YAYASAN PEMBANGUNAN KAMPUS JABAL GHAFUR

AKADEMI KEPERAWATAN JABAL GHAFUR

FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTEK LABORATORIUM

Mata uji : Keperawatan Dasar. I

Tingkat/ SMT : I/ I
Nama Mahasiswa : …………………………………………….
Nim : …………………………………………….
Penguji : …………………………………………….
Jenis Tindakan : Prosedur Tindakan Pengukuran TTV

Penilaian
NO
ASPEK PENILAIAN
Tidak Ya
0 1
FASE PRAINTERAKSI
1 Mengidentifikasi kebutuhan/indikasi klien

2 Mencuci tangan
3 Menyiapkan alat
FASE ORIENTASI
4 Mengucapkan salam & memperkenalkan diri
5 Menjelaskan tujuan prosedur
6 Menanyakan persetujuan klien untuk dilakukan tindakan
FASE KERJA
7 Memasang tirai/penutup
8 Mengatur posisi klien semifowler/supine
9 Memakai sarung tangan
10 Membersihkan aksila yang lebih jauh dengan tissue,
pasang termometer dan letakkan tangan klien menyilang di
atasdada
11 Menggulung lengan baju bagian atas pada lengan yang
akan dilakukan pengukuran tekanan darah
12 Melakukan palpasi arteri brachialis, memasang manset 2.5
cm diatas arteri brachialis
13 Meletakkan diafragma stetoskop diatas arteri brachialis
14 Memompa manset sampai tekanan 250mmHg diatas titik
dimana denyut tidak terdengar
15 Membuka katup dan membiarkan air raksa turun secara
perlahan, tentukan tekanan sistolik dan diastolik
16 Menghitung nadi selama satu menit penuh
17 Menghitung pernafasan selama satu menit penuh
18 Mengangkat termometer lalu membaca hasilnya
19 Mencuci termometer dengan air sabun, desinfektan dari
arah pangkal keujung thermometer (reservoir). Kemudian
dengan air bersih dari ujung kepangkal
20 Mengeringkan termometer dan menurunkan suhunya
FASE TERMINASI

21 Merapikan klien dan alat

22 Melepaskan sarung tangan dan mencuci tangan
23 Mengevaluasi respon klien
24 Mengucapkan salam
JUMLAH NILAI
NB : TOTAL NILAI X 4.16 = NILAI AKHIR
Mahasiswa
Yang Bersangkutan Penguji

(………………………………) (………………………………)
 YAYASAN PEMBANGUNAN KAMPUS JABAL GHAFUR
AKADEMI KEPERAWATAN JABAL GHAFUR

FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTEK LABORATORIUM

Mata uji : Keperawatan Dasar. I

Tingkat/ SMT : I/ I
Nama Mahasiswa : …………………………………………….
Nim : …………………………………………….
Penguji : …………………………………………….
Jenis Tindakan : Prosedur Tindakan Latihan Napas Dalam dan Batuk Efektif

Penilaian

NO ASPEK PENILAIAN Tidak Ya

0 1
FASE PRAINTERAKSI
1 Mengidentifikasi kebutuhan/indikasi klien

2 Mencuci tangan
3 Menyiapkan alat
FASE ORIENTASI
4 Mengucapkan salam & memperkenalkan diri
5 Menjelaskan tujuan prosedur tindakan
6 Menanyakan persetujuan klien untuk dilakukan tindakan
FASE KERJA
7 Memasang tirai/penutup
8 Mengatur posisi yang nyaman (semi fowler atau supine)
9 Memakai sarung tangan
10 Meminta klien meletakkan satu tangan di dada dan satu tangan di
abdomen
11 Melatih klien melakukan nafas perut (menarik nafas dalam melalui
hidung hingga 3 hitungan, jaga mulut tetap tertutup), tetap rileks,
jangan melengkungkan punggung dan konsentrasi pada
pengembangan abdomen
12 Meminta klien menahan nafas hingga 3 hitungan
13 Meminta menghembuskan nafas perlahan dalam 3 hitungan (lewat
mulut, bibir seperti meniup)
14 Memasang perlak/alas dan bengkok (dipangkuan klien bila duduk
atau di dekat mulut bila tidurmiring)
15 Meminta klien untuk melakukan nafas dalam 2 kali, yang ke-3:
inspirasi, tahan nafas dan batukkan dengan kuat
16 Menampung lendir dalam sputum pot
FASE TERMINASI
17 Merapikan klien dan alat
18 Melepaskan sarung tangan dan mencuci tangan
19 Mengevaluasi respon klien
20 Melakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
21 Mengucapkan salam
22 Mendokumentasikan hasilnya
JUMLAH NILAI
NB : TOTAL NILAI X 4.54 = NILAI AKHIR
Mahasiswa
Yang Bersangkutan Penguji

