LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

“Asuhan Keperawatan Pada Tn. S dengan Luka Bakar

Di Ruang A RS X”

Oleh :

NAMA : Logi Kiswanto

NIM : 21219036

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG
2020
 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn’’S’’ DENGAN LUKA BAKAR DI RS X

Pengkajian tgl : 5 Juni 2020 Jam : 10.00

Tanggal MRS : 5 Juni 2020 No. RM : xxx1034
Ruang / Kelas : III Dx. Medis : Luka Bakar

I. IDENTITAS / BIODATA
Nama : Tn’’S’’ Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 24 tahun Status Perkawinan : Belum
Kawin
Agama : Islam Penanggung Jawab Biaya : BPJS
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Suku / Bangsa: Indonesia :
Alamat : Palembang

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Klien mengatakan seluruh bagian tubuhnya terkena
luka bakar
Riwayat Penyakit Sekarang : Klien mengatakan bagian tubuhnya terasa perih.
Semua area tubuh terasa terbakar, Sulit digerakkan.
Klien tampak malu dengan kondisi nya sekarang,
dengan kondisi luka disekujur tubuhnya. Pada saat
diajukan pertanyaan terkadang klien tidak
menjawab. Klien hanya fokus pada diri sendiri.
Didapatkan informasi tambahan dari keluarga
pasien, bahwa pasien mengatakan apakah luka nya
akan sembuh, apakah bekas luka bakar ini akan
hilang, karena apabila tidak hilang klien
mengatakan akan tinggal di rumah saja, tidak mau
pergi keluar.

Riwayat Masuk Rumah Sakit : Keluarga mengatakan kurang lebih 1 jam sebelum
masuk RS, klien membakar sampah yang terdapat
bensin, bakaran api tersebut mengakibatkan luka
bakar hampir seluruh tubuh

Riwayat Penyakit Dahulu : Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat

 penyakit terdahulu

Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat

penyakit keluarga yang menular

III. PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI

No Kebutuhan Saat Dikaji

1 Nutrisi Melalui NGT

2 Cairan RL

3 Eliminasi BAB 1 /hari

4 Eliminasi BAK Kateter urine

5 Kebutuhan aktivitas dan Dibantu keluarga

personal hygiene: Berjalan,
makan, minum, mencuci
rambut, mandi, oral hygiene.

Masalah Keperawatan :

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Baik

2. Kesadaran : Composmentis

3. GCS : E M V

4. Tanda Vital : T/d: 120/70, N: 100x/M, RR: 28x/M,

Suhu:37,9❑0 C , BB: 60 Kg,

Kepal
5 a
Simetri
  √ s   Asimetris   Perdarahan
    Bengkak   Depresi tulang tengkorak
    Echymosis   Nyeri tekan
    Kelainan bentuk tulang
Luka, ukuran:……………, Lokasi:
   √ Kepala
    Lain-lain:
 ………………………………………..
Masalah Keperawatan : Resiko infeksi

6 Mata
Kebiruan (Lingkaran
    mata)
Perdarahan mata, Ruptur:………, Lokasi:
    …………..
    Anemia   Ananemia   Ikterik
  Respon pupil: C Isokor   Anisokor  
    RC   Midriasis   Miosis
Lain-lain :
    …………………………………..
Masalah Keperawatan : Tidak ada
masalah

Teling
7 a
Cairan, Warna: ……………., jumlah:
    …………….
    Lecet/kemerahan/laserasi
Benda asing, berupa:
    …………………….
Lain-lain :
    …………………………………..
Masalah Keperawatan : Tidak ada
masalah

Hidun
8 g
Cairan, Warna: ……………., jumlah:
    …………….
    Lecet/kemerahan/laserasi
Benda asing, berupa:
    …………………….
Lain-lain :
    …………………………………..
Masalah Keperawatan : Tidak ada
masalah

9 Leher
    Penetrasi benda asing  √ Nyeri tekan
Distensi Vena
    Deviasi trakea   Jugularis
    Bengkak   Kebiruan sekitar leher
    Krepitiasi   Lain-lain: Luka Bakar
Masalah Keperawatan:
Nyeri Akut

10 Dada/Paru
Simetri Bengka
  √ s   Asimetris   k
    Ekspansi dinding dada meningkat/turun
    Luka tusuk Luka sayat Ukuran:…….., Lokasi
  RR: 28 x/menit, teratur
    Penggunaan otot dinding dada
B BJ Murmu
  Suara Jtg :   JI   II   r   Gallop
Saat
    Nyeri dada aktivitas Tanpa aktivitas
Skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9,
    10
  Karakteristik nyeri: Skala : 9
   √ spt terbakar   spt tertimpa benda berat
    Menjalar   spt ditusuk-tusuk
    Lain-lain : Luka Bakar
Masalah Keperawata:
Nyeri Akut

