LAPORAN KASUS

KEPERAWATAN MATERNITAS PADA PASIEN NY. D DENGAN

DIAGNOSIS MEDIS INPARTU ATAU PERSALINAN NORMAL

DI RUANG VK-IGD

Oleh :

RIZKY MAULIA SAFITRI

1720065

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA

2020

1
Tanggal masuk : 18 Mei 2020 Jam masuk : 02.00 WIB
Ruang/kelas : VK-IGD Kamar No : 2
Pengkajian tanggal : 18 Mei 2020 Jam : 02.30
A. IDENTITAS
1. Nama pasien : Ny. D Nama Suami : Tn. H
2. Umur : 26 th Umur : 28 th
3. Suku/ bangsa : Jawa Suku/ bangsa : Jawa
4. Agama : Kristen Agama : Kristen
5. Pendidikan : S1 Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Guru Pekerjaan : TNI AL
7. Alamat : Surabaya Alamat : Surabaya
8. Status Pernikahan : Menikah.

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan kunjungan ke rumah sakit : Pasien mengatakan kenceng-kenceng sejak jam
20.00 WIB.
2. Keluhan utama saat ini : Kenceng-kenceng dan keluar lendir bercampur darah.
3. Riwayat Kondisi saat ini: Pasien datang ke VK (IGD) dengan keluhan kenceng-
kenceng, sudah satu minggu terakhir keluar lendir bercampur darah sebelum
BAK. Pada jam 23.00 pasien dibawa ke IGD, dan pada jam 02.00 pasien di
pindah ke ruang VK, dilakukan pengkajian pasien mengatakan mual (-), muntah
(-), pusing (-), gerak janin aktif.
4. Diagnosis medik : GIP0000, UK 39/40 minggu.

C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. RIWAYAT OBSTETRI :
a. Riwayat menstruasi :
 Menarche : Umur 15 tahun Siklus : Teratur
 Banyaknya : - Lamanya : 7 hari
 Keluhan : Desminore
 HPHT : 11 - 08 - 2019 TP: 18 - 05 -2020
b. Riwayat Kehamilan
 ANC dimana : Di Poli kandungan RS A
 Berapa kali : 3 kali
 Terapi yang didapat : vitamin C, Zink, Zat besi.
 Penyuluhan yang didapat : Perawatan payudara, KB, perawatan bayi,
perawatan vulva hygiene.

2
 c. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas :
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
Umur
Perdaraha
No Usia kehamila Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Jenis BB pj
n
n
- - - - - - - - - - - - -

d. Genogram :

Keterangan:
: Laki-laki

: Perempuan

X : Meninggal
…. : Tinggal bersama
: Pasien
D. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA :
a. Melaksanakan KB : Tidak
b. Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : -
c. Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : -
d. Masalah yang terjadi : -
e. Rencana KB setelah melahirkan : IUD

E. RIWAYAT KESEHATAN :
a. Penyakit yang pernah dialami ibu : DM (-), Hipertensi (+), Asma (-)
b. Pengobatan yang didapat : -
c. Riwayat penyakit keluarga : Ayah mempunyai Riwayat HT dan DM

F. RIWAYAT LINGKUNGAN :
- Kebersihan : Pasien tinggal di rumah susun TNI AL di jalan Hang Tuah
lingkungannya bersih.
- Bahaya : Lingkungan tempat tinggal pasien kurang aman dapat menimbulkan
bahaya karena bangunannya bertingkat.
- Lainnya sebutkan :-

G. ASPEK PSIKOSOSIAL :
1. Persepsi ibu tentang keluhan/ penyakit : Pasien cemas saat mendekati waktu
persalinan
2. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari ? Iya
Bila ya bagaimana Karena pasien sering mengalami kelelahan.
3. Harapan yang ibu inginkan : Proses persalinan lancer ibu dan bayi selamat dan
sehat.
4. Ibu tinggal dengan siapa : Suami
5. Siapakah orang yang terpenting bagi ibu : Suami dan Keluarga
6. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : Baik saling mendukung satu
sama lain.
7. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : Iya.

H. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS (DI RUMAH DAN DI RS) :

1. Pola Nutrisi DI RUMAH DI RUMAH SAKIT
a. Frekwensi makan : 3 x sehari 1 kali
b. Nafsu makan : Baik Baik
c. Jenis makanan rumah : Nasi + lauk Nasi + lauk
 d. Makanan yang tidak disukai/ alergi/ pantangan : Tidak ada
2. Pola eliminasi : DI RUMAH DI RUMAH SAKIT
a. B A K
a. Frekwensi : 2 - 4 kali 1 kali
b. Warna : Kuning jernih Kuning jernih
c. Keluhan saat BAK : Tidak ada Tidak ada

b. B A B DI RUMAH DI RUMAH SAKIT

- Frekwensi : 1-2 kali 1 kali
- Warna : Kuning Kuning
- Bau : Menyengat Menyengat
a. Konsistensi : Lembek Lembek
b. Keluhan : Konstipasi 4 hari menjelang persalinan. BAB saat persalinan
3. Pola personal hygiene
a. Mandi DI RUMAH DI RUMAH SAKIT
a. Frekwensi : 2 x /hari Tidak mandi
b. Sabun : Ya -
b. Oral hygiene DIRUMAH DI RUMAH SAKIT
a. Frekwensi : 2-3 x /hari
-
b. Waktu : Ya -
c. Cuci rambut DI RUMAH DI RUMAH SAKIT
a. Frekwensi : 1-2 hari sekali -
b. Shampo : Ya -
4. Pola istirahat dan tidur DI RUMAH DI RUMAH SAKIT
a. Lama tidur : 8 jam/hari 2 jam
b. Kebiasaan sebelum tidur : Berdoa Berdoa
c. Keluhan : tidak ada Gangguan pola tidur
akibat his
5. Pola aktifitas dan Latihan
a. Kegiatan dalam pekerjaan : Mengajar di Sekolah Dasar
b. Waktu bekerja : Pagi
c. Olah raga : Ya
Jenisnya : Senam
Frekwensi : 15-30 menit
d. Kegiatan waktu luang : Menonton TV
e. Keluhan dalam beraktifitas : Tidak ada
 6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
a. Merokok : Tidak
b. Minuman keras : Tidak
c. Ketergantungan obat : Tidak
I. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis
b. Tekanan darah :143/102 mmHg Nadi : .74x/menit
c. Respirasi : 20x/menit Suhu : 36C
d. Berat badan : 56/71kg Tinggi badan : 164 cm
Kepala:
Kepala : Bentuk : Simetris Keluhan : Tidak ada
Mata :
 Kelopak mata : .Tidak ada edema
 Gerakan mata : Simetris
 Konjungtiva : Tidak anemis/ merah muda
 Sklera : Putih
 Pupil : Isokor
 Akomodasi :-
 Lainnya sebutkan : -
Hidung :
 Reaksi alergi : Tidak ada
 Sinus : Tidak ada
 Lainnya sebutkan : -
Mulut dan Tenggorokan :
 Gigi geligi : Ada
 Kesulitan menelan : Tidak ada
 Lainnya sebutkan : -
Dada dan Axilla
 Mammae : membesar : Ya
 Areolla mammae : Hiperpigmentasi
 Papila mammae : Menonjol
 Colostrum : Keluar
Pernafasan
 Jalan nafas : Bersih
 Suara nafas . : Vesikuler
 Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : Tidak ada otot bantu nafas
 Lainnya sebutkan : . -
 Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apical : 74 x/menit
 Irama : S1 - S2 Tunggal
 Kelainan bunyi jantung : Tidak ada
 Sakit dada : Tidak ada
 Timbul .: Tidak ada
 Lainnya sebutkan :-
Abdomen
 Tinggi fundus uterus: 32 cm Kontraksi: ya/ tidak Frekuensi:
2x/10 menit
 Leopold I : TFU 32 cm, teraba bokong, UK 39/40 minggu,
TBJ : 3,255
 Leopold II :Punggung kanan, sebelah kiri ekstremitas
 Leopold III: Teraba kepala, melenting, bulat, keras
 Leopold IV: Masuk PAP (Konvergen)
 Pigmentasi :
Linea nigra : Ada pigmentasi
Striae : Lifidiae
Fungsi pencernaan : Normal
Masalah khusus : Tidak ada
Genitourinary
 Perineum : Tidak ada luka bekas jahitan
 Vesika Urinasria : Kosong saat mendekati persalinan
 Hemorrhoid: derajat - lokasi -
Berapa lama - nyeri : tidak
 Vagina : Keluar lendir bercampur darah
 Kebersihan : Bersih
 Keputihan :-
 Jenis/warna :-
Ekstrimitas (integumen/muskuloskeletal)
 Turgor kulit : Elastis
 Warna kulit : Sawo matang/ Pigmentasi
 Kontraktur pada persendian ekstrimitas : Baik
 Kesulitan dalam pergerakan : Baik
 Lainnya sebutkan : -

