Anda di halaman 1dari 28

Nama Dosen : Indryani, S.ST., M.

Kes

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “S” GESTASI 36 MINGGU


6 HARI DI RSUD LAMADDUKELLENG
SENGKANG KABUPATEN WAJO
27 FEBRUARI 2020

Di Susun Oleh:

NAMA : NURFADILLA
NIM : BSN 18967
JURUSAN : KEBIDANAN
ALAMAT :MAROANGING

AKADEMI KEBIDANAN BINA SEHAT NUSANTARA


TAHUN 2019/2020
ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “S” GESTASI 36 MINGGU
6 HARI DI RSUD LAMADDUKELLENG
SENGKANG KABUPATEN WAJO
27 FEBRUARI 2020

No Register : 20 14 98 00
Tanggal Kunju ngan : 27 Februari 2020 Pukul : 11.00 Wita
Tanggal Pengkajian : 27 Februari 2020 Pukul : 11.10 Wita
Nama Pengkaji : NURFADILLA

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR


A. Identitas Istri / Suami
Nama : Ny “S” / Tn “A”
Umur : 33 tahun / 35 tahun
Nikah / Lamanya : 1 kali / 10 tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SD / SMP
Pekerjaan : IRT / Petani
Alamat : Desa Lalebbe Kecematan Ajangale

B. Data Biologis/fisologis
1. Keluhan Utama : Nyeri pinggang
2. Riwayat Keluhan utama :
a. Mulai timbulnya : Sejak 2 hari yang lalu
b. Sifat keluhan : Hilang timbul
c. Lokasi keluhan : Pinggang
d. Faktor pencetus : Janin yang semakin membesar
e. Keluhan lain :-
f. Pengaruh keluhan terhadap aktivitas:
Berpengaruh, sehingga menganggu aktivitas sehari-hari (mencuci,
membersihkan, dan lain-lain
g. Usaha klien untuk mengatasi keluhan:
Istirahat atau berbaring sejenak apabila ada keluhan
3. Riwayat kesehatan yang lalu dan sekarang
a. Imunisasi yang pernah diperoleh
1) TT1 di puskesmes Telle : Tahun 2018
2) TT2 di puskesmes Telle : Tahun 2019
b. Penyakit yang pernah diderita :Tidak ada
c. Riwayat opname : Tidak ada
d. Riwayat trauma : Tidak ada
e. Riwayat operasi : Tidak ada
f. Riwayat transfusi darah : Tidak ada
g. Riwayat alergi : Udang dan ikan kering
h. Riwayat adiksi (obat/rokok/alkohol) : Tidak ada
i. Kebiasaan spesifik (makanan dan minuman : Tidak ada
4. Riwayat keluarga
a. Tidak ada riwayat penyakit menular, menahun, dan keturunan dalam
keluarga
b. Pengaruh lingkungan psikososial serumah:
1) Hubungan ibu dengan suami terjalin baik
2) Hubungan ibu dengan mertua terjalin baik
3) Hubungan ibu dengan saudara/keluarga yang lainnya juga terjalin
baik
5. Riwayat reproduksi
a. Riwayat menstruasi
1) Manarche : 13 tahun
2) Siklus haid : 28-30 hari
3) Durasi haid : 5-7 hari
4) Perlangsungan : Disertai disminore
b. Riwayat obstetri
1) Kehamilan, persalinan, dan nifas lalu
Kehamilan Persalinan BBL Nifas

Umur Peny Jenis Perlangsu peny Kondisi BB perlangsu peny


Ke Tahun ANC Penolong JK Laktasi
(mgg) ulit Persalinan ngan ulit sekarang (gr) ngan ulit