11 Abdomen
Simetri
  Dinding abd: √ s   Tidak simetris
    Perdarahan/bengkak  √ Laserasi/jejas/lecet
Ukuran:
    Luka tusuk   Luka sayat …………
Distensi
    abdomen   Teraba keras & tegang
    Nyeri tekan, skala nyeri: 9
  BU: 10 x/mnt, teratur/tidak teratur
    Lain-lain : Luka bakar
Masalah Keperawatan:
Nyeri Akut

12 Genetalia
Simetri
  √ s   Asimetris
    Benjolan, ukuran:……, lokasi: ……
Darah pd
    rektum, BAB: 1x/hr, Warna Kuning,
 Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9,
    10
  BAK: x/hr, warna: Kuning, jumlah: 200 cc
Lain-lain :
    ……………………
Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah

13 Ekstremitas
Bengka
    Kelainan bentuk   Perdarahan  √ k √ Edema
Jejas/luka/laserasi, Ukuran:……………, Lokasi:
    ……..
Keterbatasan
    Jari-jari hilang  √ gerak
Fraktur, Lokasi:
    ……… Kaku sendi
Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8,
    9, 10
Kekuatan otot (1-5) 4 4

3 3
Lain-lain :
    ……………………
Masalah Keperawatan:
Gangguan mobilitas fisik

14 Kulit
Dekubitus, Ukuran:……., Lokasi:
   √ Ada luka   …….
Sianos
    Echymosis   Ptechie Pucat √ is
Lembab Kering
Turgor Turgor
cepat lambat
kembali √ kembali
Luka
√ bakar
    Gatal-gatal/pruritus
Insisi operasi, Ukuran:…………….., Lokasi:
    ……………
    Nyeri, Skala: 9
Lain-lain :
    ……………………            
 Masalah Keperawatan:
Nyeri akut, Gangguan
integritas kulit

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, BUDAYA, SPIRITUAL

Psikologis : - Klien tampak malu dengan kondisi nya sekarang, pasien
mengatakan apakah luka nya akan sembuh, apakah
bekas luka bakar ini akan hilang, karena apabila tidak
hilang klien mengatakan akan tinggal di rumah saja,
tidak mau pergi keluar.
Sosial : - Aktifitas/peran pasien di masyarakat baik tanpa ada
masalah di social
Budaya : - Pasien percaya musibah yang dialami tidak
bersangkutan dengan budaya
Spiritual : - Pasien aktif dalam aktifitas ibadah sholat

VI. KEBUTUHAN EDUKASI

Terdapat hambatan dalam pembelajaran:
√ Tidak  Ya, Jika Ya  Pendengaran  Penglihatan  Kognitif  Fisik
 Budaya  Emosi  Bahasa
 Lain-lainnya..................................................................................
Dibutuhkan penerjemah : Ya √ Tidak
Sebutkan.............................................................................................
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia)
 Diagnosa dan manajemen penyakit √ Obat-obatan/ terapi  Diet dan nutrisi
√ Tindakan Keperawatan.................................  Rehabilitasi √ Manajemen nyeri
 Lain-lain, sebutkan.........................................................
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah

VII. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

 Tidak √ Ya, Jika ya gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang
Masalah Keperawatan: Resiko Jatuh

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Pemeriksaan
a. Laboratorium (Tgl 05 Juni 2020)
Jenis Pemeriksaan Hasil
 Leukosit 10,9 ribu/
μL
Eritrosit 5,35 jt/ Μl
Hemoglobin 12,1 g/
Hematokrit 47,5 %
Trombosit 387 ribu /
μL

MCV 70,1 fL
70,0-110

22,5 pg
MCH 24,0-38,0

32,1 g/dL
32,0-36,0
MCHC
13,3 %
RDW

VII. PENATALAKSANAAN
a. Cairan RL

b. Therapi Cairan RL dan antibiotika

Inisial pasien : Tn’’S’’

Nama obat Dosis Cara
pemberian

1. Ringer 4 ml/kgbb IV
Laktat
2. Perak - Obat
Sulfadiazin luar/oleskan
3. Morfin 0.05mg/bb IV
Sulfat

VIII. FORMAT ANALISA DATA

 Kemungkinan Penyebab
Data (Symptoms) Masalah (Problems)
(Etiology)

