LAPORAN PENDAHULUAN

STROKE HEMORAGIK

Disusun oleh:

TITANIA DAMAYANTI

P27220017040

DIII KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA

2019
I. TINJAUAN TEORI
A. Definisi
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkanoleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi
penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun (Smeltzer and Bare, 2002).
Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progresi cepat, berupa
defisit neurologis fokal dan/atau global, yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung
menimbulkan kematian, dan semata-mata disebabkan oleh gangguan peredarana darah otak
non traumatik. (Arif Mansjoer, 2000)
Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga menghambat
aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan kemudian
merusaknya (M. Adib, 2009).

B. Manifestasi Klinik
Manifestasi klinis stroke menurut (Adib,M.2009), antara lain:
1. Defisit Motorik
a. Hemiparesis (kelemahan wajah, lengan, dan kaki pada sisi yang sama).
b. Hemiplegi (Paralisis wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama).
c. Ataksia (Berjalan tidak mantap, dan tidak mampu menyatukan kaki.
d. Disartria (Kesulitan berbicara), ditunjukkan dengan bicara yang sulit dimengerti yang
disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab untuk menghasilkan bicara.
e. Disfagia (Kesulitan dalam menelan)
2. Defisit Sensorik : kebas dan kesemutan pada bagian tubuh
3. Defisit Verbal
a. Afasia ekspresif (Tidak mampu membentuk kata yang dapat dipahami)
b. Afasia reseptif (Tidak mampu memahami kata yang dibicarakan)
c. Afasia global (kombinal baik afasia reseptif dan ekspresif)
C. Etiologi
Stroke hemoragik terjadi pada otak yang mengalami kebocoran atau pecahnya
pembuluh darah di dalam otak, sehingga darah menggenangi atau menutupi ruang - ruang
jaringan sel otak. Adanya darah yang mengenangi atau menutupi ruang - ruang jaringan sel
otak akan menyebabkan kerusakan jaringan sel otak dan menyebabkan kerusakan fungsi
kontrol otak. Genangan darah bisa terjadi pada otak sekitar pembuluh darah yang pecah
(intracerebral hemorage) atau dapat juga genangan darah masuk kedalam ruang sekitar otak
(subarachnoid hemorage) bila ini terjadi stroke bisa sangat luas dan fatal bahkan sampai
pada kematian. Stroke hemoragik pada umumnya terjadi pada lanjut usia, karena
penyumbatan terjadi pada dinding pembuluh darah yang sudah rapuh (aneurisma).
Pembuluh darah yang sudah rapuh ini, disebabkan karena faktor usia (degeneratif), akan
tetapi bisa juga disebabkan karena faktor keturunan (genetik). Keadaan yang sering terjadi
adalah kerapuhan karena mengerasnya dinding pembuluh darah akibat tertimbun plak atau
arteriosklerosis akan lebih parah lagi apabila disertai dengan gejala tekanan darah tinggi.
(Brunner&Suddart,2010)

D. Patofisiologi
Tahapan patofisologi terjadinya stroke adalah kerusakan pembuluh darah otak,
pembuluh darah tidak mampu mengalirkan darah atau pembuluh darah pecah dan bagian
otak yang memperoleh darah dari pembuluh yang rusak tadi fungsinya menjadi terganggu
hingga timbul gejala-gejala stroke.
Tahapan tersebut tidak terjadi dalam waktu singkat.Pada tahap pertama dimana
dinding pembuluh darah yang mengalirkan darah ke otak mula-mula terkena berupa
aterosklerosis pada pembuluh-pembuluh yang kecil. Penebalan dinding pembuluh darah ini
terjadi berangsung-angsur dan diakibatkan oleh hipertensi, DM, peninggian kadar asam urat
atau lemak dalam darah, perokok berat dll.
Proses penebalan timbul berangsur-angsur dalam waktu beberapa tahun atau
akhirnya suatu saat terjadi sumbatan dimana aliran darah yang terjadi cukup ditolerir oleh
otak. Akhirnya karena sempitnya lumen pembuluh darah tersebut tidak cukup lagi memberi
darah pada pembuluh darah otak ini menyebabkan kerapuhan dan pembuluh darah menjadi
pecah dan timbul perdarahan. Pada saat dimana pembuluh darah tersebut pecah atau
tersumbat hingga aliran darah tidak cukup lagi memberi darah lalu timbul gejala-gejala
neurologik berupa kelumpuhan, tidak bisa bicara atau pingsan, diplopia secara mendadak
neurologik yang timbul selalau terjadi pada satu sisi badan, gejala-gejala klinik yang timbul
mencapai maksimum beberapa jam setelah serangan . Umumnya kurang dari 24 jam, jadi
misalnya pagi hari serangan stroke timbul berupa kelemahan pada badan sebelah kanan
kemudian berangsur-angsur menjadi lumpuh sama sekali.(Marilyn,E.2010)
E. Pathway menurut (Marilyn,E.2010)

