RS. Pamanukan Medical Center Subang FORMULIR BUKTI KOMUNIKASI / (Tempelkan Stiker)
Jl. Raya Rancasari Km. 4,35 Pamanukan –Subang 41254
Telp : (0260) 540033, Fax : (0260) 540088 EDUKASI HARIAN Tanggal Pemberi penjelasan Penerima infomasi (pasien / keluarga) Uraian penjelasan / isi komunikasi Pernyataan / evaluasi jam Nama Paraf Nama Hubungan Paraf 1. Hak Pasien dan Keluarga 2. Privasi Pasien 3. Akses Informasi Kesehatan 4. Barang Berharga Milik Pasien 5. Proses Penyampaian Keluhan Tanggal Pemberi penjelasan Penerima infomasi (pasien / keluarga) Pernyataan / evaluasi Uraian penjelasan / isi komunikasi jam Nama Paraf Nama Hubungan Paraf