Tidak ada
1 39 mgg 2007 - 3 Normal Bidan - ♀ Baik 3000 Normal - Ya
hambatan
Tidak ada
2 38 mgg 2008 - 2 Normal Bidan - ♂ Baik 3000 Normal - Ya
hambatan
Tidak ada
3 38 mgg 2010 - 4 Normal Bidan - ♂ Baik 2500 Normal - Ya
hambatan
Tidak ada
4 39 mgg 2011 - 4 Normal Bidan - ♀ Baik 2900 Normal - Ya
hambatan
5 36 mg 2020 - 5
2) Kehamilan sekarang
a) G5P4A0
b) HPHT 14 Juni 2019
c) HTP 21 Maret 2020
d) Umur kehamilan 36 minggu 6 hari
Rumus Neagle dari HPHT 14 Juni 2019 sampai tanggal
pengkajian 27 Februari 2020, diperoleh gestasi sebagai berikut:
14 Juni = 16 hari
31 Juli = 4 minggu 3 hari
31 Agustus = 4 minggu 3 hari
30 September = 4 minggu 2 hari
31 Oktober = 4 minggu 3 hari
30 November = 4 minggu 2 hari
31 Desember = 4 minggu 3 hari
31 Januari = 4 minggu 3 hari
27 Februari = 3 minggu 6 hari
= 31 minggu 41 hari
+
5 minggu 6 hari
= 36 minggu 6 hari
e) Ibu mengeluh nyeri pada pinggang
f) Pemeriksaan kehamilan di puskesmes Telle sebanyak 5 kali
(1) Pemeriksaan pertama pada umur kehamilan 2 bulan
(2) Pemeriksaan kedua pada umur kehamilan 4 bulan
(3) Pemeriksaan ketiga pada umur kehamilan 5 bulan
(4) Pemeriksaan keempat pada umur kehamilan 7 bulan
(5) Pemeriksaan kelima pada umur kehamilan 8 bulan
g) Pergerakan janin
(1) Mulai dirasakan pada umur kehamilan 16 minggu sampai
sekarang
(2) Dirasakan pada area perut sebelah kanan
(3) Gerakan janin dirasakan dengan frekuensi 10-12 kali sehari
h) Tidak pernah merasakan nyeri perut hebat selama kehamilan
i) Tidak ada riwayat kehamilan kembar
j) Tidak pernah mengonsumsi obat-obatan tanpa resep dokter
c. Riwayat Ginekologi
1) Tidak ada riwayat penyakit neoplasma
2) Tidak ada riwayat PHS
3) Tidak ada riwayat infertilitas
4) Tidak ada riwayat infeksi alat reproduksi
d. Riwayat KB
1) Ibu pernah menggunakan KB sejak kehamilan ketiga
2) Jenis alat kontrasepsi yang digunakan dalam bentuk pil
3) Tidak ada keluhan selama menggunakan KB
6. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
a. Kebutuhan nutrisi
1) Kebiasaan sebelum hamil
a) Pola makan ibu : teratur
b) Frekuensi makan : 2-3 kali sehari
c) Kebutuhan minum : 5-8 gelas perhari

2) Selama hamil
a) Pola makan ibu : terganggu
b) Frekuensi makan : 1-2 kali sehari
c) Kebutuhan minum : 4-5 gelas perhari
3) Konsumsi perhari makanan
a) Karbohidrat : Nasi
b) Protein : Ikan telur, dan tahu
c) Lemak : Tempe, daging
d) Besi/folat : Wortel
e) Kalsium : Bayam, susu
f) Iodin : Rumput laut
g) Nafsu makan : Baik
h) Mengunyah : 25-28 kali
i) Makanan selingan : Kerupuk, Ikan dan buah
j) Makanan pantangan : Tidak ada
b. Kebutuhan eliminasi
1) Kebiasaan sebelum hamil
a) Frekuensi BAK : 3-4 kali sehari
b) Warna/bau khas : Kuning jernih/amoniak
c) Gangguan Bak : Tidak ada
d) Frekuensi BAB : 1 kali sehari
e) Warna/konsistensi : Kuning kecoklatan/padat-encer
f) Kebersihan pakaian :Pakaian dalam diganti setiap kali
lembab atau basah
2) Selama hamil
a) Konstipasi : Pernah pada usia kehamilan memasuki
trimester Ke-III
b) Perubahan lain : Tidak ada perubahan spesifik selama
hamil

