KEBUTUHAN DATA PENYUSUNAN DOKUMEN UKL DAN UPL

PEMBANGUNAN PERUMAHAN

DATA-DATA YANG DIBUTUHKAN

1. Akta Pendirian Perusahaan

2. NPWP Perusahaan
3. Perizinan Yang Dimiliki
4. Bukti Kepemilikan Lahan
5. Site Plan Perumahan
6. Rekomendasi Andalalin
7. Rekomendasi Alih Fungsi Lahan
8. Advis Tehnik Peil Banjir
9. Surat Keterangan Penyediaan Lahan Untuk Pemakaman Umum
10. Gambar Tipe Perumahan
11. Gambar Saluran Drainase

FORMULIR ISIAN

A. IDENTITAS PEMRAKARSA

1. Nama Perusahaan :
2. Alamat Perusahaan/Kantor :

Telepon/Faximili :
3. Penanggung Jawab Perusahaan :
Jabatan :
4. Rencana Kegiatan :
5. Lokasi Rencana Kegiatan :

6. Luas Tanah :
7. Luas Bangunan :
8. Status Tanah :
9 Penanggung Jawab UKL dan UPL :
Jabatan :
Alamat :

B. SKALA USAHA/KEGIATAN

1
Rencana Penggunaan Lahan Perumahan
N Luas Lahan
Uraian Keterangan
o M2 %
LUAS LAHAN ……………….. …………….
1 EFEKTIF TERBANGUN (a+b) ………………… ……………. Building Coverage
a. Kavling Perumahan Ratio (BCR) ………..
- Blok A Type .…….. ( ….. unit ) % lahan terbangun
- Blok B Type ………. (….. unit ) dan ……..% Fasos -
- Blok C Type ………. (….. unit ) Fasum.
- Blok D Type ………. (….. unit )
- Blok E Type ………. (….. unit )
- Blok F Type ………. (….. unit )
- Blok G
- Blok H
- Blok I
- Blok J

Total …….. unit terbangun ………………..

b. Kelebihan Tanah
- Blok….. (……. Kaveling ) ………………..
- Blok…… (……..Kaveling ) ………………..

Total Kelebihan Tanah ……. Kaveling …………………

2 FASOS DAN FASUM ………………… ……………
- Jalan & Saluran …………………
- Fasos + Fasum …………………
- RTH dan TPS …………………

Fasilitas Utama dan Sarana Prasarana

2
Jumlah Unit Hunian/Rumah = …………….unit Type………….
Spesifikasi Konstruksi Bangunan :
 Pondasi :
 Struktur Rangka :
 Dinding :
 Beton bertulang :
 Lantai dan teras :
 Rangka plafon :
 Penutup plafond :
 Rangka atap :
 Kusen :
 Daun pintu :
 Daun jendela :
 Dinding kamar mandi :
 Lantai kamar mandi :
 Pintu kamar mandi :
 Saniter :
 Listrik : PLN………VA
 Air bersih :
 Jalan utama (masuk keluar perumahan); lebar……. m, panjang…………..m
 Jalan lingkungan; lebar………….m.
 Saluran jalan utama; tinggi………m; lebar……….cm.
 Saluran jalan lingkungan; tinggi……….cm; lebar………cm.
 Tempat pemakaman umum (TPU); Luas = ………………, Lokasi = ………………..
 Sarana Ibadah Mesjid;…………………; Mushola………………...
 Penghijauan; RTH/Taman…………..
 Fasos Fasum Lainnya; ……………………………….

3
C. TAHAP PELAKSANAAN KEGIATAN

Kebutuhan Tenaga Kerja Konstruksi

STATUS TENAGA ASAL
KUALIFIKASI JUMLAH
NO PENDIDIKAN KERJA TENAGA
TENAGA KERJA (Orang)
Tetap Tdk Tetap KERJA
1 Manager Proyek ................ ......... ......... ......... .........
2 Staff Teknik ................ ......... ......... ......... .........
3 Pengawas Lapangan ................ ......... ......... ......... .........
4 Staff Adm. Proyek ................ ......... ......... ......... .........
5 Mandor ................ ......... ......... ......... .........
6 Tukang/Buruh/ ................ ......... ......... ......... .........
7 Keamanan
JUMLAH ………..

Bahan/Material Konstruksi
JUMLAH TRIP
JENIS ALAT
NO JENIS BAHAN VOLUME ASAL BAHAN (VOLUME/SATUAN
ANGKUT
WAKTU)
1 Pasir …………………..m3 .........
2 Batu bata ………………..buah .........
3 Batu belah ……………………m3 .........
4 Genteng ………………..buah .........
6 Semen …………………..zak .........
7 Tanah urugan ......................m3 .........
8 Ubin ......................m3 .........
9 Kayu ......................m3 .........
10 Besi Beton ......................m3 .........
11 Cat .......................kg .........
12 Kaca ……………………m2 .........
13 Keramik ……………………m3 .........
14 Besi baja ……………………ton .........

Jenis Peralatan Konstruksi

Jumlat Alat Energi Jenis dampak/
No Jenis Alat Merk/Type Kapasitas
(Unit) Penggerak cemaran
1 Dump Truck
2 Excavator
3 Dozer
4 Stoomwall
5 Concrete Mixer
6 Peralatan
Pertukangan

Tinggi urugan =………..

Luas area yang diurug =………..
Waktu Pelaksanaan Konstruksi :………..Bulan