Peningkatan
tekanan sistemik

Gangguan perfusi
jaringan serebral
Aneurisma / APM
Vasospasme Arteri
serebral
Perdarahan
Arakhnoid/ventrikel
Iskemik/infark
otak

Deficit neurologi
Hematoma serebral

Hemisfer Kanan Hemisfer Kiri

Peningkatan
TIK/herniasis
serebral Hemiparase/plegi Hemiparase/plegi
kiri kanan
Penurunan Kesadaran

Penekanan saluran
pernafasan Deficit perawatan Hambatan
diri Mobilitas fisik

Bersihan jalan
Risiko gangguan Risiko
nafas tidak efektif
integritas kulit ketidakseimbangan
nutrisi

Area Gocca Kerusakan kontrol

syaraf motorik

Kerusakan fungsi N
VII dan N XII Kontrol spingter
ani menhilang

Hambatan
Inkontinensia
komunikasi verbal
urine/retensi urine
 Gangguan
F. Penatalaksanaan
Risiko jatuh Eliminasi Urine
Secara umum, penatalaksanaan pada pasien stroke menurut (Carpenito,2009)
1. Posisikan kepala dan badan atas 20 – 30o, posisi miring jika muntah dan boleh
dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil.
2. Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat, bila perlu diberikan
oksigen sesuai kebutuhan
3. Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia
4. Kandung kemih yang penuh kosongkan, bila perlu lakukan katerisasi
5. Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan hindari penggunaan
glukosa murni atau cairan hipotonik
G. Komplikasi
Komplikasi stroke hemoragik meliputi ( menurut Junaidi,I. 2011) :
1. Hipoksia Serebral.
2. Penurunan Darah Serebral.
3. Luasnya Area Cedera.
 KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
a. Identitas
1) Identitas pasien
2) Identitas penanggungjawab
b. Riwayat kesehatan sekarang
1) Riwayat kesehatan sekarang
2) Riwayat keshatan dahulu
3) Riwayat kesehatan keluarga
c. Pengkajian pola konseptual Gordon
1) Pola persepsi dan manajemen kesehatan
2) Pola nutrisi metabolic
3) Pola eliminasi
4) Pola aktivitas dan latihan
5) Pola kognitif dan preseptual
6) Pola presepsi diri dan konsep diri
7) Pola peran dan hubungan dengan orang terdekat, keluarga, dan masyarakat
8) Pola reproduksi dan seksual
9) Pola koping dan toleransi stress
d. Pemeriksaan fisik:
1) Keadaan umum pasien
2) Pemeriksaan head to toe

B. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan aliran darah
sekunder akibat peningkatan tekanan intracranial.
2. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kehilangan kontrol otot facial atau
oral.
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuscular
 4. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan menelan.
5. Deficit perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi.
6. Resiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan
menurunnya refleks batuk dan menelan, imobilisasi.
7. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama.
8. Gangguan eliminasi urin (incontinensia urin) yang berhubungan dengan penurunan
sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk berkomunikasi.
9. Risiko jatuh berhubungan dengan penurunan kesadaran