c. Kebersihan diri sendiri


1) Kebiasaan sebelum hamil
a) Kebersihan rambut :
rambut bersih, dan tidak ada ketombe, keramas 3-4 kali
seminggu
b) Kebersihan badan :
Badan bersih, dan mandi 2 kali sehari dan ganti pakaian setiap
kali lembab dan kotor
c) Kebersihan gigi dan mulut:
gigi dan mulut bersih, sikat gigi 2 kali sehari
d) Kebersihan kuku kaki dan tangan :
bersih dan dipotong setiap kali panjang
e) Kebersihan genetalia dan anus :
genetalia bersih, tidak ada keputihan dan anus bersih.
2) Selama hamil
Tidak ada perubahan
d. Kebutuhan rekreasi/olahraga
1) Kebiasaan sebelum hamil
a) Jenis/frekuensi rekreasi : Berlibur/ 1-2 kali selama sebulan
b) Jenis/frekuensi olah raga : membersihkan rumah setiap hari
dan berjalan-jalan pagi 2-4 kali seminggu selama 5-15 menit
c) Alasan rekreasi/olahraga : Untuk tetap memnjaga kesehatan
ibu dan bayi yang dikandungnya agar tetap sehat dan dapat
melangsungkan persalinan secara aman
e. Kebutuhan istirahat/tidur
1) Kebiasaan sebelum hamil
a) Tidur siang : 1-2 jam sehari
b) Tidur malam : 6-8 jam sehari
c) Pekerjaan RT dilakukan : Ya, seperti membersihkan rumah,
mencuci piring, memasank, dll
d) Merawat anak dilakukan: Ya, anak dirawat dan diberi
perhatian serta kasih sayang dan biasanya dibantu oleh suami
dan mertua.
2) Selam hamil
Tidak ada perubahan yang spesifik selama hamil
7. Riwayat Sosial Ekonomi
a. Ibu dan keluarga telah mempersiapkan biaya persalinan
b. Hubungan ibu dengan keluarga dan orang lain akrab
8. Riwayat Psikologis dan Spiritual
a. Ibu berkomunikasi dengan lancar dengan menggunakan bahasa
indonesia
b. Keadaan emosional ibu kooperatif dengan bidan
c. Ibu rajin dan patuh dalam beribadah
d. Ibu dan keluarga sangat senang dengan kehamilannya
e. Suami adalah pengambil keputusan dalam keluarga
f. Ibu dan keluarga ingin persalinannya ditolong oleh dokter atau bidan
dan berlangsung normal
9. Pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan fisik umum
1) Keadaan umum : baik
2) Kesadaran : composmentis
3) Tinggi badan : 157 cm
4) Berat badan
a) Sebelum hamil : 65 kg
b) Sekarang : 68 kg
5) LILA : 26,5 cm
6) Tanda-tanda vital (TTV)
TD : 110/70 mmHg
N : 118 x/i
S : 36,50C
P : 22 x/i
b. Pemeriksaan fisik Head to Toe
1) Kepala
Inspeksi : Kepala bersih, rambut tidak rontok, dan tidak ada
ketombe
Palpasi : Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan
2) Wajah
Inspeksi : Ekspresi tampak rileks, ceria dan tidak ada chloasma
gravidarum
Palpasi : Tidak ada oedema
3) Mata
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda, dan
sklera putih
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
4) Hidung
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada polip dan secret
Serta tidak ada epistaksis
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
5) Mulut
Inspeksi : bibir lembab, bersih, tidak ada gigi tanggal dan caries
6) Telinga
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, bersih
Palpasi : tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan
7) Leher
Inspeksi : permukaan kulit bersih dan tidak kemerahan, tidak
ada pembesaran kelenjar gondok, vena jugularis,
arteri karotis
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, limfe, dan vena
jugularis
8) Payudara
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol,
hiperpigmentasi pada aerola mammae
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan, kolostrum belum
ada saat putting dipencet dan payudara teraba hangat
9) Abdomen
Inspeksi : tidak ada luka bekas operasi, pembesaran perut sesuai
umur kehamilan, tampak linea nigra dan striae
albicans, dan tonus otot tampak tegang
Palpasi
leopold I : TFU 4 jari di bawah px (33 cm)
leopold II : PUKI
leopold III : Kepala
leopold IV : BAP
TBJ = TFU x lingkar perut
= 33cm x 100 cm
= 3300 gr
Auskultasi : DJJ terdengar jelas dan teratur dengan frekuensi
146x/i
10) Genetalia
Tidak ada indikasi dilakukannya pemeriksaan
11) Ekstremitas
Atas : inspeksi : simetris kiri dan kanan
palpasi : tidak ada oedema dan nyeri tekan
bawah : inspeksi : simetris kiri dan kanan
palpasi : tidak ada oedema dan nyeri tekan
perkusi : reflex patella kiri dan kanan (+)
12) Pemeriksaan panggul
a) Distansia spinarum :-
b) Distansia kristarum :-
c) Kongjungata eksterna :-
d) Distansia tuberum :-
e) Lingkar panggul :
13) Pemeriksaan laboratorium
a) HB : 11 gr%
b) HIV :-
c) SIFLIS :-
d) HbsAg :-
e) Gol.darah :O
14) Pemeriksaan radiodiagnostik
USG :
Pada hari Kamis tanggal 27 Februari 2020
Hasil :
Janin tunggal, letak kepala, PUKI, DJJ : 146 x / menit, Jenis
kelamin perempuan, usia kehamilan 36 minggu 6 hari, TBJ : 3300
gr, tafsiran persalinan 21 Maret 2020.
15) Pemeriksaan diagnostik lain
a) Amnionsintesis : Tidak ada
b) Amnioskopi : Tidak ada

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL


Diagnosa : G5P4A0, Gestasi 36 Minggu 6 Hari, Situs Memanjang, Punggung
Kiri, Presentase Kepala, BAP, Intra Uterin, Tunggal, Hidup,
Keadaan Ibu dan Janin Baik.
A. G5P4A0
DS : Kehamilan kelima dan tidak pernah keguguran
DO : 1. Tampak linea nigra dan striae albicans
2. Tonus otot tampak kendor
Analisa dan Interpretasi Data
1. Adanya linea nigra pada perut disebabkan karena terjadinya
hiperpigmentasi pada kulit dan pengaruh Melanophore Stimulating
Hormone (MSH) lobus hipofisis anterior. Pigmentasi yang berlebihan itu
biasanya akan hilang atau sangat jauh berkurang setelah persalinan
(Prawirohardjo Sarwono, 2010).
2. Adanya striae albicans disebabkan karena terjadinya hiperpigmentasi
kulit oleh pengaruh Melanophore Stimulating Hormone (MSH) dan
pengaruh kelenjar suprarenalis yang meningkat setelah kehamilan
berulang (Sarwono, 2010).
3. Tonus otot tampak kendor karena pembesaran perut dan peregangan otot
pada kehamilan yang lalu (Winkjosastro, 2009).