(………………………………) (………………………………)
 YAYASAN PEMBANGUNAN KAMPUS JABAL GHAFUR
AKADEMI KEPERAWATAN JABAL GHAFUR

FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTEK LABORATORIUM

Mata uji : Keperawatan Dasar. I

Tingkat/ SMT : I/ I
Nama Mahasiswa : …………………………………………….
Nim : …………………………………………….
Penguji : …………………………………………….
Jenis Tindakan : Prosedur Tindakan Pemberian Terapi Oksigen dengan Kanule

Penilaian
NO ASPEK PENILAIAN Tidak Ya
0 1
FASE PRAINTERAKSI
1 Mengidentifikasi kebutuhan/indikasi klien

2 Mencuci tangan
3 Menyiapkan alat
FASE ORIENTASI
4 Mengucapkan salam & memperkenalkan diri
5 Menjelaskan tujuan prosedur tindakan
6 Menanyakan persetujuan klien untuk dilakukan
tindakan
FASE KERJA
7 Menjaga privasi
8 Mengatur posisi yang nyaman (semi fowler atau semi
fowler)
9 Menjelaskan prosedur pada klien dan keluarga
10 Memastikan volume air steril dalam tabung pelembab
sesuai ketentuan
11 Menghubungkan
dari
nasal
tabung pelembab/humidifier
12 Memeriksa apakah oksigen keluar dari kanuIa
13 Memasang kanula/outlet pada hidung klien
14 Meletakkan kanule di atas wajah klien dengan
kanule/outlet masuk hidung dan selang mengelilingi
kepala atau menyelipkannya pada daun telinga.
Beberapa model mempunyai pengikat dibawahdagu.
15 Jika kanule tidak pada tempatnya, plester pada sisi
wajah, selipkan kasa di bawah selang pada tulang
pipi untuk mencegah iritasi
16 Menetapkan kadar oksigen sesuai program medik.*
17 Menganjurkan klien untuk bernapas melalui hidung
dengan mulut tertutup
18 Mengkaji respon langsung klien terhadap oksigen,
seperti warna pernafasan, ketidaknyamanan dan
sebagainya. Memberi dorongan/support ketika
diputuskan pemakaian kanule.
FASE TERMINASI
19 Merapikan klien dan alat
20 Mencuci tangan
21 Mengevaluasi respon klien
22 Mengucapkan salam
23 Mendokumentasikan prosedur dalam catatan klien:
waktu pemberian, aliran kecepatan oksigen, rute
pemberian, dan respons klien
JUMLAH NILAI
NB : TOTAL NILAI X 2.17 = NILAI AKHIR
Mahasiswa
Yang Bersangkutan Penguji

(………………………………) (………………………………)
 YAYASAN PEMBANGUNAN KAMPUS JABAL GHAFUR
AKADEMI KEPERAWATAN JABAL GHAFUR
FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTEK LABORATORIUM
Mata uji : Keperawatan Dasar. I
Tingkat/ SMT : I/ I
Nama Mahasiswa : …………………………………………….
Nim : …………………………………………….
Penguji : …………………………………………….
Jenis Tindakan : Prosedur Tindakan Pemeriksaan Fisik

Penilaian
NO
ASPEK PENILAIAN Tidak Ya
0 1
FASE PRAINTERAKSI
1 Mengidentifikasi kebutuhan/indikasi klien