C. Intervensi Keperawatan

N Diagnosa NOC NIC

O
1. Gangguan perfusi NOC : NIC :
jaringan cerebral
1. Circulation status Peripheral Sensation
berhubungan dengan
2. Tissue Prefusion : Management (Manajemen
gangguan aliran
cerebral sensasi perifer)
darah sekunder akibat
Kriteria Hasil :
peningkatan tekanan 1. Monitor adanya daerah
intracranial. 1. mendemonstrasikan tertentu yang hanya peka
status sirkulasi yang terhadap
ditandai dengan : panas/dingin/tajam/tump
a. Tekanan systole ul
dandiastole dalam 2. Monitor adanya paretese
rentang yang 3. Instruksikan keluarga
diharapkan untuk mengobservasi
b. Tidak ada kulit jika ada lsi atau
ortostatikhipertens laserasi
i 4. Gunakan sarun tangan
c. Tidak ada tanda untuk proteksi
 tanda peningkatan 5. Batasi gerakan pada
tekanan kepala, leher dan
intrakranial (tidak punggung
lebih dari 15 6. Monitor kemampuan
mmHg) BAB
2. mendemonstrasikan 7. Kolaborasi pemberian
kemampuan kognitif analgetik
yang ditandai 8. Monitor adanya
dengan: tromboplebitis
a. berkomunikasi 9. Diskusikan menganai
dengan jelas dan penyebab perubahan
sesuai dengan sensasi
kemampuan
b. menunjukkan
perhatian,
konsentrasi dan
orientasi
c. memproses
informasi
d. membuat
keputusan dengan
benar
e. menunjukkan
fungsi sensori
motori cranial
yang utuh :
tingkat kesadaran
mambaik, tidak
ada gerakan
gerakan
involunter
2. Gangguan NOC NIC
komunikasi verbal 1. Anxiety self control Communication
berhubungan dengan 2. Coping Enhancement : Speech
kehilangan kontrol 3. Sensory function : Deficit.
otot facial atau oral. hearing & vision 1. Gunakan penerjemah,
4. Fear self control jika diperlukan
Kriteria hasil : 2. Beri satu kalimat simple
1. Komunikasi : setiap bertemu, jika
penerimaan, diperlukan
interpretasi, dan 3. Dorong pasien untuk
ekspresi pesan lisan, berkomunikasi secara
tulisan, dan non perlah dan untuk
verbal meningkat. mengulangi permintaan
2. Komunikasi ekspresif 4. Berikan pujian positif
(kesulitan berbicara) : Communication
ekspresif pesan verbal Enhancement : Hearing
dan atau non verbal Defisit
yang bermakna. Communication
3. Komunikasi resptif Enhancement : Visual
(kesulitan defisit
mendengar) : Ansiety Reduction
penerimaan Active Listening
komunikasi dan
interpretasi pesan
verbal dan/atau non
verbal.
4. Gerakan terkoordinasi
: mampu
mengkoordinasi
gerakan dalam
menggunakan isyarat
 5. Pengolahan informasi
: klien mampu untuk
memperoleh,
mengatur, dan
menggunakan
informasi
6. Mampu mengontrol
respon ketakutan dan
kecemasan terhadap
ketidakmapuan
berbicara
7. Mampu manajemen
kemampuan fisik
yang dimiliki
8. Mampu
mengkomunikasikan
kebutuha dengan
lingkungan.
3. Gangguan mobilitas NOC : NIC :
1. Joint Movement :
fisik berhubungan Exercise therapy :
Active
dengan kerusakan ambulation
2. Mobility Level
neuromuscular 1. Monitoring vital sign
3. Self care : ADLs
sebelm/sesudah latihan
4. Transfer
dan lihat respon pasien
performance
saat latihan
Kriteria hasil:
2. Konsultasikan dengan
1. Klien meningkat
terapi fisik tentang
dalam aktivitas fisik
rencana ambulasi sesuai
2. Mengerti tujuan dari
dengan kebutuhan
peningkatan
3. Bantu klien untuk
mobilitas
menggunakan tongkat
3. Memverbalisasikan
 perasaan dalam saat berjalan dan cegah
meningkatkan terhadap cedera
kekuatan dan 4. Ajarkan pasien atau
kemampuan tenaga kesehatan lain
berpindah tentang teknik ambulasi
4. Memperagakan 5. Kaji kemampuan pasien
penggunaan alat dalam mobilisasi
Bantu untuk 6. Latih pasien dalam
mobilisasi (walker) pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
7. Dampingi dan Bantu
pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi
kebutuhan
ADLs
1. Berikan alat Bantu jika
klien memerlukan.
2. Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan

4. Resiko gangguan NOC : NIC :

nutrisi kurang dari 1. Nutritional Status
kebutuhan tubuh 2. Nutritional Status :
berhubungan dengan food and fluid intake
ketidakmampuan 3. Nutritional Status :
menelan. nutrient intake
4. Weight control
Kriteria Hasil :
1. Adanya peningkatan
Nutrision Management
1. Kaji adanya alergi
makanan
2. Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien
3. Anjurkan pasien untuk
 berat badan sesuai meningkatkan intake Fe
dengan tujuan 4. Anjurkan pasien untuk
2. Berat badan ideal meningkatkan protein
sesuai dengan tinggi dan vitamin C
badan 5. Monitor jumlah nutrisi
3. Mampu dan kandungan kalori
mengidentifikasi 6. Berikan informasi
kebutuhan nutrisi tentang kebutuhan
4. Tidak ada tanda-tanda nutrisi
malnutrisi 7. Kaji kemempuan pasien
5. Menunjukkkan untuk mendapatkan
peningkatan fungsi nutrisi yang dibutuhkan
pengecapan dari Nutrition Monitoring
menelan
1. BB pasien dalam batas
6. Tidak terjadi
normal
penurunan berat badan
2. Monitor adanya
yang berarti
penurunan berat badan
3. Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang bisa
dilakukan
4. Monitor lingkungan
selama makan
5. Jadwalkan pengobatan
dan tindakan tidak
selama jam makan
6. Monitor mual muntah
7. Monitor kadar albumin,
total protein, Hb, dan
kadar Ht
Monitor kalori dan intake
 nutrisi

5. Deficit perawatan diri NOC: NIC:

berhubungan dengan
1. Activity Self-Care Assistance:
hemiparese/hemiplegi
Intolerance Bathing/Hygiene
.
2. Mobility:
1. Monitor kemampuan
Physical impaired
pasien terhadap
3. Self Care Deficit
perawatan diri
Hygiene
2. Monitor kebutuhan akan
4. Sensory
personal hygiene,
perpeption,
berpakaian, toileting dan
Auditory
makan.
disturbed
3. Beri bantuan sampai
Kriteria Hasil:
klien mempunyai
1. Pasien dapat kemapuan untuk
melakukan merawat diri
aktivitas sehari- 4. Bantu klien dalam
hari (makan, memenuhi
berpakaian, kebutuhannya.
kebersihan, 5. Anjurkan klien untuk
toileting, melakukan aktivitas
ambulasi) sehari-hari sesuai
2. Kebersihan diri kemampuannya
pasien terpenuhi. 6. Pertahankan aktivitas
3. Mengungkapkan perawatan diri secara
secara verbal rutin
kepuasan tentang 7. Evaluasi kemampuan
kebersihan tubuh klien dalam memenuhi
dan hygiene oral. kebutuhan sehari-hari.
4. Klien terbebas 8. Berikan reinforcement
dari bau badan atas usaha yang
 dilakukan dalam
melakukan perawatan
diri sehari hari.

6. Resiko terjadinya NOC: NIC :

1. Respiratory status : Airway suction
ketidakefektifan
Ventilation 1. Pastikan kebutuhan
bersihan jalan nafas 2. Respiratory status :
oral/tracheal suctioning.
yang berhubungan Airway patency
2. Berikan O2  1-
dengan menurunnya 3. Aspiration Control
2liter/mnt, metode
refleks batuk dan
dengan pemasangan
menelan, imobilisasi. Kriteria Hasil :
nasal kanul.
1. Mendemonstrasikan 3. Anjurkan pasien untuk
batuk efektif dan istirahat dan napas
suara nafas yang dalam (bagi anak usia
bersih, tidak ada diatas 5)
sianosis dan dyspneu 4. Posisikan pasien untuk
(mampu memaksimalkan
mengeluarkan ventilasi
sputum, bernafas 5. Lakukan fisioterapi dada
dengan mudah, tidak jika perlu
ada pursed lips) 6. Keluarkan sekret dengan
2. Menunjukkan jalan batuk atau suction
nafas yang 7. Auskultasi suara nafas,
paten (klien tidak catat adanya suara
merasa tercekik, tambahan
irama nafas, 8. Berikan bronkodilator 
frekuensi pernafasan 9. Monitor status
dalam rentang hemodinamik
normal, tidak ada 10. Berikan pelembab udara
suara nafas Kassa basah NaCl
 abnormal) Lembab
3. Mampu 11. Berikan antibiotik
mengidentifikasikan 12. Atur intake untuk cairan
dan mencegah faktor mengoptimalkan
yang penyebab. keseimbangan.
13. Monitor respirasi dan
status O2
14. Pertahankan hidrasi yang
adekuat untuk
mengencerkan sekret
15. Jelaskan pada pasien dan
keluarga tentang
penggunaan peralatan :
O2, Suction, Inhalasi.