B. Gestasi 36 minggu 6 hari


DS : HPHT tanggal 14 Juni 2019
Umur kehamilan 36 minggu 6 hari
DO : 1. Tanggal pengkajian 27 Februari 2020
2. Leopold I TFU 4 jari dibawah px (33 cm)
Analisa dan Interpretasi Data
1. Menurut rumus Neagle dari HPHT 14 Juni 2019 sampai pada tanggal
kunjungan 27 Februari 2020 maka terhitung gestasi 36 minggu 6 hari
(Wyknyosastro Hanifa, 2008).
Cara menemukan usia kehamilan :
14 Juni = 16 hari
31 Juli = 4 minggu 3 hari
31 Agustus = 4 minggu 3 hari
30 September = 4 minggu 2 hari
31 Oktober = 4 minggu 3 hari
30 November = 4 minggu 2 hari
31 Desember = 4 minggu 3 hari
31 Januari = 4 minggu 3 hari
27 Februari = 3 minggu 6 hari
= 31 minggu 41 hari
+
5 minggu 6 hari
= 36 minggu 6 hari
2. TFU 4 jari dibawah px (33 cm) sesuai masa gestasi 36 minggu 6 hari
(Mc. Donald, 2008).
C. Situs Memanjang
DS : Merasakan pergerakan janinnya ada perut sebelah kanan
DO : 1. Leopold I : TFU 4 jari dibawah px (33 cm)
2. Leopold II : PUKI
3. Leopold III : Kepala
Analisa dan Interpretasi Data
1. Pada saat palpasi leopold I teraba bokong dan palpasi leopold III teraba
kepala sehingga posisi janin sejajar dengan sumbu panjang disebut letak
memanjang (Buku Ajar Kebidanan, 2011).
2. Letak janin dalam kehamilan memanjang terdapat sumbu panjang ibu,
adanya tahanan yang lebar keras seperti papan pada sebelah kiri
sedangkan bagian pada sisi kanan teraba bagian kecil yaitu tangan dan
kaki (Sarwono Prawirohardjo, 2010).
D. Punggung Kiri
DS : Merasakan pergerakan janinnya kuat pada sebelah kanan perut
ibu
DO : 1. Leopold II : PUKI
2. DJJ : 146 x/i, terdengar di sebelah kiri perut ibu
Analisa dan Interpretasi Data
1. Pada palpasi leopold II teraba keras, lebar, seperti papan di bagian kiri
perut ibu yang menandakan punggung. Hal ini menandakan janin
punggung kiri (Sarwono, 2010).
2. DJJ terdengar jelas pada kuadran kiri bawah perut ibu yang menandakan
punggung janin berada sebelah kiri perut ibu (Obstetric, 2007).
E. Presentase Kepala
DS : Sering merasakan ada gerakan menendang pada sebelah kanan
atas perut ibu
DO : 1. Leopold I teraba bokong
2. Leopold III teraba kepala
Analisa dan Interpretasi Data
1. Pada palpasi leopold I teraba bulat, lunak dan tidak melenting
menandakan yang terdapat pada fundus adalah bokong (Sarwono, 2009).
2. Palpasi leopold III teraba bagian bulat, keras, dan melenting yang
menandakan presentase kepala (Sarwono, 2009).
F. BAP
DS :-
DO : Palpasi leopold IV BAP
Analisa dan Interpretasi Data
Pada palpasi leopold IV dapat menandakan bagian terendah (kepala) apakah
sudah masuk BDP/BAP dan kepala masih bisa digerakkan menandakan BAP
(Manuaba, 2011).
G. Intra uterine
DS : Tidak pernah merasakan nyeri perut yang hebat selama hamil
DS : Pada saat palpasi ibu tidak pernah merasakan nyeri
Analisa dan Interpretasi Data
Pada kehamilan intra uterine korpus uteri berfungsi sebagai tempat utama
janin untuk hidup dan berkembang tanpa menimbulkan rasa nyeri, hal ini
menandakan inta uterine (Sarwono, 2010).
H. Tunggal
DS : merasakan janinnya bergerak pada sisi kanan saja
DO : 1. Leopold I : TFU 4 jari dibawah px (33 cm)
2. Leopold II : PUKI, DJJ 1406 x/i hanya terdengar dari satu sisi
3. Leopold III : Kepala, hanya teraba satu kepala
Analisa dan Interpretasi Data
1. Teraba satu bokong, satu kepala dan satu punggung menandakan janin
tunggal (Ilmu Kebidanan, 2012).
2. DJJ terdengar pada satu sisi sedangkan pada kehamilan ganda terdengar
DJJ pada dua lokasi dengan perbedaan kurang lebih 10 denyutan. Hal ini
menandakan janin tunggal (Asuhan Kebidanan Maternal, 2007).
I. Hidup
DS : Pergerakan janin kuat dan aktif
DO : DJJ terdengar jelas di perut sebelah kiri ibu dengan frekuensi 146
x/i dan teratur
Analisa dan Interpretasi Data
1. Salah satu tanda pasti kehamilan adalah adanya gerakan janin dan DJJ
menandakan janin hidup (Manuaba, 2011).
2. Pergerakan janin dirasakan kuat oleh ibu didukung oleh terdengarnya DJJ
yang kuat, teratur dengan frekuensi 140 x/i (Normal 120 – 160 x/i)
(Prawirohardjo, 2009).
J. Keadaan Ibu dan Janin Baik
DS : 1. Tidak pernah menderita penyakit serius
2. Merasakan pergerakan janinnya kuat
DO : 1. Keadaan umum ibu baik
2. Kesadaran composmentis
3. Tanda-tanda vital dalam batas normal
TD : 110/70 mmHg
N : 118 x/i
S : 36,50C
P : 22 x/i
Analisa dan Interpretasi Data
1. Tanda-tanda vital dalam batas normal, sehingga dapat dikategorikan ibu
dalam kondisi yang stabil/baik (Askeb Kehamilan ANC, 2007).
2. Janin bergerak kuat, DJJ 146 x/i dalam batas normal (120 – 160 x/i) jelas
dan teratur menandakan keadaan janin baik (Ilmu Kebidanan, Hanifa
Winikjosastri, 2009).

