FORMAT PENGKAJIAN

1. DATA BIOGRAFI

Identitas klien :

Umur :

Suku/bangsa :

Setatus perkawinan :

Agama :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat :

Tanggal masuk RS :

Tanggal pengkajian :

Catatan kedatangan :

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi

Nama/umur :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat :
 Sumber informasi :

2. RIWAYAT KESEHATAN / KEPERAWATAN

1. Keluhan utama /alasan masuk rumah sakit

2. Riwayat kesehatan sekarang

3. Riwayat kesehatan dahulu

4. Riwayat kesehatan keluarga

Obat –obatan Dosis Dosis terakhir Frekuensi

(resep/obat
bebas )
       
       
       
       
       
       
       

 
3. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Persepsi terhadap penyakit :
Penggunaan :
Alergi :

2. Pola nutrisi metabolisme

Diet/suplemen khusus:
Nafsu makan :
Penuruan sensasi kecap :
Keselitan menelan :
Gigi :
Jumlah minum /24 jam:
Frekuensi makan :
Pantangan /alergi :

3. Pola eliminasi
BAB
Frekuensi :
Warna :
Waktu :
Konsistensi :
BAK
Frekuensi :
Warna :
Waktu :
Alat bantu : 
 
4. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan merawat diri :
0= dengan alat bantu 3=dibantu orang lain dan peralatan
1=dengan alat bantu 4= ketergantungan /tidak mampu
2=dibantu orang lain
 
 Kegiatan /aktivitas 0 1 2 3 4
Makan/minum            
Mandi            
Berpakaian/berdandan            
Toileting            
Mobilisasi ditempat tidur            
Berpindah            
Berjalan            
Menaiki tangga            
Berbelanja            
Memasak            
Memelihara rumah            
 

Alat bantu : kursi roda

Kekuatan otot :

Keluhan saat beraktivitas : ada

1. Pola istirahat dan tidur

Lama tidur : jam/malam : jam/siang : jam/sore:
Kebiasaan menjelang tidur:
Maslah tidur :

2. Pola kognitif dan persepsi

Bicara :
Komunikasi :
Kemampuan memahami :
Tingkat ansietas:
Pendengaran :
Alat bantu dengar :
Penglihatan :
Vertigo :
Penatalaksanaan nyeri :

3. Kenyakinan dan kepercayaan

Agama:
 Pengaruh agama dalam kehidupan :

4. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum :
Penampilan umum :
Klien tampak sehat /sakit/sakit berat :
Kesadaraan : CM GCS :
BB:
TB:
Tanda-tanda vital
TD:
N:
P:
S:
Kulit
Warna kulit :
Turgor kulit :
Oedema :
Kepala/rambut
Inspeksi :
Palpasi :
2. Mata
Fungsi penglihatan: papebra :
Ukuran pupil :
Konjungtiva: sklera:
Lensa / iris:
Oedema palpebra :
3. Telinga
Fungsi pendengran:
Kebersihan: sekret :
mastoid:
4. Hidung dan sinus
Inspeksi : simetris
Fungsi penciuman :
Pembengkakan : perdarahan :
Kebersihan : sekret:
5. Mulut dan tenggorokan
 Membran mukosa : kebersihan mulut:
Keadaan gigi :
Tanda radang :
Kesulitan menelan:
6. Leher
Trakea:
Carotid bruit :
JVP:
Kelenjar limpe :
Kelenjar teroid :
Kaku kuduk :
7. Thorak paru
Inspeksi:
Palpasi :
Perkusi :
auskultasi :
8. Jantung
Inspeksi:
Palpasi:
Perkusi :
auskultasi:
9. Abdomen
Inspeksi:
Palpasi :
Perkusi :
auskultasi:
10. Genetalia :
11. Rektal :
12. Ekstrimitas
Ekstrimitas atas :
Ekstrimitas bawah :
ROM :
Kekuatan otot :
Neurologi
Kesadaran :
Mental :
Motorik :
Sensorik :
Tanda rangsnag menigeal:
Syaraf cranial :
Refleks fisiologi :
 
  

 
 
 
 

FORMAT ANALISIS

DATA

Nama pasien

Ruangan rawat

Diagnosa medis

N Data Implementasi Masalah

o
       

FORMAT

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

  

Nama pasien

Ruangan rawat

Diagnosa medis

N Diagnosa Tujuan Kriteria Intervensi Rasional

O keperawatan hasil
           

FORMAT

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama pasien

Ruangan rawat

Diagnosa medis

Tanggal/ja Diagnosa Implementasi Evaluasi

m keperawatan
     Jam: Jam :