FORMAT PENGKAJIAN

Nama Mhs : Nadifa Gobel

NIM : 17.032
RUANG : Dahlia
TGL : Senin, 15 Juni 2020

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : Senin, 15 Juni 2020
Tanggal Masuk : Senin, 15 Juni 2020
Ruang/Kelas : Dahlia
Nomor Register :
Diagnosa Medis : Dyspepsia
1. Identitas Klien
Nama Klien : Ny. A
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 17 Tahun
Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Islam
Suku bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMA
Bahasa yang digunakan: Indonesia
Pekerjaan : Siswa
Alamat : Medang Lestari
Sumber Informasi (Klien / Keluarga) : Pasien

2. Riwayat Keperawatan :

a. Riwayat kesehatan sekarang.

1) Keluhan utama :
Klien mengatakan tidak bisa tidur karena nyeri pada ulu hatinya

b. Riwayat kesehatan masa lalu.

1) Riwayat Alergi (Obat, Makanan, Binatang, Lingkungan) :
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap obat,
makanan, binatang atau lainnya.
2) Riwayat Kecelakaan :
Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah kecelakaan yang
membuat pasien masuk rumah sakit
3) Riwayat pemakaian obat :
 Pasien mengatakan Sering minum obat warung jika sakit
seperti panas, flu dan batuk.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga ( Genogram dan Keterangan tiga
generasi dari klien)

d. Riwayat Psikososial dan Spiritual.

a.     Psikologis
    Persepsi klien terhadap penyakitnya yaitu menganggap bahwa sakit
yang dideritanya saat ini adalah cobaan dari Tuhan, klien merasa sakitnya
bisa disembuhkan cepat/ lambat, klien hanya bisa bersabar dan pasrah
terhadap kesembuhan penyakitnya. Klien bisa beradaptasi dengan
keluarganya dan terhadap lingkungan sosial maupun instalasi kesehatan.
Emosi klien terlihat labil.
b.     Sosial
    Hubungan klien dengan anggota keluarganya baik dan perhatian dengan
lawan bicara juga baik, klien dapat bekerja sama dengan baik saat diajak
bicara oleh perawat, sehingga sangat membantu dalam perawatan klien
sendiri.
c.      Spiritual
    Klien beragama islam, klien beribadah dengan berdoa ditempat tidur
dan klien tidak terlihat melaksanakan shalat.

e. Pola kebiasaan

POLA KEBIASAAN
HAL YANG DIKAJI

Sebelum Sakit Di Rumah sakit

1. Pola Nutrisi ………………………. ………………………

a. Frekuensi makan :…… X / hari ………………………. ………………………
 b. Nafsu makan : baik/tidak ………………………. ………………………
Alasan :……..(mual, muntah, sariawan) ………………………. ………………………
c. Porsi makanan yang dihabiskan ………………………. ………………………
d. Makanan yang tidak disukai ………………………. ………………………
e. Makanan yang membuat alergi ………………………. ………………………
f. Makanan pantangan ………………………. ………………………
g. Makanan diet ………………………. ………………………
h. Penggunaan obat-obatan sebelum makan …………………....... ………………………
i. Penggunaan alat bantu (NGT, dll) ……………………..... ……………………
2. Pola Eliminasi ……………………..... ..……………………
a.B.a.k : ……………………….. ………………………
1) Frekuensi : ………. X / hari ………………….......... ………………………
2) Warna : ………………….. ……………………... ………………………..
3) Keluhan : ………………….. ……………………... ……………………
4) Penggunaan alat bantu (kateter, dll) ……………………..... ………………………
b. B.a.b : ……………………...... ……………………
1) Frekuensi :…………. X / hari ……………………..... ……………………
2) Waktu : ……………………… ………………………
(Pagi / Siang / Malam / Tidak tentu) …………………....... ………………………
3) Warna : ………………….. ……………………… ………………………
4) Kosistensi : ………………….. ………………….. ………………………
5) Keluhan : ………………….. …………………….. …………………
6) Penggunaan Laxatif : ..………….. ……………………...... ……………………
……………………... ……………………
3. Pola Personal Hygiene ………………………. ………………………
a. Mandi ………………….......... ………………………
1) Frekuensi :…………. X / hari …………………….... ………………………
2) Waktu : Pagi/Sore/Malam ……………………… ………………………
b. Oral Hygiene ……………………… ………………………
1) Frekuensi :…………. X / hari ………………............ ………………………
2) Waktu : Pagi /Siang/ Setelah makan ……………………... ………………………
c. Cuci rambut ………………………. ……………...….
1) Frekuensi :…………. X / minggu …………………......... ………………………
4. Pola Istirahat dan Tidur ……………..……....... ………………………
a. Lama tidur siang : …. Jam / hari ……………………..... ………………………
b. Lama tidur malam : …. Jam / hari ………………………. ………………………
c. Kebiasaan sebelum tidur : ……… ……………………… ...................................
5. Pola Aktivitas dan Latihan. ……………………… ………………………
a. Waktu bekerja : Pagi/Siang/Malam …………………….. ………………………
b. Olah raga : ( ) Ya ( ) Tidak ……………………… ………………………
c. Jenis olah raga : …………… ……………………… ………………………
d. Frekuensi olahraga : … X / minggu ……………………… ………………………
e. Keluhan dalam beraktivitas ……………………… ………………………
(Pergerakan tubuh/mandi/Mengenakan …................................ ………………………
pakaian/ Sesak setelah beraktifitas dll) ……………………… ……………………
6. Kebiasaan yang Mempengaruhi …………………........ ………………………
Kesehatan ……………………… ………………………
a. Merokok : Ya / Tidak ……………………… ………………………
1) Frekuensi : ………………….. ………………........... ………………………
2) Jumlah : ………………….. ……………………… ………………………
3) Lama Pemakaian : ………….. ………………….......... ………………………
b. Minuman keras / NABZA: Ya / Tidak ............................... ……………………
1) Frekuensi : …………………..
2) Jumlah : …………………..
3) Lama Pemakaian : …………..