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL


Tidak ada data yang menunjang terjadinya masalah potensial
LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
Tidak ada indikasi untuk melakukan tindakan segera / kolaborasi
LANGKAH V INTERVENSI / RENCANA TINDAKAN
A. Tujuan
1. Kehamilan berlangsung normal sampai aterm
2. Keadaan ibu dan janin baik
B. Kriteria
1. TFU sesuai umur kehamilan (umur kehamilan aterm 37- 42 minggu),
presentase kepala
2. Tanda-tanda vital dalam batas normal
TD : Sistole 100 – 130 mmHg, diastole 70 – 90 mmHg
N : 60 – 88 x/i
S : 36,5 – 37,50C
P : 16 – 24 x/i
3. Pergerakan janin minimal 10 kali sehari
4. DJJ terdengar jelas dengan frekuensi 120 – 160 x/i
5. TBJ dalam batas normal 2500 – 4000 gram
C. Intervensi
Tanggal 27 Februari 2020 Pukul 11.10 Wita
1. Jelaskan pada ibu tindakan yang akan dilakukan
Rasional : agar ibu mengetahui tindakan yang akan dilakukan
dan mau bekerjasama dengan petugas kesehatan
2. Observasi keadaan umum dan TTV
Rasional : keadaan umum dan TTV merupakan indikator yang
dapat menetukan tindakan selanjutnya
3. Lakukan pemeriksaan leopold
Rasional : agar ibu mengetahui usia kehamilan, punggung
janin apakah berada disebalah kanan atau kiri, mengetahui DJJ janin dan
presentasi dan bagian terendah janin
4. Sampaikan semua hasil pemeriksaan pada ibu
Rasional : Agar ibu mengetahui keadaannya dan janinnya
sehingga lebih kooperatif terhadap nasehat yang diberikan.
5. Ajarkan kepada ibu cara menghitung gerakan janinnya
Rasional : Untuk mengetahui keadaan janinnya dalam rahim
dan juga dapat mengetahui bahwa gerakan janinnya akan berubah dari
gerakan lambat pada kehamilan dini sampai gerakan menyentak pada
periode lanjut.
6. Berikan HE tentang :
a. Nutrisi
Rasional : Dengan mengkonsumsi makanan gizi seimbang seperti
makanan yang kaya akan karbohidrat, protein, kalsium,
dan vitamin dapat memenuhi kebutuhan ibu dan janinnya.
b. Personal hygiene
Rasional : Untuk memberikan rasa nyaman pada ibu dan mencegah
perkembangan miokroorganisme.
c. Istirahat yang cukup
Rasional : Untuk menjaga kondisi ibu, selain itu dapat mengurangi
beban kerja jantung yang mengalami peningkatan karena
kehamilan dan juga menghemat penggunaan energy
sebagai bekal untuk persiapan menghadapi persalinan.
7. Jelaskan pada ibu bahwa nyeri pinggang yang dialami ibu merupakan hal
yang fisiologis pada kehamilan trimester ke-III
Rasional : ibu dapat mengerti bahwa keluhan yang sekarang
merupakan hal yang fisiologis pada kehamilan trimester ke-III
8. Pentingnya pemberian ASI eksklusif setelah melahirkan
Rasional : Agar ibu dapat mengetahui tentang pentingnya
pemberian ASI eksklusif pada bayinya.
9. Diskusi tentang persiapan kelahiran dan persalinan
Rasional : Hal ini lebih membantu ibu untuk lebih mempersiapkan
diri dalam mengahadapi persalinan utamanya untuk
memilih dan menentukan dimana akan melahirkan, siapa
yang akan menolong, biaya yang dibutuhkan dan
keluarga yang akan mendampinginya.
10. Menganjurkan ibu untuk pergi ke Puskesmas atau Rumah Sakit saat ada
tanda-tanda mulainya persalinan dan lanjutkan follow up
Rasional : Agar kehamilan ibu terkontrol dan ibu dapat memperoleh
pelayanan dari Puskesmas ataupun Rumah Sakit, sehingga
persalinan dapat berjalan lancar dan sesuai dengan
harapan ibu dan keluarga

LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal 27 Februari 2020
1. Pukul 11.10 Wita
Menjelaskan kepada ibu tindakan yang akan di lakukan
Hasil : Ibu mengerti dan mau bekerjasama dengan petugas kesehatan.

2. Pukul 15.12 Wita


Mengobservasi keadaan umum dan TTV
Hasil : Keadaan umum ibu baik
TTV : TD : 110/70 mmHg
N : 118 x/i
S : 36,5 0 C
P : 22 x/i
3. Pukul 11.18 Wita
Melakukan pemeriksaan leopold
Hasil : leopold I : TFU 4 jari di bawah px (33 cm)
leopold II : PUKI
leopold III : Kepala
leopold IV : BAP
DJJ : 146 x/i
4. Pukul 11. 30 Wita
Menyampaikan semua hasil pemeriksaan pada ibu
Hasil : Ibu dan keluarga mengerti dengan hasil pemeriksaan yang
disampaikan dan merasa senang karena keadaannya dan
janinnya baik.
5. Pukul 11.35 Wita
Mengajarkan ibu menghitung gerakan janinnya yaitu minimal 10 kali dalam
24 jam (kecuali bila ibu tidur)
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya.
6. Pukul 11.40 Wita
Memberikan HE tentang :
a. Nutrisi
Menganjurkan ibu untuk makan makanan dengan gizi seimbang seperti
karbohidrat (nasi, roti), protein (telur, ikan daging), kalsium (susu), asam
folat, sayur-sayuran dan buah-buahan.
Hasil : Ibu mengerti dan berusaha makan makanan dengan gizi
seimbang.
b. Personal hygiene
Menganjurkan ibu menjaga kebersihan diri dengan mandi 1 – 2 kali
sehari dan mengganti pakaian tidap kali basah/lembab
Hasil : Ibu mengerti dengan apa yang disampaikan dan bersedia
melakukannya.
c. Istirahat yang cukup
Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup yaitu tidur siang 1 – 2 jam
sehari, tidur malam 7 – 8 jam sehari
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya.
7. Pukul 11.40 Wita
Menjelaskan kepada ibu bahwa nyeri pinggang yang dialami merupakan hal
yang fisiologis terjadi pada kehamilan yang sekarang, akibat dari pembasaran
janin yang menyebabkan nyeri tersebut terjadi.
Hasil : ibu mengerti dengan apa yang disampaikan dan kecemasan yang
dialami sudah berkurang
8. Pukul 11.45 Wita
Menjelaskan kepada ibu pentingnya pemberian ASI eksklusif setelah
melahirkan diantaranya melindungi bayi dari kuman, menyediakan nutrisi
lengkap, membuat bayi tumbuh sehat dan cerdas, mencegah terjadinya diare,
memperkuat ikatan ibu dengan bayi (bonding)
Hasil : Ibu mengertia dan bersedia memberikan ASI eksklusif kepada
bayinya.
9. Pukul 11.50 Wita
Menganjurkan ibu untuk mendiskusikan dengan keluarga tentang persiapan
kelahiran dan persalinan yaitu utamanya untuk memilih dan menentukan
dimana akan melahirkan, siapa yang akan menolong, berapa biaya yang
dibutuhkan dan siapa yang akan mendampingi ibu saat persalinan nanti.
Hasil : Ibu mengerti dan akan mendiskusikan bersama keluarganya.
10. Pukul 11.55 Wita
Menganjurkan ibu untuk pergi ke Puskesmas atau Rumah sakit saat ada
tanda-tanda mulainya persalinan seperti pelepasan lendir dan darah serta
pengeluaran ketuban
Hasil : Ibu mengerti dan akan pergi ke Puskesmas atau Rumah Sakit bila
ada tanda-tanda mulainya persalinan.