7. Resiko gangguan NOC: NIC :

integritas kulit
1. Tissue Integrity : Pressure Management
berhubungan dengan
Skin and Mucous
tirah baring lama.
1. Anjurkan pasien
Membranes
untuk menggunakan
2. Hemodyalis pakaian yang longgar
Akses  2. Hindari kerutan padaa
tempat tidur
Kriteria Hasil :
3. Jaga kebersihan kulit
agar tetap bersih dan
1. Integritas kulit
kering
yang baik bisa
4. Mobilisasi pasien
dipertahankan
(ubah posisi pasien)
2. Melaporkan setiap dua jam sekali
adanya gangguan 5. Monitor kulit akan
sensasi atau nyeri adanya kemerahan
 6. Oleskan lotion atau
pada daerah kulit
minyak/baby oil pada
yang mengalami
derah yang tertekan
gangguan
7. Monitor aktivitas dan
mobilisasi pasien
3. Menunjukkan
8. Monitor status nutrisi
pemahaman
pasien
dalam proses
9. Memandikan pasien
perbaikan kulit
dengan sabun dan air
dan mencegah
hangat
terjadinya sedera
10. Inspeksi kulit
berulang
terutama pada tulang-
4. Mampu tulang yang menonjol
melindungi kulit dan titik-titik tekanan
dan ketika merubah posisi
mempertahankan pasien.
kelembaban kulit 11. Jaga kebersihan alat
dan perawatan tenun.
alami

8. Gangguan eliminasi NOC: NIC

uri (incontinensia uri) 1. Urinary elimination Urinary Retention Care
yang berhubungan 2. Urinary Contiunence 1. Monitor intake dan
dengan penurunan output
sensasi, disfungsi Kriteria hasil: 2. Monitor penggunaan
kognitif, 1. Kandung kemih obat antikolinergik
ketidakmampuan kosong secarapenuh 3. Monitor derajat distensi
untuk berkomunikasi 2. Tidak ada residu bladder
urine >100-200 cc 4. Instruksikan pada pasien
3. Intake cairan dalam dan keluarga untuk
rentang normal mencatat output urine
4. Bebas dari ISK 5. Sediakan privacy untuk
 5. Tidak ada spasme eliminasi
bladder Balance 6. Stimulasi reflek bladder
cairan seimbang dengan kompres dingin
pada abdomen.
7. Kateterisaai jika perlu
8. Monitor tanda dan
gejala ISK (panas,
hematuria, perubahan
bau dan konsistensi
urine)

9. Risiko jatuh NOC NIC

berhubungan dengan 1. Trauma Risk For Fall Prevention
penurunan kesadaran. 2. Injury Risk for 1. Mengidentifikasi faktor
Kriteria Hasil : resiko pasien terjadinya
1. Keseimbangan jatuh
2. Gerakan terkoordinasi
2. kaji kemampuan
: kemampuan otot
mobilitas pasien
untuk bekerja sama
secara volunteer 3. Monitor tanda – tanda
untuk melakukan vital
geraka yang bertujuan
4. Bantu pasien dalam
3. Prilaku pencegahan
berjalan atau mobilisasi
jatuh
4. Tidak ada kejadian 5. Ciptakan lingkungan
jatuh yang aman bagi pasien

6. Berikan alat Bantu jika

diperlukan

7. Libatkan keluarga dalam

membatu pasien
mobilisasi.
D. Pelaksanaan
Tindakan keperawatan disesuaikan dengan intervensi yang telah disusun pada uraian
rencana keperawatan.
E. Evaluasi
Evaluasi tindakan disesuaikan dengan kriteria hasil pada tujuan di rencana tindakan.
 DAFTAR PUSTAKA

Adib, M. 2009. Cara Mudah Memahami dan Menghindari Hipertensi, Jantung dan Stroke.
Penerbit Dianloko, Yogyakarta

Brunner & Suddart. 2010. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Vol. 3 Jakarta : EGC

Carpenito-Moyet, Lynda Juall. 2009. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta : Penerbit
Buku Kedokteran. EGC

Junaidi, I. 2011. Stroke Waspadai Ancamannya. Penerbit Andi, Yogyakarta

Marilynn, E. Doenges.2010. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan

Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3. Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran. EGC

Nanda Nic-Noc.2013.Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan

Nanda,Jilid 1.Jakarta:MediaActionPublishing