Kes
Di Susun Oleh:
NAMA : NURFADILLA
NIM : BSN 18967
JURUSAN : KEBIDANAN
ALAMAT :MAROANGING
No Register : 20 14 98 00
Tanggal Kunju ngan : 27 Februari 2020 Pukul : 11.00 Wita
Tanggal Pengkajian : 27 Februari 2020 Pukul : 11.10 Wita
Nama Pengkaji : NURFADILLA
B. Data Biologis/fisologis
1. Keluhan Utama : Nyeri pinggang
2. Riwayat Keluhan utama :
a. Mulai timbulnya : Sejak 2 hari yang lalu
b. Sifat keluhan : Hilang timbul
c. Lokasi keluhan : Pinggang
d. Faktor pencetus : Janin yang semakin membesar
e. Keluhan lain :-
f. Pengaruh keluhan terhadap aktivitas:
Berpengaruh, sehingga menganggu aktivitas sehari-hari (mencuci,
membersihkan, dan lain-lain
g. Usaha klien untuk mengatasi keluhan:
Istirahat atau berbaring sejenak apabila ada keluhan
3. Riwayat kesehatan yang lalu dan sekarang
a. Imunisasi yang pernah diperoleh
1) TT1 di puskesmes Telle : Tahun 2018
2) TT2 di puskesmes Telle : Tahun 2019
b. Penyakit yang pernah diderita :Tidak ada
c. Riwayat opname : Tidak ada
d. Riwayat trauma : Tidak ada
e. Riwayat operasi : Tidak ada
f. Riwayat transfusi darah : Tidak ada
g. Riwayat alergi : Udang dan ikan kering
h. Riwayat adiksi (obat/rokok/alkohol) : Tidak ada
i. Kebiasaan spesifik (makanan dan minuman : Tidak ada
4. Riwayat keluarga
a. Tidak ada riwayat penyakit menular, menahun, dan keturunan dalam
keluarga
b. Pengaruh lingkungan psikososial serumah:
1) Hubungan ibu dengan suami terjalin baik
2) Hubungan ibu dengan mertua terjalin baik
3) Hubungan ibu dengan saudara/keluarga yang lainnya juga terjalin
baik
5. Riwayat reproduksi
a. Riwayat menstruasi
1) Manarche : 13 tahun
2) Siklus haid : 28-30 hari
3) Durasi haid : 5-7 hari
4) Perlangsungan : Disertai disminore
b. Riwayat obstetri
1) Kehamilan, persalinan, dan nifas lalu
Kehamilan Persalinan BBL Nifas
Tidak ada
1 39 mgg 2007 - 3 Normal Bidan - ♀ Baik 3000 Normal - Ya
hambatan
Tidak ada
2 38 mgg 2008 - 2 Normal Bidan - ♂ Baik 3000 Normal - Ya
hambatan
Tidak ada
3 38 mgg 2010 - 4 Normal Bidan - ♂ Baik 2500 Normal - Ya
hambatan
Tidak ada
4 39 mgg 2011 - 4 Normal Bidan - ♀ Baik 2900 Normal - Ya
hambatan
5 36 mg 2020 - 5
2) Kehamilan sekarang
a) G5P4A0
b) HPHT 14 Juni 2019
c) HTP 21 Maret 2020
d) Umur kehamilan 36 minggu 6 hari
Rumus Neagle dari HPHT 14 Juni 2019 sampai tanggal
pengkajian 27 Februari 2020, diperoleh gestasi sebagai berikut:
14 Juni = 16 hari
31 Juli = 4 minggu 3 hari
31 Agustus = 4 minggu 3 hari
30 September = 4 minggu 2 hari
31 Oktober = 4 minggu 3 hari
30 November = 4 minggu 2 hari
31 Desember = 4 minggu 3 hari
31 Januari = 4 minggu 3 hari
27 Februari = 3 minggu 6 hari
= 31 minggu 41 hari
+
5 minggu 6 hari
= 36 minggu 6 hari
e) Ibu mengeluh nyeri pada pinggang
f) Pemeriksaan kehamilan di puskesmes Telle sebanyak 5 kali
(1) Pemeriksaan pertama pada umur kehamilan 2 bulan
(2) Pemeriksaan kedua pada umur kehamilan 4 bulan
(3) Pemeriksaan ketiga pada umur kehamilan 5 bulan
(4) Pemeriksaan keempat pada umur kehamilan 7 bulan
(5) Pemeriksaan kelima pada umur kehamilan 8 bulan
g) Pergerakan janin
(1) Mulai dirasakan pada umur kehamilan 16 minggu sampai
sekarang
(2) Dirasakan pada area perut sebelah kanan
(3) Gerakan janin dirasakan dengan frekuensi 10-12 kali sehari
h) Tidak pernah merasakan nyeri perut hebat selama kehamilan
i) Tidak ada riwayat kehamilan kembar
j) Tidak pernah mengonsumsi obat-obatan tanpa resep dokter
c. Riwayat Ginekologi
1) Tidak ada riwayat penyakit neoplasma
2) Tidak ada riwayat PHS
3) Tidak ada riwayat infertilitas
4) Tidak ada riwayat infeksi alat reproduksi
d. Riwayat KB
1) Ibu pernah menggunakan KB sejak kehamilan ketiga
2) Jenis alat kontrasepsi yang digunakan dalam bentuk pil
3) Tidak ada keluhan selama menggunakan KB
6. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
a. Kebutuhan nutrisi
1) Kebiasaan sebelum hamil
a) Pola makan ibu : teratur
b) Frekuensi makan : 2-3 kali sehari
c) Kebutuhan minum : 5-8 gelas perhari
2) Selama hamil
a) Pola makan ibu : terganggu
b) Frekuensi makan : 1-2 kali sehari
c) Kebutuhan minum : 4-5 gelas perhari
3) Konsumsi perhari makanan
a) Karbohidrat : Nasi
b) Protein : Ikan telur, dan tahu
c) Lemak : Tempe, daging
d) Besi/folat : Wortel
e) Kalsium : Bayam, susu
f) Iodin : Rumput laut
g) Nafsu makan : Baik
h) Mengunyah : 25-28 kali
i) Makanan selingan : Kerupuk, Ikan dan buah
j) Makanan pantangan : Tidak ada
b. Kebutuhan eliminasi
1) Kebiasaan sebelum hamil
a) Frekuensi BAK : 3-4 kali sehari
b) Warna/bau khas : Kuning jernih/amoniak
c) Gangguan Bak : Tidak ada
d) Frekuensi BAB : 1 kali sehari
e) Warna/konsistensi : Kuning kecoklatan/padat-encer
f) Kebersihan pakaian :Pakaian dalam diganti setiap kali
lembab atau basah
2) Selama hamil
a) Konstipasi : Pernah pada usia kehamilan memasuki
trimester Ke-III
b) Perubahan lain : Tidak ada perubahan spesifik selama
hamil
LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal 27 Februari 2020
1. Pukul 11.10 Wita
Menjelaskan kepada ibu tindakan yang akan di lakukan
Hasil : Ibu mengerti dan mau bekerjasama dengan petugas kesehatan.