LANGKAH VII EVALUASI


Tanggal 27 Februari 2020 Pukul 13.00 Wita
1. Kehamilan ibu saat ini dalam kondisi normal
2. TFU sesuai umur kehamilan
3. Kecemasan ibu trntang nyeri pinggang yang dialami sudah mulai berkurang
4. Keadaan umum ibu baik
5. Tanda-tanda vital dalam batas normal
TD : 110/70 mmHg
N : 118 x/i
S : 36,50C
P : 22 x/i
6. Ibu bersedia melakukan apa yang disaran kan dan bersedia datang kembali
untuk follow up atau ketika terjadi gangguan/masalah terhadap kehamilannya.
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “S” GESTASI
36 MINGGU 6 HARI DI RSU DAERAH LAMADDUKELLENG
SENGKANG KABUPATEN WAJO
27 FEBRUARI 2020

No Register : 20 14 98 00
Tanggal Kunjungan : 27 Februari 2020 Pukul : 11.00 Wita
Tanggal Pengkajian : 27 Februari 2020 Pukul : 11.10 Wita
Nama Pengkaji : NURFADILLA

IDENTITAS ISTRI / SUAMI


Nama : Ny “S” / Tn “A”
Umur : 33 tahun / 35 tahun
Nikah / Lamanya : 1 kali / 10 tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SD / SMP
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Lallabe Kecematan Anjangale

DATA SUBJEKTIF (S)


1. Kehamilan yang kelima dan tidak pernah keguguran
2. HPHT tanggal 14J uni 2019
3. Sering merasakan pergerakan janin disebelah kanan
4. Janin bergerak sejak memasuki usia kehamilan 4 bulan sampai sekarang
5. Tidak ada riwayat penyakit menular, menahun, dan keturunan dalam keluarga
6. Ada riwayat alergi yaitu udang dan ikan kering
7. Tidak pernah minum-minuman beralkohol dan mengonsumsi obat-obatan
terlarang
8. Ibu tinggal bersama suami dan mertuanya dan keluarganya membantu dalam
pekerjaan rumah sehari-hari
DATA OBJEKTIF (0)
1. G5P4A0
2. Gestasi 36 minggu 6 hari
3. HTP tanggal 21 Maret 2020
4. Keadaan umum ibu baik
5. Kesadaran composmentis
6. Tinggi badan :155cm
7. Berat badan
a. Sebelum hamil : 65 kg
b. Sekarang : 68 kg
8. LILA : 26,5 cm
9. Tanda-tanda vital (TTV)
TD : 110/70 mmHg
N : 118 x/i
S : 36,50C
P : 22 x/i
10. Pemeriksaan fisik Head to Toe
a. Kepala
Inspeksi : kepala bersih, rambut tidak rontok, dan tidak ada
ketombe
Palpasi : tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan
b. Wajah
Inspeksi : ekspresi tampak rileks, ceria dan tidak ada chloasma
gravidarum
Palpasi : tidak ada oedema
c. Mata
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda, dan
sklera putih
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
d. Hidung
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada polip dan secret dan
epistaksis
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
e. Mulut
Inspeksi : bibir lembab, bersih, tidak ada gigi tanggal dan caries
f. Telinga
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen
Palpasi : tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan
g. Leher
Inspeksi : permukaan kulit bersih dan tidak kemerahan
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, limfe, dan vena
jugularis
h. Payudara
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol,
hiperpigmentasi pada aerola mammae
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan, kolostrum belum ada
saat putting dipencet
i. Abdomen
Inspeksi : tidak ada luka bekas operasi, pembesaran perut sesuai
umur kehamilan, tampak linea nigra dan striae albicans,
dan tonus otot tampak tegang
Palpasi
 leopold I : TFU 4 jari di bawah px (33cm)
 leopold II : PUKI
 leopold III : kepala
 leopold IV : BAP
 TBJ = TFU x lingkar perut
= 33 x 100
= 3300 gr
Auskultasi : DJJ terdengar jelas dan teratur dengan frekuensi 146x/i
j. Genetalia
Tidak ada indikasi dilakukannya pemeriksaan
k. Ekstremitas
Atas : inspeksi : simetris kiri dan kanan
palpasi : tidak ada oedema dan nyeri tekan
bawah : inspeksi : simetris kiri dan kanan
palpasi : tidak ada oedema dan nyeri tekan
perkusi : reflex patella kiri dan kanan (+)
l. Pemeriksaan panggul
1) Distansia spinarum :-
2) Distansia kristarum :-
3) Kongjungata eksterna : -
4) Distansia tuberum :-
5) Lingkar panggul : 100 cm
m. Pemeriksaan laboratorium
1) HB : 11 gr%
2) HIV :-
3) SIFLIS :-
4) HbsAg :-
5) Gol.darah :O
n. Pemeriksaan radiodiagnostik
USG :
Pada hari Kamis tanggal 27 Februari 2020
Hasil :
Janin tunggal, letak kepala, PUKI, DJJ : 146 x / menit, Jenis kelamin
perempuan, usia kehamilan 36 minggu 6 hari, TBJ : 3300 gr, tafsiran
persalinan 21 Maret 2020.
o. Pemeriksaan diagnostik lain
1) Amnionsintesis : Tidak ada
2) Amnioskopi : Tidak ada
ASSASMENT (A)
G5P4A0, Gestasi 36 Minggu 6 Hari, Situs Memanjang, Punggung Kiri, Presentase
Kepala, BAP, Intra Uterin, Tunggal, Hidup, Keadaan Ibu dan Janin Baik.

