PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

DENGAN FORMAT
KEMENTERIAN KESEHATAN

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Keluarga

Disusun Oleh :

Cristi Monica
4002170109

PRODI S1 KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN DHARMA HUSADA
BANDUNG
TAHUN AJARAN 2018
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas Yankes Puskesmas No. Register

Nama Perawat Cristi Monica Tanggal 10 Oktober 2018
yang mengkaji Pengkajian
1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Tn. S Bahasa sehari- Sunda dan Indonesia
Keluarga hari
Alamat Rumah Jalan Setrawangi 3 No. 8 RT Jarak yankes Puskesmas/pustu
& Telp 04 RW 05 Kec. Kiaracondong terdekat
Kota Bandung
Agama & Suku Islam & Sunda Alat Motor dan Mobil
Transportasi
DATA ANGGOTA KELUARGA
No Nama Hub dgn Umur JK Suku Pendidikan Pekerjaan Saat Ini
KK Terakhir
1 Ny. T istri 40 ♀ Sunda SD IRT
2 An. S anak 18 ♂ Sunda SMA Pelajar
3 An.A anak 15 ♀ Sunda SMP Pelajar
LANJUTAN
No Nama Penampilan Umum Status Riwayat Penyakit/ Analisis Masalah
Kesehatan Alergi Kesehatan
INDIVIDU
Saat ini
1 Ny. T Baik sehat Tidak ada sehat
2 An. S Baik sehat Tidak ada sehat
3 An.A Baik sehat Tidak ada sehat
LANJUTAN
No Nama Status imunisasi Alat bantu
1 Ny. T Lengkap Tidak ada
2 An. S Lengkap Tidak ada
3 An.A Lengkap Tidak ada
2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)
3. DATA PENUNJANG KELUARGA
Rumah dan Sanitasi Lingkungan
 Kondisi Rumah :
kondisi rumah bersih, pengaturan perabot
rumah teratur rapi, pencahayaan cukup
 Ventilasi :
Cukup/Kurang*
ventilasi rumah baik, luas ventilasi 10%
dari luas lantai rumah
 Pencahayaan Rumah :
Baik/ Tidak*
pencahayaan baik, cahaya matahari bisa
masuk ke semua ruangan di dalam rumah
 Saluran Buang Limbah :
Baik /Cukup/Kurang*
pembuangan limbah langsung ke selokan
yang telah disediakan, air limbah
mengalir dan tidak tergenang.
 Sumber Air Bersih :
Sehat/Tidak Sehat*
suber air dari air PAM, kondisi air jernih
dan tidak berbau
 Jamban Memenuhi Syarat :
Ya/Tidak*
Keluarga memiliki jamban, dan biasa
buang air besar di wc.
 Tempat Sampah:
Ya/Tidak*
Tidak ada tempat sampah khusus yang
tersedia di rumah, sampah biasanya
dikumpul di dalam plastik terlebih dahulu
PHBS Di Rumah Tangga
 Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga
kesehatan :
Ya/ Tidak*
 Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif :
Ya/ Tidak*
 jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :
Ya/ Tidak*
 Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
Ya/ Tidak*
Untuk kebutuhan minun, masak, dan mandi keluarga
menggunakan air
 Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
Ya/ Tidak*
Untuk kebutuhan sehari-hari keluarga menggunakan air
PAM, keadaan air bersih, tidak berwarna, berbau, dan
tidak berasa.
 Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
Ya/ Tidak*
Tn.S dan Ny.K selalu mencuci tangan sebelum dan
sesudah makan dan saat setelah buang air besar. Ny. K
selalu mengajari anak-anaknya untuk melakukan cuci
tangan pada saat sebelum makan, setalah makan, dan
setelah buang air besar.
 Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :
Ya/ Tidak*
Keluarga Tn. S saat membuang sampah dikumpul di
plastik, setelah itu dibuang di tempat penampungan
sampah
 Menjaga lingkungan rumah tampak bersih :
Ya/ Tidak*
Ny. S selalu membersihkan rumah satu kali dalam satu
hari
 Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
Ya/ Tidak*
Keluarga Tn. S selalu mengkonsumsi lauk pauk dan
sayur setiap hari.
 Menggunakan jamban sehat :
Ya/ Tidak*
Untuk membuang air besar, keluarga Tn.S biasa di wc
 setelah itu dibuang di tempat
penampungan sampah di depan rumah
 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan
Jumlah Anggota Keluarga 7m2/orang :
Ya/Tidak*
luas bangunan rumah 28x7 m² dengan 2
lantai , luas bangunan memenuhi standar
rasio luas banganan yang sehat
 Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
Ya/ Tidak*
Keluarga Tn.S memberantas jentik di rumah, biasanya
tempat penampungan air dibersihkan 2 kali seminggu
 Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/ Tidak*
Ny.K selalu memasak sayur untuk hidangan makan
setiap harinya, Ny.K mengatakan keluarganya selalu
makan sayur tiap hari. Buah dikonsumsi saat ada uang
lebih untuk membeli.

 Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/ Tidak*

Keluarga Tn.S tidak pernah melakukan olah raga
dikarenakan sibuk dengan pekerjaan masing-masing,
kecuali anaknya yang masih duduk di sekolah SMA dan
SMP setiap satu minggu sekali selalu melakukan olah
raga di sekolahnya.

 Tidak merokok di dalam rumah  : Ya/ Tidak*

Tn. S merupakan perokok aktif, Tn.S biasa
menghabiskan lebih dari 6 batang dalam satu hari,
kebiasaan merokok Tn. S dilakukan di luar rumah
maupun di dalam rumah saat berkumpul bersama
keluarga.

4. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN

KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA
1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:  Ada  Tidak karena
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya
 Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya:  Ya  Tidak
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya :  Ya  Tidak
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya
bila tidak diobati/dirawat :  Ya  Tidak
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota
keluarganya:  Keluarga  Tetangga
 Kader  Tenaga kesehatan, yaitu dokter ataupun perawat di puskesmas
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Tidak perlu
ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
 Perlu berobat ke fasilitas yankes  Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya
secara aktif :
 Ya  Tidak,jelaskan ...................................................................................
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang
dialami anggota keluarganya :
-  Ya  Tidak , Jelaskan: keluarga biasa membawa anggota keluarga yang sakit kepelayanan
 kesehatan terdekat dan rutin memeriksakan kesehatan
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan
yang dialaminya:
 Ya  Tidak, jelaskan : Ny. T memberikan obat kepada An. S yang diperoleh dari pelayanan
kesehatan dan Ny. T juga memberikan kompres air hangat kepada An. S
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota
keluarganya:
 Ya  Tidak, jelaskan: Ny. T selalu menyarankan An. S untuk memperbanyak minum air putih
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan
anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan :
 Ya  Tidak, jelaskan ........................................................................
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi
masalah kesehatan anggota keluarganya :
 Ya  Tidak, jelaskan Ny. T juga memberikan kompres air hangat kepada An. S
5. HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN
KELUARGA
Kunjungan Pertama (K-1) : Kunjungan Keempat (K-4) :
Perawat : Perawat :
Kunjungan Kedua (K-2) : Kunjungan Kelima (K-5) :
Perawat : Perawat :
Kunjungan Ketiga (K-3) : Kunjungan Keenam (K-6) :
Perawat : Perawat :
Penjelasan cara menilai Tingkat Kemandirian Keluarga terlampir.
Lampiran
2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT
Nama Individu yang sakit : An.S Diagnosa Medik :
Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
