BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Data Umum
1) Identitas Klien
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status Marital :
Tanggal, Jam Pengkajian :
Tanggal, Jam Masuk :
Diagnosa Medis :
Alamat :

2) Identitas Keluarga/Penanggung Jawab

Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Hubungan dengan klien :
Alamat :

b. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Klien
a) Riwayat Kesehatan Sekarang
Alasan Masuk Rumah Sakit:

Keluhan Utama:

Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST):

 Keluhan yang Menyertai:

Riwayat Tindakan Konservatif dan Pengobatan yang telah didapat:

b) Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Riwayat Penyakit atau rawat Inap Sebelumnya

Riwayat Alergi

Riwayat Operasi

Riwayat Transfusi

Riwayat Pengobatan

2) Riwayat Penyakit Keluarga

c. Data Biologis
1) Penampilan Umum

2) Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah mmHg di lengan
0
Suhu C per axilla
Nadi x/menit, keteraturan , lokasi arteri , denyutan
Pernafasan x/menit, keteraturan , jenis pernafasan
Nyeri , skala , lokasi

3) Antropometri
Tinggi Badan
Berat badan
IMT
Kesimpulan:

4) Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik Sistem Tubuh

a) Sistem Kardiovaskuler
Anamnesa:

Pemeriksaan Fisik:

Masalah Keperawatan

b) Sistem Pernafasan
Anamnesa:

Pemeriksaan Fisik:

Masalah Keperawatan
c) Sistem Pencernaan
Anamnesa:

Pemeriksaan Fisik:

Masalah Keperawatan

d) Sistem Endokrin
Anamnesa:

Pemeriksaan Fisik:

Masalah Keperawatan

e) Sistem Perkemihan
Anamnesa:

Pemeriksaan Fisik:

Masalah Keperawatan

f) Sistem Persarafan
Anamnesa:

Pemeriksaan Fisik:
12 Saraf Cranial:
Nervus I :

Nervus II :

Nervus III :

Nervus IV:

Nervus V :

Nervus VI :

Nervus VII:

Nervus VIII:

Nervus IX :

Nervus X :

Nervus XI :

Nervus XII:

Reflek fisiologis:
Reflek biceps :
Reflek triceps :
Reflek patella :
Reflek Achilles :
 Reflek patologis:
Reflek Babinski:

Kekuatan motorik:

Masalah Keperawatan

g) Sistem Persepsi-Sensori
Anamnesa:

Pemeriksaan Fisik:

Masalah Keperawatan

h) Sitem Mukuloskeletal
Anamnesa:

Pemeriksaan Fisik:

Masalah Keperawatan

i) Sistem Integumen
Anamnesa:

Pemeriksaan Fisik:
 Masalah Keperawatan

j) Sistem Imun Hematologi

Anamnesa:

Pemeriksaan Fisik:

Masalah Keperawatan

d. Data Psikologis
1) Status emosi

2) Konsep diri
Gambaran diri :

Harga diri :

Ideal diri :

Identitas diri :

Peran diri :

3) Gaya Komunikasi
4) Pola Interaksi
5) Pola mengatasi masalah

e. Data Sosio-Spiritual
1) Hubungan sosial
2) Kultur yang diikuti
 3) Gaya hidup
4) Kegiatan agama dan relasi dengan Tuhan

f. Pengetahuan/Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

g. Data Penunjang
1) Laboratorium
2) Radiologi
3) Terapi
 4) Diit
5) Acara Infus
6) Mobilisasi

2. Pengelompokkan Data

Data Subjektif Data Objektif

3. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

B. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas
C. Perencanaan Keperawatan

Perencanaan
No. Tgl Diagnosa Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
 D. Implementasi Keperawatan

Tanggal Jam No. Implementasi Nama dan

DK TTD
E. Evaluasi Keperawatan

Tanggal No. SOAP Nama dan TTD

DK