2 Mencuci tangan
3 Menyiapkan alat
FASE ORIENTASI
4 Mengucapkan salam & memperkenalkan diri
5 Menjelaskan tujuan prosedur tindakan
6 Menanyakan persetujuan klien untuk dilakukan
tindakan
FASE KERJA
7 Menjaga privasi
8 Mengatur posisi yang nyaman
9 Pasang selimut ekstra, tentukan posisi yang tepat
10 Kaji penampilan umum dan prilaku pasien (tingkat
kesadaran, kebersihan secara umum)
11 Ukur tinggi dan berat badan
12 Pemeriksaan rambut dan kulit kepala
a. Inspeksi : warna, kelembaban, distribusi rambut, lesi,
ketobe, pediculosis
b. Palpasi : benjolan nodul, deformitas (fraktur)
13 Pemeriksaan kepala
a. Inspeksi : bentuk, ukuran, tegak atau tidak tegak
14 Pemeriksaan Mata
a. Inspeksi : visus, palpebra, skelra, pupil, lensa,
conjungtiva, strabismus
15 Pemeriksaan Mulut
a. Inspeksi : trismus, bau mulut, keadaan bibir, gusi,
lidah, jumlah gigi faring
16 Pemeriksaan Hidung
a. Inspeksi : bentuk hidung, epistaksis, ukuran, warna,
septum nasal
17 Pemeriksaan Telinga
a. Inspeksi : daun telinga, lubang telinga, ketajaman
pendengaran
18 Pemeriksaan Leher
a. Inspeksi : pembesaran kelenjar getah bening, kaku
kuduk.
b. Palpasi : nyeri tekan pada tyroid, denyut nadi karotis
19 Pemeriksaan dada/ thorak dan payudara
a. Inspeksi : payudara pria & wanita, bentuk dada,
kesimetrisan, penonjolan, pembengkakan
b. Palpasi : nyeri tekan, dada, (fraktur iga), payudara dan
areola
c. Auskultasi : bunyi pernafasan
20 Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi : kesimetrisan, gerakan, jaringan parut,
pembengkakan
b. Palpasi : kuadrat abdomen, kekakuan dan nyeri tekan
c. Perkusi : bunyi tympani pada seluruh lapangan
abdomen
d. Auskultasi : bising usus
21 Pemeriksaan Anus dan Genetalia
a. Inspeksi : jaringan parut, pembesaran, Testis.
b. genetalia eksternal.
22 Pemeriksaan Ekstremitas Atas/ Bawah
a. Ispeksi : kesimetrisan, warna, pembengkakan,
b.
c. menggenggam, dan meluruskan, siku & lutut
d. Palpasi : denyut nadi radialis, palpasi pada ekstremitas
atas/ bawah
e. Perkusi : pemeriksaan reflek (patella)

23 Pemeriksaan Integumen
a. Inspeksi : warna, lesi, pembengkakan
b. Palpasi : tekstur, kelembaban, suhu, turgor kulit, nyeri
tekan
FASE TERMINASI
24 Merapikan klien dan alat
25 Mengevaluasi respon klien
26 Mengucapkan salam
27 Mencuci tangan
28 Mendokumentasikan hasil kegiatan
JUMLAH NILAI
NB : TOTAL NILAI X 1.78 = NILAI AKHIR
Mahasiswa
Yang Bersangkutan Penguji

(………………………………) (………………………………)
 YAYASAN PEMBANGUNAN KAMPUS JABAL GHAFUR
AKADEMI KEPERAWATAN JABAL GHAFUR
FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTEK LABORATORIUM

Mata uji : Keperawatan Dasar. I

Tingkat/ SMT : I/ I
Nama Mahasiswa : …………………………………………….
Nim : …………………………………………….
Penguji : …………………………………………….
Jenis Tindakan : Prosedur Tindakan Backrub/Masase

Penilaian
NO ASPEK PENILAIAN
Tidak Ya
0 1
FASE PRAINTERAKSI
1 Mengidentifikasi kebutuhan/indikasi klien

2 Mencuci tangan
3 Menyiapkan alat
FASE ORIENTASI
4 Mengucapkan salam & memperkenalkan diri
5 Menjelaskan tujuan prosedur tindakan
6 Menanyakan persetujuan klien untuk dilakukan
tindakan
FASE KERJA
7 Menjaga privasi
8 Memberikan posisi yang nyaman (posisi ponasi atau
sim)
9 Menganjurkan klien membuka baju/menggulung baju
ke atas
10 Mengoleskan minyak/lotion pada daerah yang akan
di masase
11 Melakukan masase pada daerah yang dirasakan
nyeri selama 5-10 menit
12 Melakukan masase dengan menggunakan telapak
tangan dan jari dengan tekanan halus
13 Melakukan teknik masase dengan gerakan tangan
selang-seling (tekanan pendek, cepat dan bergantian
tangan)dengan menggunakan telapak tangan dan
jari dengan memberikan tekanan ringan
14 Melakukan teknik remasan (mengusap otot bahu)
15 Melakukan teknik masase dengan gerakan
menggesek dengan menggunakan ibu jari dan
gerakan memutar
16 Melakukan teknik eflurasi dengan kedua tangan,
dapat dilakukan bila nyeri terjadi di daerah punggung
dan pinggang
17 Teknik eflurasi dengan menekan kedua tangan
secara vertikal, dapat dilakukan bila nyeri terjadi di
daerah punggung dan pinggang
18 Melakukan teknik petrisasi dengan menekan
punggung secara horizontal

19 Melakukan teknik tekanan menyikat dengan

menggunakan ujung jari, digunakan pada akhir
masase daerah pinggang
FASE TERMINASI
20 Merapikan klien dan alat
21 Mengevaluasi respon klien
22 Mengucapkan salam
23 Mencuci tangan
24 Mendokumentasikan hasil kegiatan
JUMLAH NILAI
NB : TOTAL NILAI X 2.08 = NILAI AKHIR
Mahasiswa
Yang Bersangkutan Penguji

(………………………………) (………………………………)