 Pola BAK …
Kesadaran :  Edema  Bunyi x/hr,vol ..ml/hr  Sianosis
Composmentis jantung: .....  Hematuri   Sekret / Slym
GCS : 15  Asites  Akral dingin Poliuria
 Oliguria   Irama ireguler
TD : 120/80 mm/Hg  Tanda Perdarahan: Disuria
 Inkontinensia   Wheezing
P : 20 x/ menit purpura/ hematom/ Retensi 
S : 38 0C petekie/ hematemesis/  Nyeri saat BAK Ronki .........................
 ...............
N : 80 x/ menit melena/ epistaksis* KemampuanBAK :
 Takikardia Mandiri/  Otot bantu
 Tanda Anemia : Pucat/
napas ..................
 Bradikardia Konjungtiva pucat/ Lidah Bantu
sebagian/tergantun  Alat bantu
 Tubuh teraba pucat/ Bibir pucat/ g* nafas ....................
hangat
Akral pucat*  Alat bantu:  Dispnea
 Menggigil  Tanda Dehidrasi: Tidak/Ya*………  Sesak
 Gunakan Obat
mata cekung/ turgor kulit  Stridor
:Tidak/Ya*...
berkurang/ bibir kering *  Krepirasi
 Kemampuan
 Pusing  BAB :Mandiri/
Kesemutan
Bantu
 Berkeringat  Rasa Haus sebagian/tergantun
g*
 Pengisian kapiler < 2  Alat bantu:
detik Tidak/Ya*...
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
 Mual Muntah   Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi
Kembung perabaan :
 Kontraktur
Nafsu Makan :  Buram  Kesemutan
 Fraktur pada …….............
Berkurang/Tidak*  Tak bisa melihat  Kebas
Nyeri otot/tulang*
 Sulit Menelan pada ..........................…
 Drop Foot Lokasi  Alat bantu …........  Disorientasi
 Disphagia ……...........…  Parese
 Visus ………........ 
 Bau Nafas  Tremor Jenis ……...... Halusinasi  Disartria
…......….. Fungsi pendengaran :  Amnesia
 Kerusakan gigi/gusi/
lidah/  Malaise / fatique  Paralisis
 Kurang jelas  Refleks
 Atropi patologis ……
geraham/rahang/palatu  Tuli  Kejang :
m*  Kekuatan otot .... sifat …….. lama ..……
….............…..  Alat bantu
 Distensi Abdomen frekwensi ....................................
 Postur tidak
 Bising normal .................  Tinnitus Fungsi
Usus: ............................ Penciuman
....  RPS Atas : bebas/ Fungsi Perasa  Mampu
terbatas/  Mampu  Terganggu
 Konstipasi  Terganggu
kelemahan/ kelumpuhan
 Diare .......x/hr Kulit
(kanan / kiri)*
 Hemoroid,  Jaringan parut  Memar  Laserasi
grade .....................  RPS Bawah
:bebas/terbatas/  Ulserasi  Pus ………
 Teraba Masa
kelemahan/kelumpuhan  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah 
abdomen .........
Krustae
(kanan / kiri)*
 Stomatitis 
 Luka bakar Kulit ...... Derajat ...... 
Warna ...................  Berdiri : Mandiri/ Bantu Perubahan warna…….
 Riwayat obat sebagian/tergantung*  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
pencahar .........
 Berjalan : Mandiri/ Bantu Tidur dan Istirahat
 Maag
sebagian/tergantung*  Susah tidur
 Konsistensi ..........
Diet Khusus:  Alat Bantu :  Waktu tidur : siang (14.00-15.00 wib)
Tidak/Ya*................ Tidak/Ya*.............. malam (21.00-04.25 wib)
 Kebiasaan makan-  Nyeri :  Bantuan obat,
minum : Tidak/Ya*....................... …………………………………………..
Mandiri/ Bantu ………………
sebagian/
Tergantung*
 Alergi
makanan/minuman :