3. Pengkajian Fisik :

a. Pemeriksaan Fisik Umum :

1) Berat badan : 48Kg
2) TTinggi Badan : 150cm
3) Tekanan Darah : 120/80mmHg
4) Nadi : 80X / menit
5) Frekuensi Nafas : 16X / menit
6) Suhu tubuh : 37 C
7) Keadaan umum : CM

b. Sistem Penglihatan :
1) Sisi mata : ( √ ) Simetri ( ) Asimetris
 2) Klopak mata : ( √ ) Normal ( ) Ptosis
3) Pergerakan bola mata : ( √) Normal ( ) Abnormal
4) Pupil : ( √ ) Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
5) Otot-otot mata : ( √ ) Tidak ada kelainan ( ) Juling
keluar
( ) Juling ke dalam ( ) Berada di
atas
6) Fungsi penglihatan : ( √ ) Baik ( ) Kabur
( ) Dua bentuk / diplopia
7) Pemakaian kaca mata : ( √ ) Tidak ( ) Ya, Jenis….…………

c. Sistem Pendengaran :
1) Daun telinga : ( √ )Normal ( ) Tidak,
Kanan/kiri……………
2) Kondisi telinga tengah: ( √ )Normal ( ) Kemerahan
( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi
3) Cairan dari telinga : ( √ )Tidak ( ) Ada,……
( ) Darah, nanah dll.
4) Fungsi pendengaran : ( √ ) Normal ( ) Kurang
( ) Tuli, kanan/kiri …..….
5) Gangguan keseimbangan : ( √ ) Tidak ( ) Ya,…………….

d. Sistem Wicara :( √ ) Normal ( ) Tidak :………..

( ) Aphasia ( ) Aphonia
( ) Dysartria ( ) Dysphasia
( ) Anarthia
e. Sistem Pernafasan :
1) Jalan nafas : ( √ ) Bersih
( ) Ada sumbatan; ……….
2) Pernafasan : ( √ ) Tidak Sesak ( ) Sesak :…………..
3) Menggunakan otot bantu pernafasan : ( ) Ya ( √) Tidak
4) Frekuensi : 16x / menit
5) Irama : (√) Teratur ( ) Tidak teratur
6) Batuk : (√) Tidak ( ) Ya …….
(Produktif/Tidak
7) Sputum : (√) Tidak ( ) Ya ..
(Putih/Kuning/Hijau)
8) Konsistensi : ( ) Kental ( ) Encer
9) Terdapat darah : ( ) Ya (√) Tidak
10) Suara nafas : (√) Vesikuler ( )Ronkhi
( ) Wheezing ( )Rales
15) Nyeri saat bernafas : ( ) Ya (√) Tidak
16) Penggunaan alat bantu nafas : (√) Tidak ( ) Ya
………………………..
 Sistem Kardiovaskuler :
1) Sirkulasi Peripher
a) Nadi 80x/menit : Irama : (√) Teratur ( ) Tidak
teratur
Denyut : ( ) Lemah ( ) Kuat
b) Tkanan darah : 120/80 mm/Hg
c) Temperatur kulit (√) Hangat ( ) Dingin

i. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut :
1) Gigi : ( ) Caries (√) Tidak
2) Penggunaan gigi palsu : ( ) Ya (√) Tidak
3) Muntah : (√) Tidak ( ) Ya,……..….
a) Isi : ( ) Makanan ( ) Cairan ( ) Darah
b) Warna : ( ) Sesuai warna makanan ( ) Kehijauan
( ) Cokelat ( ) Kuning ( ) Hitam
c) Frekuensi : ……………….X/hari
d) Jumlah :………………..ml
4) Nyeri daerah perut : (√) Ya ( ) Tidak
5) Skala Nyeri : 6 (10)

Data Tambahan :
pasien tampak banyak luka lecet saat menggaruk, ternyata kuku tangan dan
kaki pasien tampak panjang dan hitam, pasien mengatakan senang memelihara
kuku.