No Register : 20 14 98 00
Tanggal Kunjungan : 27 Februari 2020 Pukul : 11.00 Wita
Tanggal Pengkajian : 27 Februari 2020 Pukul : 11.10 Wita
Nama Pengkaji : NURFADILLA
PENATALAKSANAAN (P)
Tanggal 27 Februari 2020
1. Pukul 11.10 Wita
Menjelaskan kepada ibu tindakan yang akan di lakukan
Hasil : Ibu mengerti dan mau bekerjasama dengan petugas kesehatan.
2. Pukul 11.12 Wita
Mengobservasi keadaan umum dan TTV
Hasil : Keadaan umum ibu baik
TTV : TD : 110/70 mmHg
N : 118 x/i
S : 36,5 0 C
P : 22 x/i
3. Pukul 11.18 Wita
Melakukan pemeriksaan leopold
Hasil : leopold I : TFU 4 jari di bawah px (33 cm)
leopold II : PUKI
leopold III : Kepala
leopold IV : BAP
DJJ : 146 x/i
4. Pukul 11. 30 Wita
Menyampaikan semua hasil pemeriksaan pada ibu
Hasil : Ibu dan keluarga mengerti dengan hasil pemeriksaan yang
disampaikan dan merasa senang karena keadaannya dan
janinnya baik.
5. Pukul 11.35 Wita
Mengajarkan ibu menghitung gerakan janinnya yaitu minimal 10 kali dalam
24 jam (kecuali bila ibu tidur)
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya.
6. Pukul 11.40 Wita
Memberikan HE tentang :
d. Nutrisi
Menganjurkan ibu untuk makan makanan dengan gizi seimbang seperti
karbohidrat (nasi, roti), protein (telur, ikan daging), kalsium (susu), asam
folat, sayur-sayuran dan buah-buahan.
Hasil : Ibu mengerti dan berusaha makan makanan dengan gizi
seimbang.
e. Personal hygiene
Menganjurkan ibu menjaga kebersihan diri dengan mandi 1 – 2 kali
sehari dan mengganti pakaian tidap kali basah/lembab
Hasil : Ibu mengerti dengan apa yang disampaikan dan bersedia
melakukannya.
f. Istirahat yang cukup
Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup yaitu tidur siang 1 – 2 jam
sehari, tidur malam 7 – 8 jam sehari
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya.
7. Pukul 11.40 Wita
Menjelaskan kepada ibu bahwa nyeri pinggang yang dialami merupakan hal
yang fisiologis terjadi pada kehamilan yang sekarang, akibat dari pembasaran
janin yang menyebabkan nyeri tersebut terjadi.
Hasil : ibu mengerti dengan apa yang disampaikan dan kecemasan yang
dialami sudah berkurang
8. Pukul 11.45 Wita
Menjelaskan kepada ibu pentingnya pemberian ASI eksklusif setelah
melahirkan diantaranya melindungi bayi dari kuman, menyediakan nutrisi
lengkap, membuat bayi tumbuh sehat dan cerdas, mencegah terjadinya diare,
memperkuat ikatan ibu dengan bayi (bonding)
Hasil : Ibu mengertia dan bersedia memberikan ASI eksklusif kepada
bayinya.
9. Pukul 11.50 Wita
Menganjurkan ibu untuk mendiskusikan dengan keluarga tentang persiapan
kelahiran dan persalinan yaitu utamanya untuk memilih dan menentukan
dimana akan melahirkan, siapa yang akan menolong, berapa biaya yang
dibutuhkan dan siapa yang akan mendampingi ibu saat persalinan nanti.
Hasil : Ibu mengerti dan akan mendiskusikan bersama keluarganya.
10. Pukul 11.55 Wita
Menganjurkan ibu untuk pergi ke Puskesmas atau Rumah sakit saat ada
tanda-tanda mulainya persalinan seperti pelepasan lendir dan darah serta
pengeluaran ketuban
Hasil :Ibu mengerti dan akan pergi ke Puskesmas atau Rumah Sakit bila
ada tanda-tanda mulainya persalinan.