PENATALAKSANAAN (P)
Tanggal 27 Februari 2020
1. Pukul 11.10 Wita
Menjelaskan kepada ibu tindakan yang akan di lakukan
Hasil : Ibu mengerti dan mau bekerjasama dengan petugas kesehatan.
2. Pukul 11.12 Wita
Mengobservasi keadaan umum dan TTV
Hasil : Keadaan umum ibu baik
TTV : TD : 110/70 mmHg
N : 118 x/i
S : 36,5 0 C
P : 22 x/i
3. Pukul 11.18 Wita
Melakukan pemeriksaan leopold
Hasil : leopold I : TFU 4 jari di bawah px (33 cm)
leopold II : PUKI
leopold III : Kepala
leopold IV : BAP
DJJ : 146 x/i
4. Pukul 11. 30 Wita
Menyampaikan semua hasil pemeriksaan pada ibu
Hasil : Ibu dan keluarga mengerti dengan hasil pemeriksaan yang
disampaikan dan merasa senang karena keadaannya dan
janinnya baik.
5. Pukul 11.35 Wita
Mengajarkan ibu menghitung gerakan janinnya yaitu minimal 10 kali dalam
24 jam (kecuali bila ibu tidur)
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya.
6. Pukul 11.40 Wita
Memberikan HE tentang :
d. Nutrisi
Menganjurkan ibu untuk makan makanan dengan gizi seimbang seperti
karbohidrat (nasi, roti), protein (telur, ikan daging), kalsium (susu), asam
folat, sayur-sayuran dan buah-buahan.
Hasil : Ibu mengerti dan berusaha makan makanan dengan gizi
seimbang.
e. Personal hygiene
Menganjurkan ibu menjaga kebersihan diri dengan mandi 1 – 2 kali
sehari dan mengganti pakaian tidap kali basah/lembab
Hasil : Ibu mengerti dengan apa yang disampaikan dan bersedia
melakukannya.
f. Istirahat yang cukup
Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup yaitu tidur siang 1 – 2 jam
sehari, tidur malam 7 – 8 jam sehari
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya.
7. Pukul 11.40 Wita
Menjelaskan kepada ibu bahwa nyeri pinggang yang dialami merupakan hal
yang fisiologis terjadi pada kehamilan yang sekarang, akibat dari pembasaran
janin yang menyebabkan nyeri tersebut terjadi.
Hasil : ibu mengerti dengan apa yang disampaikan dan kecemasan yang
dialami sudah berkurang
8. Pukul 11.45 Wita
Menjelaskan kepada ibu pentingnya pemberian ASI eksklusif setelah
melahirkan diantaranya melindungi bayi dari kuman, menyediakan nutrisi
lengkap, membuat bayi tumbuh sehat dan cerdas, mencegah terjadinya diare,
memperkuat ikatan ibu dengan bayi (bonding)
Hasil : Ibu mengertia dan bersedia memberikan ASI eksklusif kepada
bayinya.
9. Pukul 11.50 Wita
Menganjurkan ibu untuk mendiskusikan dengan keluarga tentang persiapan
kelahiran dan persalinan yaitu utamanya untuk memilih dan menentukan
dimana akan melahirkan, siapa yang akan menolong, berapa biaya yang
dibutuhkan dan siapa yang akan mendampingi ibu saat persalinan nanti.
Hasil : Ibu mengerti dan akan mendiskusikan bersama keluarganya.
10. Pukul 11.55 Wita
Menganjurkan ibu untuk pergi ke Puskesmas atau Rumah sakit saat ada
tanda-tanda mulainya persalinan seperti pelepasan lendir dan darah serta
pengeluaran ketuban
Hasil :Ibu mengerti dan akan pergi ke Puskesmas atau Rumah Sakit bila
ada tanda-tanda mulainya persalinan.

Anda mungkin juga menyukai