Ikterus Neonatorum

1. Definisi1

Kuning dalam istilah dunia kedokteran disebut dengan jaundice atau ikterus. Istilah
jaundice (berasal dari bahasa Perancis jaune, yang berarti kuning) atau ikterus (berasal dari
bahasa Yunani icteros) menunjukkan pewarnaan kuning pada kulit, sklera atau membran mukosa
sebagai akibat penumpukan bilirubin yang berlebihan pada jaringan. Kuning sering ditemukan
pada sekitar 60% bayi baru lahir yang sehat dengan usia gestasi > 35 minggu.

Kadar bilirubin serum total (BST) > 5 mg/dL (86 μmol/L) disebut dengan
hiperbilirubinemia. Hiperbilirubinemia umumnya normal, hanya 10% yang berpotensi menjadi
patologis (ensefalopati bilirubin). Hiperbilirubinemia yang mengarah ke kondisi patologis antara
lain : (1) timbul pada saat lahir atau pada hari pertama kehidupan, (2) kenaikan kadar bilirubin
berlangsung cepat (> 5 mg/dL per hari), (3) bayi prematur, (4) kuning menetap pada usia 2
minggu atau lebih, dan (5) peningkatan bilirubin direk > 2 mg/d atau > 20 % dari BST.

Ketakutan yang berlebihan dalam menghadapi hiperbilirubinemia dapat menimbulkan

hal-hal yang tidak diharapkan, seperti meningkatnya kecemasan ibu, menurunnya aktivitas
menyusui, terapi yang tidak perlu, dan biaya yang berlebihan. Oleh karena itu, tata laksana
hiperbilirubinemia harus sesuai dan efektif.

2. Metabolisme bilirubin pada neonatus1

Sel darah merah pada neonatus berumur sekitar 70-90 hari, lebih pendek dari pada sel
darah merah orang dewasa, yaitu 120 hari. Secara normal pemecahan sel darah merah akan
menghasilkan heme dan globin. Heme akan dioksidasi oleh enzim heme oksigenase menjadi
bentuk biliverdin (pigmen hijau). Biliverdin bersifat larut dalam air. Biliverdin akan mengalami
proses degradasi menjadi bentuk bilirubin. Satu gram hemoglobin dapat memproduksi 34 mg
bilirubin. Produk akhir dari metabolisme ini adalah bilirubin indirek yang tidak larut dalam air
dan akan diikat oleh albumin dalam sirkulasi darah yang akan mengangkutnya ke hati . Bilirubin
indirek diambil dan dimetabolisme di hati menjadi bilirubin direk. Bilirubin direk akan
diekskresikan ke dalam sistem bilier oleh transporter spesifik. Setelah diekskresikan oleh hati
akan disimpan di kantong empedu berupa empedu. Proses minum akan merangsang pengeluaran
empedu ke dalam duodenum. Bilirubin direk tidak diserap oleh epitel usus tetapi akan dipecah
menjadi sterkobilin dan urobilinogen yang akan dikeluarkan melalui tinja dan urin. Sebagian
kecil bilirubin direk akan didekonjugasi oleh β-glukoronidase yang ada pada epitel usus menjadi
bilirubin indirek. Bilirubin indirek akan diabsorpsi kembali oleh darah dan diangkut kembali ke
hati terikat oleh albumin ke hati, yang dikenal dengan sirkulasi enterohepatik.

Bayi baru lahir dapat mengalami hiperbilirubinemia pada minggu pertama kehidupannya
berkaitan dengan: (1) meningkatnya produksi bilirubin (hemolisis) (2), kurangnya albumin
sebagai alat pengangkut (3) penurunan uptake oleh hati, (4) penurunan konjugasi bilirubin oleh
hati, (5) penurunan ekskresi bilirubin, dan (6) peningkatan sirkulasi enterohepatik.
3. Klasifikasi2
Lebih dari 50% bayi baru lahir normal dan 80% bayi kurang bulan mengalami ikterus. Ikterus
dibagi menjadi Ikterus abnormal dan normal:

A. Ikterus Normal (fisiologis)

 Kulit dan mata kuning tetapi bukan seperti tersebut di atas.

