ditegakkan. Jika hasil kultur kuman sudah
didapatkan maka selanjutnya diberikan terapi definitif sesuai dengan kultur
yang didapat dengan mempertimbangkan respons klinis yang ada. Sulih
terapi dapat dilakukan dengan mengubah terapi dari intravena ke terapi
oral bila didapatkan perbaikan secara klinis, hemodinamik stabil, pasien
dapat menelan obat dan fungsi pencernaan pasien baik. Belum ada ke-
tentuan yang baku mengenai lama pemberian antibiotik yang ideal pada
SCAP. British Thoracic Society menyarankan pemberian antibiotik selama
7-10 hari pada SCAP. Pemberian antibiotik tersebut dapat diperpanjang
hingga 14-21 hari bila ditemukan infeksi ekstrapulmonal misalnya adanya
endokarditis akibat kuman MRSA. Pada pneumonia berat yang disertai
dengan pembentukan kavitas dan abses paru pemberian antibiotik dapat
juga diperpanjang hingga beberapa minggu.7 Pasien dapat segera dipulang-
kan bila secara klinis stabil, tidak didapatkan adanya masalah medik yang
lain dan lingkungan di mana pasien tinggal mendukung untuk melanjutkan
pengobatan. Obsevasi di rumah sakit selama pasien mendapatkan terapi
dengan antibiotik oral tidak diperlukan.4-6

211
Pertemuan Ilmiah Tahunan Ilmu Penyakit Dalam 2018

Terapi Penunjang Lain


Pasien CAP yang mengalami syok septik yang persisten walaupun sudah
diberikan resusitasi cairan yang adekuat perlu dipertimbangkan pemberian
drotrecogin alfa activated dalam 24 jam perawatan. Pasien dengan CAP yang
berat yang mengalami hipotensi dan memerlukan terapi resusitasi cairan
harus dipikirkan kemungkinan adanya occult adrenal insufficiency. Pada
pasien-pasien tersebut perlu dipertimbangkan pemberian hidrokortison
200 - 300 mg/hari. Pasien dengan hipoksemia dan respiratory distress yang
belum memerlukan tindakan intubasi segera harus diberikan terapi dengan
non-invasif ventilation (NIV). Pasien CAP yang mengalami hipoksemia berat
dengan arterial oxygen pressure/fraction of inspired oxygen (PaO2/FiO2)
ratio < 150 disertai dengan gambaran infiltrat alveolar bilateral perlu segera
dilakukan intubasi dan pemasangan ventilator mekanik. Pada pasien CAP
berat atau yang mengalami ARDS yang memerlukan dukungan ventilator
maka disarankan untuk menggunakan low-tidal-volume ventilation (6 cm2/
kg BB ideal).6

Kesimpulan
1. Untuk indikasi rawat ICU pada SCAP digunakan kriteria berdasarkan
IDSA/ATS 2007.
2. Pemberian antibiotik pada SCAP dibagi menjadi terapi empiris dan
terapi definitif.
3. Terapi empiris pada SCAP ditujukan untuk mengatasi infeksi oleh
kuman Pseudomonas dengan kombinasi 2 golongan antibiotik yang
mempunyai efek antipseudomonas dengan cara kerja yang berbeda.
4. Terapi empiris yang diberikan pada SCAP harus dapat juga mengatasi
infeki oleh patogen atipik.
5. Bila ada dugaan infeksi oleh kuman MRSA maka dalam terapi empiris
harus juga ditambahkn dengan antibiotik yang mempunyai efek anti
MRSA yaitu linezolid dan vancomisin.

Daftar Pustaka

1. Marrie TJ. Acute bronchitis and community-acquired pneumonia. In: Elias JK,
Fishman JA, Kotloff RM, Pack AL, Senior RM, editors. Fishman′s pulmonary
diseases and disorders. Toronto: McGraw Hill Education; 2015.p.1966-79.
2. Nair GB, Niederman MS. Pneumonia : considerations for the critically ill patient.

212
Pertemuan Ilmiah Tahunan Ilmu Penyakit Dalam 2018

In: Parillo JE, Dellinger RP, editors. Critical care medicine. Principle of diagnosis
and management in adult. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2015.p.704-8.
3. Berim I, Sethi S. Community-acquired pneumonia. In: Spiro SG, Silvestri GA,
Agusti A, editors. Clinical respiratory medicine. Philadelphia: Elsevier Saunders;
2012.p.296-308.
4. Mandell LA, Wunderik R.Pneumonia. In: Longo DL, Kasper DL, Jameson JL,
Fauci AS, Hause SL, Loscalzo J, editors. Harrison’s principles of internal meicine.
Toronto: McGraw Hill; 2012.p.2130-56.
5. Torres A, Menendez R, Wunderink R. Pyogenic bacterial pneumonia and lung
abscess. In: Mason RJ, Broaddus VC, Martin TR, King Jr TE, Schraufnagel DE,
Murray JF, Nadel JA, editors. Murray & Nadel’s Textbook of respiratory medicine.
Philadelphia: Saunders Elsevier; 2010.p.699-710.
6. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, et
al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus
guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults.
Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases
Society of America. 2007;44 Suppl 2:S27-72.
7. Lim WS, Baudouin SV, George RC. Guidelines for the management of community-
acquired pneumonia in adult: update 2009. Thorax ; 64 : iii1-iii55.

213