PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ACHMAD SAEFUL HIDAYAT

No.Identitas : 3601100205880001
Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk
dan atas nama : CV. ALGHANI OASE SEJAHTERA

dalam rangka pengadaan Belanja Pakaian Batik Tradisional pada UPTD Pengelolaan Pendapatan
Daerah Rangkasbitung kegiatan Pelayanan Tata Usaha pada UPTD PPD Rangkasbitung, dengan
ini menyatakan bahwa:
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. akan melaporkan kepada Inspektrur Provinsi Banten dan/atau LKPP apabila mengetahui ada
indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima
sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara
perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Lebak, 12 Maret 2020

CV. ALGHANI OASE SEJAHTERA

ACHMAD SAEFUL HIDAYAT

DIREKTUR
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ACHMAD SAEFUL HIDAYAT

No.Identitas : __________
Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk
dan atas nama : CV. ALGHANI OASE SEJAHTERA
Alamat : KP. Telaga Biru Rt.01/08 Cijorolebak - Rangkasbitung Kab. Lebak Banten
Telepon/Fax : __________
e-mail : __________

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte
Pendirian Perusahaan dari Notaris Tb. AFIFI, SH, M.Kn Nomor : 7.-. tanggal 08 Oktober 2019;
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam;
7. data-data saya/ badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi
1. Umum
  1. Nama Perusahaan :  CV. ALGHANI OASE SEJAHTERA
2. Status Perusahaan :   Pusat Cabang

3. KP. Telaga Biru Rt.01/08 Cijorolebak -

Alamat  Kantor Pusat :
Rangkasbitung Kab. Lebak Banten
No. Telepon :  __________
No. Fax :  __________
e-mail :  __________
4. Alamat Kantor Cabang : [diisi jika Peserta adalah kantor cabang
No. Telepon : perusahan/bukan perusahaan pusatnya. Jika
No. Fax : Kemitraan/orang perorangan maka cukup
e-mail : diberi tanda - ]
 
B. Izin Usaha
503/127-SIUP/DPMPTSP/2019 Tanggal 17
  No. SIUP :
Oktober 2019
Masa berlaku izin usaha : 17 Oktober 2024
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN
Instansi pemberi izin usaha :
TERPADU SATU PINTU
* Pilih yang sesuai
C. Izin Lainnya
  No. IUJK/SIUP/SIUI/TDP* : __________ Tanggal __________
Masa berlaku izin usaha : __________
Instansi pemberi izin usaha : __________
(apabila dipersyaratkan)

D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan [jika orang perseorangan maka cukup diberi tanda
 1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/ Koperasi
  a. Nomor Perjanjian Sewa :  7.-
  b. Tanggal :  08 Oktober 2019
  c. Nama Notaris :  Tb. AFIFI, SH, M.Kn
2. Akta Perubahan Terakhir    
  a. Nomor Akta :  __________
  b. Tanggal :  __________
  c. Nama Notaris :  __________
E. Pengurus
1. Komisaris (untuk PT)
 No.  Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan 
       

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

 
No.  Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan 
       

  
F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma)
 
  No.  Nama No. KTP Alamat  Persentase
         

2. Pajak
  1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 92.635.894.6-419.000
2. Bukti Laporan Pajak Tahun
terakhir Nomor/Tanggal :
3. Laporan bulanan PPh/PPN tiga
bulan terakhir Nomor/Tanggal
a. PPh Pasal 21 :
b. PPh Pasal 21 :
c. PPh Pasal 25/Pasal 29 :
d. PPN :
4. Surat Keterangan Fiskal [sebagai
pengganti huruf b dan c] : __________
Nomor/Tanggal
G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis badan usaha/kemitraaan) [
Jabatan Tahun
Tgl/bln/thn Tingkat Pengalaman  Profesi/
 No  Nama dalam Sertifikat/
lahir Pendidikan Kerja (tahun) keahlian
Pekerjaan Ijazah 
1 2 3 4 5 6 7 8
 1.            

 
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [cantumkan jika dipersyaratkan]
Kapasitas
Jenis atau Merk
Tahun Kondisi Lokasi Bukti
No. Peralatan/ Jumlah output dan
pembuatan Baik/rusak Sekarang Kepemilikan
Perlengkapan pada saat tipe
ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9

I. Data Pengalaman Perusahaan [0 tahun terakhir]

Bidang/ Tanggal Selesai
Pemberi Tugas Kontrak *)
Nama Paket Sub Menurut
 No. Lokasi
Pekerjaan Bidang Alamat/ No /
Pekerjaan Nama Nilai Kontrak BAST
Telepon Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 1.                

J. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan

Pemberi Tugas / Progres
Kontrak *)
Sub PPK Pengadaan Terakhir
Nama Paket
 No. Bidang Lokasi Kontrak
Pekerjaan Alamat/ No / Prestasi
Pekerjaan Nama Nilai (Rencana
Telepon Tanggal Kerja (%)
)%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
                 
 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi
administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan
secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Lebak, 12 Maret 2020

CV. ALGHANI OASE SEJAHTERA

Meterai
Rp 6.0000

ACHMAD SAEFUL HIDAYAT

DIREKTUR