B. Ikterus abnormal (non fisiologis)

 Ikterus dimulai pada hari pertama kehidupan

 Ikterus berlangsung tidak lebih dari 14 hari pada bayi cukup bulan, 21 hari pada bayi
kurang bulan
 Ikterus disertai demam
 Ikterus berat: telapak tangan dan kaki bayi kuning.

Ikterus abnormal dapat disebabkan oleh :

 Infeksi bakteri berat

 Penyakit hemolitik yang disebabkan oleh ketidakcocokan golongan darah atau
defisiensi G6PD
 Sifilis kongenital atau infeksi intrauterin lainnya
 Penyakit hati misalnya hepatitis atau atresia bilier
 Hipotiroidisme.

Pemeriksaan ikterus abnormal

Jika mungkin, konfirmasi kesan kuning dengan pemeriksaan bilirubin.
Pemeriksaan lain tergantung dugaan diagnosis dan pemeriksaan apa saja yang tersedia,
meliputi:

 Hemoglobin atau hematokrit.

 Hitung darah lengkap untuk mencari tanda infeksi bakteri berat (hitung neutrofil
tinggi atau rendah dengan batang > 20%) dan tanda hemolisis.

4. Tatalaksana2
Terapi sinar jika:
 Ikterus pada hari ke-1
 Ikterus berat, meliputi telapak tangan dan telapak kaki
 Ikterus pada bayi kurang bulan
 Ikterus yang disebabkan oleh hemolisis.

Lanjutkan terapi sinar hingga kadar bilirubin serum di bawah nilai ambang atau
sampai bayi terlihat baik dengan telapak tangan dan kaki tidak kuning.
 Jika kadar bilirubin sangat meningkat (lihat tabel) dan dapat dilakukan transfusi tukar
dengan aman, pertimbangkan untuk melakukan hal tersebut.

