KUESIONER

“BAHAYA MEROKOK BAGI KESEHATAN TUBUH”

Nama :
Kelas : V (lima)
Sekolah : SD Negeri Lubuk Rumbai
Usia : .....Tahun
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

PERINTAH !!
a. Isilah pernyataan dan pertanyaan dengan jujur
b. Untuk pernyataan/pertanyaan dengan 2 (dua) pilihan jawaban silahkan dilingkari salah satu saja
pada Jawabanmu.
c. Untuk pernyataan/pertanyaan lebih dari 2 (dua) pilihan jawaban silahkan dilingkari pilihan lebih
dari 1 (satu) Jawaban yang sesuai dengan jawaban anda !

A. PENGETAHUAN
1. Menurut kamu, apakah rokok berbahaya bagi kesehatan?
a. Ya
b. Tidak

2. Berbahaya bagi kesehatan siapa?

a. Perokok itu sendiri
b. Orang di sekitar perokok tersebut
c. Perokok dan orang disekitar perokok

3. Menurut kamu, seberapa besar risiko/akibat buruk yang ditimbulkan rokok pada orang di sekitar
perokok?
a. Lebih kecil risikonya dari perokok
b. Sama risikonya dengan perokok
c. Lebih besar risikonya dari perokok

4. Orang yang tidak merokok tapi karena dia sering berada di dekat orang yang sedang merokok dan
ikut menghirup asap rokok tersebut disebut?
a. Perokok aktif
b. Perokok pasif

5. Menurut kamu, bahaya kesehatan apa yang dapat ditimbulkan oleh rokok? (jawaban boleh lebih dari
satu)
a. Asma f. Pengeroposan tulang
b. Penyakit jantung g. Bronkhitis
c. Pikun h. Kanker mulut
d. Kanker paru i. Lainnya,sebutkan
e. TBC paru

6. Menurut kamu, apakah di dalam rokok terdapat zat kimia yang berbahaya?
a. Ada
b. Tidak

7. Apakah kamu tahu zat kimia berbahaya yang terdapat dalam rokok ?
a. Tahu
b. Tidak tahu
8. Menurut kamu, zat kimia apa yang ada dibawah ini yang berbahaya untuk kesehatan? (jawaban
boleh lebih dari satu)
a. Tar e. Hidrogen sianida
b. Karbon monoksida f. Benzaldehid
c. Nikotin g. Lainnya, sebutkan............................................
d. Benzene

9. Zat apakah yang ada didalam rokok yang dapat membuat kecanduan?
a. Tar d. Benzene
b. Karbon monoksida e. Tidak Tahu
c. Nikotin f. Lainnya, sebutkan................................................

10. Apakah kamu mengetahui adanya peraturan yang melarang merokok di tempat umum, sarana
kesehatan, tempat kerja, tempat proses belajar mengajar, arena kegiatan anak, tempat ibadah dan
angkutan umum?
a. Tahu
b. Tidak tahu

B. PERILAKU
(Pertanyaan 11 – 20 Bagi yang pernah merokok)

11. Apakah kamu pernah merokok ?

a. Ya
b. Tidak
12. Sudah berapa lama kamu merokok?
a. Kurang dari 1 tahun
b. Lebih dari 1 tahun

13. Pada umur berapa kamu sudah mulai merokok?

a. Kurang dari 10 tahun
b. Lebih dari 10 tahun

14. Alasan pertama kali merokok ?

a. Iseng d. Agar terlihat dewasa/keren
b. Penasaran/Ingin mencoba-coba e. Agar terlihat seperti tokoh idola
c. Diajak/dipaksa teman f. Lainnya, sebutkan .............................................

15. Siapa yang pertama kali mempengaruhi kamu untuk merokok?

a. Tidak ada e. Kakak/adik
b. Orang tua f. Iklan
c. Saudara g. Lainnya, sebutkan
d. Teman

16. Dimana biasanya kamu merokok?

a. Di rumah c. Di tempat teman
b. Di sekolah d. Lainnya, sebutkan.................................

17. Berapa banyak rokok yang pernah kamu habiskan ?

a. 1-10 batang c. 21-30 batang
b. 11-20 batang d. Lainnya, sebutkan.........................

18. Biasanya kamu mendapatkan rokok dari mana ?

a. Teman c. Membeli sendiri
b. Orang tua d. Lainnya,sebutkan ............................
 19. Keadaan apa yang membuat kamu merokok?
a. Saat merasa bosan d. Saat mulut terasa tidak enak
b. Saat stress/kesal/marah e. Saat santai/iseng
c. Saat merasa gugup/menghilangkan f. Saat melihat orang merokok
ketegangan g. Lainnya,sebutkan....................................

20. Apakah dewasa nanti kamu akan merokok?

a. YA b. Tidak

21. Apakah yang menyebabkanmu ingin merokok ketika dewasa ?

a. .................................................................................................................................
b. .................................................................................................................................
c. .................................................................................................................................
d. .................................................................................................................................

C. LINGKUNGAN
22. Apakah Anda Pernah melihat teman satu sekolahmu merokok di sekolah ataupun diluar lingkungan
sekolah ?
a. Pernah b. Tidak

23. Apakah lingkungan di rumahmu bebas dari asap rokok ?

a. YA b. TIDAK

24. Apakah di keluargamu ada yang merokok ?

a. Ya B. TIDAK

25. Siapa saja yang tinggal dirumahmu yang merokok ?

a. Bapak e. Kakak
b. Ibu f. Adik
c. Kakek g. Sepupu
d. Nenek h. Lainya, Sebutkan ..........................................

26. Pernahkah Anda melarang teman / saudara/orang tua anda merokok ?

a. Pernah ( 10 ) b. TIDAK ( 1 )

27. Pernahkah Anda memberi saran kepada teman /saudara/orang tua untuk tidak merokok ?
a. Pernah ( 10 ) b. TIDAK ( 1 )

28. Jika Pernah , bagaimana bentuk saran tersebut ?

a. …………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………………….

29. Apakah saran Anda untuk para perokok ?

a. ………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………….
c. ………………………………………………………………………….

30. Apakah saran Anda untuk mencegah ?

a. ………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………….
c. ………………………………………………………………………….