Anda di halaman 1dari 3

RAHASIA

RS. Pamanukan Medical Center Subang FORMULIR BUKTI KOMUNIKASI / (Tempelkan Stiker)

Jl. Raya Rancasari Km. 4,35 Pamanukan –Subang 41254


Telp : (0260) 540033, Fax : (0260) 540088
EDUKASI HARIAN
Tanggal Pemberi penjelasan Penerima infomasi (pasien / keluarga)
Uraian penjelasan / isi komunikasi Pernyataan / evaluasi
jam Nama Paraf Nama Hubungan Paraf
1. Hak Pasien dan Keluarga
2. Privasi Pasien
3. Akses Informasi Kesehatan
4. Barang Berharga Milik Pasien
5. Proses Penyampaian Keluhan
Tanggal Pemberi penjelasan Penerima infomasi (pasien / keluarga) Pernyataan / evaluasi
Uraian penjelasan / isi komunikasi
jam Nama Paraf Nama Hubungan Paraf

Anda mungkin juga menyukai