J. KESIAPAN DALAM PERSALINAN:

 1. Kesiapan mental ibu dan keluarga: Pasien siap menjadi seorang Ibu
2. Pengetahuan tentang tanda- tanda melahirkan, cara menangani nyeri, dan
proses persalinan : Pasien mengetahui cara menangani atau mengatasi nyeri dari
proses persalinan.
K. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
KALA 1
Mulai kontraksi : tanggal 17 Mei 2020 jam 20.00 WIB
Interval dan lama kontraksi : 2x/10 menit
Tanda dan gejala : kenceng-kenceng dan keluar lendir darah
Tanda-tanda vital
TD: 143/102 mmHg Nadi : 74 x/menit Suhu : 36˚C RR: 20 x/menit
Lama kala I : 10 jam
Keadaan psikososial : Pasien terlihat cemas dan mengeluh nyerri kontraksi
Tindakan : Relaksasi nafas dalam dan menganjirkan pasien untuk miring kiri
Pengobatan : -
Observasi kemajuan persalinan
Tanggal/ jam Kontraksi TTV DJJ VT
Uterus
18 Mei 2020 Teraba keras 143/102 139 x/menit VT 4
02.30 WIB 2x/10 menit mmHg

18 Mei 2020 Teraba keras 130/96 136 x/menit VT Lengkap

05.00 WIB 4x/45 menit mmHg (10)

(KALA II - IV Masuk ke dalam Implementasi)

L. DATA PENUNJANG
1) Laboratorium
Tanggal : 18 Mei 2020
Hb : 11 g/dL (13.2 - 17.3 g/dL)
PLT : 252 10̂3/µl (150.0 - 450.0 10̂3/µl)
WBC : 9.61 10̂3/µl (4.0 - 10.0 10̂3/µl)
HCT : 37 % (37.0 - 54.0 %)
Hbsag : Negatif
B20 : Negatif
Urin : Proteinuria +1, +2
2) USG : Ada terlampir
3) Rontgen :-
4) Terapi yang didapat: -
 Surabaya, 18 Mei 2020
Pemeriksa

Puji Hastuti,NS.,S.Kep.,M.Kes
ANALISA DATA

N DATA/FAKTOR RESIKO ETIOLOGI MASALAH

O
1 Data subjektif : Pasien mengatakan
kencang-kencang dan mengeluarkan
lendir bercampur darah
P: karena kehamilan
Q: Nyeri kontraksi
R: Abdomen
S: 7 (1-10)
T: Terus menerus
Dilatasi Serviks Nyeri Melahirkan
Data objektif :
TD: 143/102 mmHg
N: 74 x/menit S: 36˚C
RR: 20 x/menit
DJJ : 136 x/menit
His : 2x/10 menit
VT : Bukaan 4
HPHT : 11 - 08 - 2019
TP : 18 - 05 -2020
GIP0000

2 Data subjektif : Pasien mengatakan

cemas karena akan mendekati
persalinan
Kekhawatiran Ansietas
Data objektif : mengalami
- Pasien tampak gelisah kegagalan
- Pasien tampak tegang
- TD: 143/102 mmHg
(100/60 - 120/60 mmHg)
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO MASALAH TUJUAN DAN KRITERIA
HASIL
1 Nyeri melahirkan Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan keperawatan selama 1x8 jam maka
dilatasi serviks status intrapartum membaik dengan
kriteria hasil:
1. Koping terhadap
ketidaknyamanan persalinan
meningkat
2. Dilatasi serviks meningkat
3. Nyeri dengan kontraksi
meningkat
4. Tekanan darah membaik
(100/60 - 120/60 mmHg)
5. Bayi lahir segera
6. Ibu dan bayi sehat
2 Ansietas berhubungan Setelah dilakukan tindakan
dengan kekhawatiran keperawatan selama 1x8 jam maka
mengalami kegagalan tingkat ansietas menurun dengan
kriteria hasil:
1. Gelisah menurun
2. Tegang menurun
3. Tekanan darah menurun (100/60
- 120/60 mmHg)
INTERVENSI RASIONAL
1.KALA I
- Observasi TTV - Untuk memantau tanda-tanda
- Observasi DJJ vital
- Observasi His - Mengetahui kesejahteraan janin
- Observasi VT - Mengetahui kemajuan persalinan
- Observasi tingkat nyeri - Memantau tingkatan nyeri
- Identifikasi skala nyeri - Memantau skala nyeri
- Berikan respon non verbal Teknik non - Mengurangi reaksi nyeri yang
farmakologi timbul
- Tempatkan posisi terapeutik (miring kiri) - Agar bayi tidak tertekan oleh
aorta
- Monitor tanda-tanda ansietas - Untuk mengetahui tanda
- Temani pasien untuk mengurangi ansietas yang muncul
kecemasan - Untuk emngurangi
- Anjurkan keluarga untuk tetap kecemasan pasien
bersama pasien’ - Agar pasien lebih tenang
- Lakukan teknik relaksasi jika dekat dengan keluarga
- Untuk merelaksasi
keadaan pasien dan mengurangi
perasaan cemas
TINDAKAN KEPERAWATAN