Ds: Pasien mengatakan bagian Faktor pencetus

tubuhnya terasa perih. Nyeri Akut
Do:
- TTV: T/d: 120/70, N: Luka Bakar
100x/M, RR: 28x/M,
Suhu:37,9❑0 C , BB: 60
Kg, Terputusnya jaringan kulit
- Skala nyeri 9
- Klien tampak malu
dengan kondisi nya Nyeri akut
sekarang

Gangguan integritas kulit

DS: . Semua area tubuh terasa
terbakar Luka bakar
Do:
- TTV: T/d: 120/70, N:
100x/M, RR: 28x/M, Terputusnya jaringan kulit
Suhu:37,9❑0 C , BB: 60
Kg
- Terlihat luka bakar di Kerusakan kulit
sekujur tubuh

Kerusakan integritas kulit

Gangguan mobilitas fisik

Ds: Pasien mengatakan takut dan Luka bakar
sulit bergerak karena sakit
Do: Tampak luka bakar II A-II B
10%, udem (+), bulla (+), nyeri Terputusnya jaringan kulit
tekan (+).

Gangguan rasa nyaman

 Kemungkinan Penyebab
Data (Symptoms) Masalah (Problems)
(Etiology)

Gangguan mobilitas fisik

X. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Nyeri akut b/d agen cedera kimiawi (luka bakar)
b. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan cedera kimiawi (luka bakar)
c. Gangguan mobilitas fisik b/d Nyeri akut

XI. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

a. Nyeri akut b/d agen cedera kimiawi (luka bakar)

b. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan cedera kimiawi (luka bakar)
c. Gangguan mobilitas fisik b/d nyeri akut

XII. FORMAT NURSING CARE PLAN

Rencana Keperawatan
DIAGNOSA
NO
KEPERAWATAN
Intervensi
Tujuan (NOC) Rasional
(NIC)
1 Nyeri akut b/d agen Setelah dilakukan *Manajemen 1.untuk mengukur
 cedera kimiawi tindakan nyeri
ditandai dengan keperawatan dalam 1.Kaji nyeri
(luka bakar) jangka waktu 3x24 secara intensitas nyeri
jam pasien bebas komprehensif 2.untuk mengurangi
dari nyeri dengan 2.Pertahankan intensitas nyeri
kriteria hasil: tirah baring 3.untuk memberi rasa
-Mampu selama fase akut nyaman pada pasien
Manajemen nyeri 3.Berikan 4.untuk mengurangi
-Dapat lingkungan yang rasa nyeri
menganalisis skala nyaman bagi 5.untuk pemberian
nyeri pasien therapi
-Dapat 4.Ajarkan teknik 6pemberian motivasi
mengidentifikasi relaksasi untuk
tanda dan gejala mengurangi
nyeri nyeri
5.Kolaborasi
pemberian
analgesik
6.Dorong pasien
untuk memantau
nyeri sendiri
dengan tepat.

2. Kerusakan inetgrias Setelah dilakukan *Pressure

kulit b/d cedera tindakan manajement
kimiawi ditandai keperawatan dalam 1.Anjurkan 1.Untuk
dengan bulla dan jangka waktu 3x24 pasien untuk mempermudah dalam
luka bakar jam integritas kulit menggunakan melepas pakaian
membaik dengan pakaian yang 2.Observasi tanda
kriteria hasil: longgar tanda infeksi
a. Tidak ada tanda 2. Observasi 3.Menghindari
– tanda cedera luka terjadinya infeksi
termal 3.Lakukan 4.Edukasi keluarga
b. Tidak ada tanda perawatan luka perawatan luka
– tanda infeksi dengan teknik 5. pemantauan tanda
c. Integritas kulit steril tanda terjadinya syok
membaik 4. Ajarkan pada
d. Tidak ada keluarga tentang
nekrosis perawatan luka
5. Pantau tanda-
tanda vital.
3. Gangguan mobilitas 1.Menetukan
fisik b/d nyeri akut kelenturan sendi
ditantai dengan luka 2.Pemberian motivasi
Setelah dilakukan
bakar pada pasien
tindakan
3.Edukasi keluarga
keperawatan dalam
1.Tentukan tindakan keperawatan
jangka waktu 3x24
keterbatasan 4.lokalisir bagian
jam mobilitas fisik
gerak dan ketidak nyamanan
teratasi dengan
efisiensi pada 5.Untuk mengurangi
kriteria hasil:
fungsi sendi nyeri dengan teknik
gerakan sendi Jari
2.Tentukan relaksasi
jempol,pergelangan
tingkat motivasi 6.Untuk melati
,siku, bahu,
pasien untuk kekakuan otot dan
pergelangan
menjaga dan sendi
kaki,lutut ,panggul.
mengendalikan
fungsi sendi
3.Jelaskan pada
pasien atau
keluarga tujuan
rencana dari
latihan bersama
4.Pantau lokasi
dan sifat tidak
nyamankan
5.Mulai langkah
pengendalian
nyeri sebelum
latihan bersama
6. Ajarkan
pasien
bagaimana cara
melatih ROOM