Tabel 1 : Pengobatan ikterus yang didasarkan pada kadar bilirubin serum

A. Pedoman terapi sinar pada breastfeeding jaundice dan breastmilk jaundice 1

The American Academy of Pediatrics (AAP) telah membuat parameter praktis untuk
tata laksana hiperbilirubinemia pada bayi cukup bulan yang sehat dan pedoman terapi sinar
pada bayi usia gestasi 35 minggu. Pedoman tersebut juga berlaku pada bayi cukup bulan
yang sehat dengan BFJ dan BMJ. AAP tidak menganjurkan penghentian ASI dan telah
merekomendasikan pemberian ASI terus menerus (minimal 8-10 kali dalam 24 jam).
Penggantian ASI dengan pemberian air putih, air gula atau susu formula tidak akan
menurunkan kadar bilirubin pada BFJ maupun BMJ yang terjadi pada bayi cukup bulan
sehat.
Gartner dan Auerbach mempunyai pendapat lain mengenai pemberian ASI pada bayi
dengan BMJ. Pada sebagian kasus BMJ, dilakukan penghentian ASI sementara.
Penghentian ASI akan memberi kesempatan hati mengkonjungasi bilirubin indirek yang
berlebihan. Apabila kadar bilirubin tidak turun maka penghentian ASI dilanjutkan sampai
18-24 jam dan dilakukan pengukuran kadar bilirubin setiap 6 jam. Apabila kadar bilirubin
tetap meningkat setelah penghentian ASI selama 24 jam, maka jelas penyebabnya bukan
karena ASI, ASI boleh diberikan kembali sambil mencari penyebab hiperbilirubinemia yang
lain. Jadi penghentian ASI untuk sementara adalah untuk menegakkan diagnosis
Persamaannya dengan AAP yaitu bayi dengan BFJ tetap mendapatkan ASI selama
dalam proses terapi. Tata laksana yang dilakukan pada BFJ meliputi (1) pemantauan jumlah
ASI yang diberikan apakah sudah mencukupi atau belum, (2) pemberian ASI sejak lahir dan
secara teratur minimal 8 kali sehari, (3) pemberian air putih, air gula dan formula pengganti
tidak diperlukan, (4) pemantauan kenaikan berat badan serta frekuensi BAB dan BAK, (5)
jika kadar bilirubin mencapai 15 mg/dL, perlu melakukan penambahan volume cairan dan
 stimulasi produksi ASI dengan melakukan pemerasan payudara, (6) jika kadar bilirubin
mencapai kadar 20 mg/dL, perlu melakukan terapi sinar jika terapi lain tidak berhasil, dan
(7) pemeriksaan komponen ASI dilakukan jika hiperbilirubinemia menetap lebih dari 6 hari,
kadar bilirubin meningkat melebihi 20 mg/dL, atau riwayat terjadi BFJ pada anak
sebelumnya.
Yang dimaksud dengan fototerapi intensif adalah radiasi dalam spektrum biru-hijau
(panjang gelombang antara 430-490 nm), setidaknya 30 μW/cm2 per nm (diukur pada kulit
bayi secara langsung di bawah pertengahan unit fototerapi) dan diarahkan ke permukaan
kulit bayi seluas-luasnya. Pengukuran harus dilakukan dengan radiometer spesifik dari
manufaktur unit fototerapi tersebut.
Selanjutnya pertanyaan yang sering timbul adalah kapan terapi sinar harus dihentikan.
Sampai saat ini belum ada standar pasti untuk menghentikan terapi sinar, akan tetapi terapi
sinar dapat dihentikan bila kadar BST sudah berada di bawah nilai cut off point dari setiap
kategori. Untuk bayi yang dirawat di rumah sakit pertama kali setelah lahir (umumnya
dengan kadar BST > 18 mg/dL (308 μmol/L) maka terapi sinar dapat dihentikan bila BST
turun sampai di bawah 13 - 14 mg/dL (239 μmol/L). Untuk bayi dengan penyakit
hemolitik atau dengan keadaan lain yang diterapi sinar di usia dini dan dipulangkan sebelum
bayi berusia 3-4 hari, direkomendasikan untuk pemeriksaan ulang bilirubin 24 jam setelah
dipulangkan. Bayi yang dirawat di rumah sakit untuk kedua kali dengan hiperbilirubinemia
dan kemudian dipulangkan, jarang terjadi kekambuhan yang signifikan sehingga
pemeriksaan ulang bilirubin dilakukan berdasarkan indikasi klinis.
Sebagian besar unit neonatal di Indonesia masih memberikan terapi sinar pada setiap
bayi baru lahir cukup bulan dengan BST12 mg/dL atau bayi prematur dengan BST10 mg/dL
tanpa melihat usia. Diharapkan agar penggunaan terapi sinar atau transfusi tukar disesuaikan
dengan anjuran AAP. Gartner dan Auerbach merekomendasikan jika kadar bilirubin > 20
mg/dL pada bayi cukup bulan, maka penting untuk menurunkan kadar bilirubin secepatnya.
Terapi sinar harus segera dilakukan bersamaan dengan pemeriksaan laboratorium darah
untuk penegakan diagnosis BFJ dan BMJ. Pada beberapa kasus, pemberian cairan intra vena
dapat dipertimbangkan misalnya ada dehidrasi atau sepsis. Terapi sinar dapat dilakukan bila
ada riwayat pada saudara sebelumnya mengalami BMJ. Batas kadar bilirubin untuk
melakukan terapi sinar biasanya lebih rendah pada kasus tersebut (< 12 mg/dL).
Pemantauan lanjut saat bayi sudah di rumah juga penting dilakukan. Pemantauan dapat
berlangsung selama kurang lebih 14 hari. Pemantauan dilakukan terutama jika kadar
bilirubin mencapai > 12 mg/dL.

Antibiotik2
 Jika diduga terdapat infeksi atau sifilis obati untuk infeksi bakteri berat

Antimalaria2
 Jika terdapat demam dan bayi berasal dari daerah endemis malaria, periksa apus darah
untuk mencari parasit malaria dan berikan antimalaria jika positif.
 Anjurkan ibu untuk memberikan ASI.
 Daftar Pustaka
1. Rohsiswatmo, Rinawati. (2013, 26 Agustus). Indikasi Terapi Sinar Pada Bayi Yang
Menyusui. Dikutip 13 Juni 2020. https://www.idai.or.id/artikel/klinik/asi/indikasi-terapi-
sinar-pada-bayi-menyusui-yang-kuning
2. ICHRC.