4. Penatalaksanaan

Resume
pasien mengatakan tidak bias tidur karena nyeri pada ulu hatinya, pasien di
diagnosa Dyspepsia. Keadaan umum sakit ringan, kesadaran cm. pasien
tampak banyak luka lecet saat menggaruk, ternyata kuku tangan dan kaki
pasien tampak panjang dan hitam, pasien mengatakan senang memelihara
kuku.

A. ANALISA DATA
No Data Subjektif dan Objektif Etiologi Masalah
.
1. DS : Infeksi Nyeri akut
Pasien mengatakan tidak bisa tidur
akibat nyeri pada ulu hatinya
DO :
- Skala nyeri 6 (nyeri sedang)
- TTV :
           TD   : 120/80 mmHg
             R     : 16x/ menit
             Pols  : 80x/ menit
             T      : 37 °C

DS:
2. - Tampak banyak luka/lecet saat
pasien menggaruk kelemahan Defisit perawatan
- Kuku tangan dan kaki pasien diri
tampak panjang dan hitam
DO:
- Pasien mengatakan senang
memelihara kuku.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan infeksi ditandai dengan :
Ds : -pasien mengatakan tidak bias tidur akibat nyeri pada ulu
hatinya
Do: -skala Nyeri 6(10)
- Ttv :
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
Rr : 16x/menit
S : 370 C
2. Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan Kelemehan ditandai
dengan:
Ds : - tampak banyak luka/lecet saat pasien menggaruk
- Kuku tangan dan kaki pasien tampak hitam dan panjang
Do : - pasien mengatakan senang memelihara kuku.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Hari/ Diagnosa Tujuan Intervensi
tanggal/ Keperawatan
jam

1. Senin/15-06- I Setelah dilakukan 1.Kaji tingkat nyeri ;

2020 tindakan keperawatan - Lokasi
Jam : 11.00 selama 2x24 jam - Durasi
 WiB dengan kriteria hasil : - Penyebab
- Klien tidak lagi 2.Monitor TTV.
mengeluh rasa nyeri. 3.Atur posisi klien senyaman
mungkin.
4. Ajarkan teknik distraksi
5.Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian obat anti
nyeri.

Setelah dilakukan
2. Senin/15-06- II tindakan keperawatan 1. Lakukan Perawatan kuku
2020 selama 1x24 jam 2. Anjurkan memotong dan
Jam : 11.00 Wib dengan kriteria hasil : membersihkan kuku secara
- kuku tangan dan kaki rutin
pasien tampak bersih
dan tidak panjang lagi

D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No. Hari/ Diagnosa Implementasi Evaluasi
Tanggal/ Keperawatan
Jam
1. Senin/ I 1. Mengkaji tingkat nyeri S : pasien mengatakan nyeri
15-06- -Lokasi: pada perut berkurang sedikit
2020/ -durasi : Kadang-kadang O : skala nyeri 3 (10)
16.00 -Penyebaran: tidak TTV :
WIB menyebar TD : 120/80 mmHg
2. Memonitor TTV N : 80x/menit
-TD : 120/80 mmHg Rr : 16x/menit
-N : 80x/menit S : 370 C
-Rr : 16x/menit
-S : 370 C A : masalah Teratasi
3. Mengatur posisi Sebagian
senyaman mungkin
P : Lanjutkan intervensi
4. Mengajarkan Teknik 1,2,3,5
 Distraksi

5. Memberikan
ondancentron 4 mg/ 2ml
injeksi

2. Senin/ II 1. Melakukan Perawatan S : pasien mengatakan tangan

15-06- Luka dan kakinya terlihat lebih
2020/ indah setelah kukunya
16.00 2. Menganjurkan dan dipotong dan dibersihkan.
WIB memotong kuku secara
rutin O : pasien tampak senang

A : masalah teratasi

P : intervensi dihentikan.

3. Selasa/ I 1. Mengkaji tingkat nyeri S : pasien mengatakan nyeri

16-06- -Lokasi: pada perut pada perut sudah tidak terasa
2020/ -durasi : Kadang-kadang lagi
09.00 -Penyebaran: tidak
WIB menyebar O : pasien terlihat tenang dan
santai
2. Memonitor TTV
-TD : 120/80 mmHg A : masalah teratasi
-N : 80x/menit
-Rr : 16x/menit P : intervensi dihentikan
-S : 370 C

3. Mengatur posisi
senyaman mungkin

4.Memberikan
ondancentron 4 mg/ 2ml
injeksi