XIII. FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA TANGGAL & TINDAKAN EVALUASI PARAF

WAKTU KEPERAWATAN
Nyeri akut b/d 05 Juni 2020 1.Mengkaji nyeri S: Pasien
agen cedera 10.00 secara mengatakan
kimiawi komprehensif masih nyeri
ditandai dengan Skala nyeri:9 O: TTV:
(luka bakar) 2.Mempertahankan T/d:120/80
tirah baring selama mmhg, N:90X/M,
fase akut RR:24x/M,T:36’C
3.Memberikan Skala nyri: 5
lingkungan yang A: Masalah
nyaman bagi pasien teratasi sebagian
4.Mengajarkan P:
teknik relaksasi Pasien: anjukan
nafas dalam untuk tetap tirah baring
mengurangi nyeri Perawat: monitor
5.Berkolaborasi TTV dan therapi
pemberian cairan
analgesik
6.Mendorong
pasien untuk
memantau nyeri
sendiri dengan
tepat.

Kerusakan 05 Juni 2020 1.Menganjurkan S: Pasien

inetgrias kulit 10.10 pasien untuk mengatakan
b/d cedera menggunakan masih nyeri
kimiawi pakaian yang O:
ditandai dengan longgar Terlihat luka
bulla dan luka 2. Mengobservasi bakar dan bulla
bakar luka TTV: T/d:120/80
3.Melakukan mmhg, N:90X/M,
perawatan luka RR:24x/M,T:36’C
dengan teknik steril Skala nyri: 5
4.Mengajarkan A: Masalah
pada keluarga teratasi sebagian
tentang perawatan P:
luka Pasien: anjukan
5.Memantau tanda- tetap tirah baring
tanda vital. Perawat:
Kolaborasi dokter
kulit

Gangguan 05 Juni 2020 1.Menentukan S: Pasien

mobilitas fisik 10.200 keterbatasan gerak mengatakan susah
b/d nyeri akut dan efisiensi pada bergerak dan
ditantai dengan fungsi sendi nyeri
luka bakar 2.Menentukan O:
tingkat motivasi Terlihat luka
pasien untuk bakar dan bulla di
menjaga dan ekstermitas
mengendalikan TTV: T/d:120/80
fungsi sendi mmhg, N:90X/M,
3.Menjelaskan pada RR:24x/M,T:36’C
pasien atau Skala nyri: 5
keluarga tujuan A: Masalah
rencana dari latihan teratasi sebagian
bersama P:
4.Memantau lokasi Pasien: anjukan
dan sifat tidak tetap tirah baring
nyamankan Perawat: monitor
5.Memulai langkah cairan
pengendalian nyeri
sebelum latihan
bersama
6.Mengajarkan
pasien bagaimana
cara melatih
ROOM

DIAGNOSA TANGGAL & TINDAKAN EVALUASI PARAF

WAKTU KEPERAWATAN

Nyeri akut b/d 06 Juni 2020 1.Mengkaji nyeri S: Pasien

agen cedera 10.00 secara mengatakan
kimiawi komprehensif masih nyeri
ditandai dengan Skala nyeri: 5 O: TTV:
(luka bakar) 2.Mempertahankan T/d:110/80
tirah baring selama mmhg, N:90X/M,
fase akut RR:22x/M,T:36’C
3.Memberikan Skala nyri: 4
lingkungan yang A: Masalah
nyaman bagi pasien teratasi sebagian
4.Mengajarkan P:
teknik relaksasi Pasien: anjukan
nafas dalam untuk tetap tirah baring
mengurangi nyeri Perawat: monitor
5.Berkolaborasi TTV dan therapi
pemberian cairan
 analgesik
6.Mendorong
pasien untuk
memantau nyeri
sendiri dengan
tepat.