Tidak/Ya*.....................
.............
 Alat bantu :
Tidak/Ya*.............
Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan
 Cemas  Denial Diri Sehari-
 Interaksi dengan Keluarga  Gigi-Mulut kotor
 Marah hari
:
 Mata kotor  Kulit  Mandi :
 Takut  Putus asa
Baik/ kotor
Depresi Mandiri/
tehambat* ......................
 Perineal/genital kotor Bantu
 Rendah diri 
 Berkomunikasi :
Menarik diri  Hidung kotor  Kuku
Lancar/ kotor sebagian/terga
 Agresif Perilaku terhambat* ............... ntung*
kekerasan  Telinga kotor
 Kegiatan sosial sehari-  Berpakaian :
 Respon pasca trauma hari :  Rambut-Kepala kotor Mandiri/
..... Bantu
 Tidak mau melihat Sekolah dan bermain
bagian ……………………………
tubuh yang rusak ………. sebagian/terga
ntung*
 Menyisir
Rambut :
Mandiri/
Bantu
sebagian/terga
ntung*
TINGKAT KEMANDIRIAN
Tingkat kemandirian keluarga (Depkes, 2006)
1.      Keluarga mandiri tingkat I
a.       Menerima petugas perawatan kesehatan kom
b.      Menerima pelayanan keperawatan yang diberikan sesuai dengan rencana keperawatan
2.      Keluarga mandiri tingkat II
a.       Menerima petugas perawatan kesehatan. Kom
b.      Menerima pelayanan keperawatan yang dibrikan sesuai dengan rencana Keperawatan
c.       Tahu dan dapat mengungkapkan masalah kesehatannya secara benar
d.      Melakuka perawatan sederhana sesuai dengan yang dianjurkan
3.      Keluarga mandiri tingkat III
a.       Menerima petugas perawatan kes. Kom
b.      Menerima pelayanan keperawatan yang diberikan sesuai dengan rencana keperawatan
c.       Tahu dan dapat mengungkapkan masalah kesehatannya secara benar
d.      Melakukan perawatan sederhana sesuai dengan yang di anjurkan
e.       Memanfaatkan fasilitas yankes secara aktif
f.       Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif
4.      Keluarga mandiri Tingkat IV
a.       Menerima petugas perawatan kes.kom
b.      Menerima pelayanan keperawatan yang diberikan sesuai dengan rencana keperawatan
c.       Tahu dan dapat mengungkapkan masalah kesehatannya secara benar
d.      Melakukan perawatan sederhana sesuai dengan yang dianjurkan
e.       Memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan secara aktif
f.       Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif
g.      Melaksanakan tindakan promotif secara aktif
 ANALISA DATA

No. Data Etiologi

1 Data Subyektif:
- Ny.K merasa tidak nyaman  Pemahaman yang tidak Domain 1 : Promosi
dengan kebiasaan Tn. S yang memadai Kesehatan
mempunyai kebiasaan  Faktor resiko; merokok
merokok di dalam rumah. Kelas 2 : Manajemen
Kesehatan.
Data Obyektif:
- Keluarga terutama kepala Perilaku Kesehatan
keluarga kurang Beresiko
memperhatikan pola hidup
sehat dengan merokok di
dalam rumah saat berkumpul
dengan anggota keluarga
yang lain termasuk saat
bersama anak mereka.
2 Data Subyektif: Domain 1 : Promosi
- Ny. T memberikan obat Kesehatan.
kepada An. S yang diperoleh
dari pelayanan kesehatan dan Kelas 2 : Manajemen
- Ny. T selalu menyarankan
Kesehatan.
An. S dan seluruh anggota
keluraga yang lain untuk
memperbanyak minum air Potensial peningkatan
putih status kesehatan
- Ny. T juga memberikan
kompres air hangat kepada
An. S
Data Obyektif:
- keluarga membawa anggota
keluarga yang sakit
kepelayanan kesehatan
terdekat dan rutin
memeriksakan kesehatan

RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perilaku kesehatan beresiko berhubungan dengan kurangnya kesadaran kepala

keluarga untuk hidup sehat dengan menghindari perilaku merokok.
2. Potensial peningkatan kesehatan pada Anak (An. S) keluarga Tn. S