N MASALAH WAKTU IMPLEMENTASI/TINDAKAN EVALUASI PARAF

O
1 Nyeri melahirkan 02.30 WIB 1. KALA I
berhubungan dengan - Melakukan observasi TTV S: Nyeri kontraksi
Dilatasi serviks TD: 143/102 mmHg O: VT bukaan lengkap
N: 74 x/menit A: Masuk KALA II
RR: 20 x/meniit P: Ʀ
S: 36˚C - Observasi VT lengkap
- Melakukan observasi DJJ - Persiapan alat-alat partus
DJJ : 136 x/menit - Mengatur posisi pasien untuk
- Melakukan pemeriksaan VT mengejan
VT 4 - Membantu pasien untuk proses
- Melakukan pengkajian tingkat dan skala nyeri kelahiran janin
P: karena kehamilan - Bayi lahir : BB : 2900 gram, PB: 51
Q: Nyeri kontraksi cm, Jenis kelamin : Laki-laki, Injeksi : HB0.
R: Abdomen Vit K
S: 7 (1-10)
T: Terus menerus
- Mengajarkan Teknik relaksasi nafas
dalam
- Menganjurkan pasien untuk
memposisikan miring kiri
05.00WIB
2. KALA II
- Melakukan observasi VT lengkap Ʀ
- mempersiapkan alat-alat partus S: Nyeri melahirkan bayi
- Mengatur posisi pasien untuk O: Bayi lahir
mengejan A: Masuk KALA III
- Membantu pasien untuk proses P:
 kelahiran janin
- Bayi lahir : BB : 2900 gram, PB: 51
cm, Jenis kelamin : Laki-laki, Injeksi : HB0. -
Vit K
05.15 WIB
3. KALA III
- Memastikan kembali ada kehamilan
yang tertinggal di uterus tidak
- Menginjeksi oksitosin 1 ampul/ 1cc
rute IM
- Meregangkan tali pusat
- Mendorong uterus keatas agar tidak
06.00 WIB keluar
- Plasenta lahir utuh lengkap, berat
plasenta 450 gram.
4. KALA IV
- Massage uterus
- Mengobservasi perdarahan
- Mengobservasi adanya rupture
perineum tidak jika ada lakukan heacting
- Memastikan kembali ada kehamilan
yang tertinggal di uterus tidak
Injeksi oksitosin
- Peregangan tali pusat
- Dorong uterus keatas agar tidak
keluar
- Plasenta lahir utuh lengkap
Ʀ
S: Nyeri kelahiran plasenta
O: Plasenta lahir
A: Masuk KALA IV
P:
- Massage uterus
- Observasi perdarahan
- Observasi adanya rupture perineum
tidak jika ada lakukan heacting
- Observasi 2 jam post partum
S: Tidak ada keluhan
Ʀ
O: Observasi 2 jam post partum
A:Masalah teratasi sebagian
P:
- Dilanjutkan di ruang NIfas
- Monitoring TTV dan KIE
 Hasil: Pasien tidak dilakukan Tindakan
heacting karena tidak terdapat rupture
perineum.
- Mengobservasi 2 jam post partum
Hasil:
TD: 120/60 mmHg
N: 80 x/menit
RR: 19 x/menit
S: 36˚C
TFU: 2 jari dibawah pusat
Kandung kemih kosong
Tidak ada perdarahan