Kerusakan 06 Juni 2020 1.Menganjurkan S: Pasien

inetgrias kulit 11.10 pasien untuk mengatakan
b/d cedera menggunakan masih nyeri
kimiawi pakaian yang O:
ditandai dengan longgar Terlihat luka
bulla dan luka 2. Mengobservasi bakar dan bulla
bakar luka TTV: T/d:110/80
3.Melakukan mmhg, N:90X/M,
perawatan luka RR:22x/M,T:36’C
dengan teknik steril Skala nyri: 4
4.Mengajarkan A: Masalah
pada keluarga teratasi sebagian
tentang perawatan P:
luka Pasien: anjukan
5.Memantau tanda- tetap tirah baring
tanda vital. Perawat:
Kolaborasi dokter
kulit therapi
lanjutan

Gangguan 06 Juni 2020 1.Menentukan S: Pasien

mobilitas fisik 11.20 keterbatasan gerak mengatakan susah
b/d nyeri akut dan efisiensi pada bergerak dan
ditantai dengan fungsi sendi nyeri
luka bakar 2.Menentukan O:
tingkat motivasi Terlihat luka
pasien untuk bakar dan bulla di
menjaga dan ekstermitas
mengendalikan TTV: T/d:110/80
fungsi sendi mmhg, N:90X/M,
3.Menjelaskan pada RR:21x/M,T:36’C
pasien atau Skala nyri: 4
keluarga tujuan A: Masalah
rencana dari latihan teratasi sebagian
bersama P:
4.Memantau lokasi Pasien: anjukan
dan sifat tidak tetap tirah baring
nyamankan Perawat: edukasi
5.Memulai langkah pasien ROM
 pengendalian nyeri
sebelum latihan
bersama
6.Mengajarkan
pasien bagaimana
cara melatih
ROOM
DIAGNOSA TANGGAL & TINDAKAN EVALUASI PARAF
WAKTU KEPERAWATAN

Nyeri akut b/d 07 Juni 2020 1.Mengkaji nyeri S: Pasien

agen cedera 12.00 secara mengatakan
kimiawi komprehensif masih nyeri
ditandai dengan Skala nyeri: 4 O: TTV:
(luka bakar) 2.Mempertahankan T/d:110/80
tirah baring selama mmhg, N:90X/M,
fase akut RR:20x/M,T:36’C
3.Memberikan Skala nyri: 3
lingkungan yang A: Masalah
nyaman bagi pasien teratasi sebagian
4.Mengajarkan P:
teknik relaksasi Pasien: anjukan
nafas dalam untuk tetap tirah baring
mengurangi nyeri Perawat: monitor
5.Berkolaborasi TTV dan therapi
pemberian cairan
analgesik
6.Mendorong
pasien untuk
memantau nyeri
sendiri dengan
tepat.

Kerusakan 07 Juni 2020 1.Menganjurkan S: Pasien

inetgrias kulit 12.10 pasien untuk mengatakan
b/d cedera menggunakan masih nyeri
kimiawi pakaian yang O:
ditandai dengan longgar Terlihat luka
bulla dan luka 2. Mengobservasi bakar dan bulla
bakar luka TTV: T/d:110/80
3.Melakukan mmhg, N:90X/M,
perawatan luka RR:20x/M,T:36’C
dengan teknik steril Skala nyri: 3
4.Mengajarkan A: Masalah
pada keluarga teratasi sebagian
tentang perawatan P:
 luka Pasien: anjukan
5.Memantau tanda- tetap tirah baring
tanda vital. Perawat:
Kolaborasi dokter
kulit therapi
lanjutan

Gangguan 07 Juni 2020 1.Menentukan S: Pasien

mobilitas fisik 12.30 keterbatasan gerak mengatakan susah
b/d nyeri akut dan efisiensi pada bergerak dan
ditantai dengan fungsi sendi nyeri
luka bakar 2.Menentukan O:
tingkat motivasi Terlihat luka
pasien untuk bakar dan bulla di
menjaga dan ekstermitas
mengendalikan TTV: T/d:110/80
fungsi sendi mmhg, N:90X/M,
3.Menjelaskan pada RR:20x/M,T:36’C
pasien atau Skala nyri: 3
keluarga tujuan A: Masalah
rencana dari latihan teratasi sebagian
bersama P:
4.Memantau lokasi Pasien: anjukan
dan sifat tidak tetap tirah baring
nyamankan Perawat:
5.Memulai langkah intervensi
pengendalian nyeri dilanjutkan.
sebelum latihan
bersama
6.Mengajarkan
pasien bagaimana
cara melatih
ROOM