FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ICCU/ICU

No. Rekam Medis: 11660775 Diagnosa Medis : STEMI ANTEROSEPTAL + POST DCA

Nama : Tn S Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 61 th

IDENTITAS

Agama : Islam Status Perkawinan : Kawin Pendidikan: SD

Pekerjaan : Petani Sumber informasi : Keluarga&Pasien Alamat : Tulungagung

Tanggal Masuk : 9 maret 2020 Jam Datang ke ICU/ICCU: 18.00 Jam pengkajian : 07.00

Tanggal Pengkajian : 10 maret 2020

GENERAL IMPRESSION

Keluhan Utama : px mengeluh sesak

Mekanisme Cedera : -
Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : ¨ Baik ¨ Tidak Baik, ... ... ...
Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY Tidak ada masalah keperawatan
PRIMER SURVEY

Inspeksi : NOC :
Jalan Nafas : ¨ Paten ¨ Tidak Paten
Obstruksi : ¨ Lidah ¨ Darah ¨ Benda Asing
-
¨ Spasme jalan nafas ¨ Lendir/sputum warna........
Auskultasi :
Suara Nafas: ¨Snoring ¨Gurgling ¨Stridor ¨ Normal
NIC :
Keluhan Lain: Tidak ada
-
Diagnosa Keperawatan:
BREATHING Hambatan pertukara gas
Inspeksi : NOC :
Gerakan dada : ¨ Simetris ¨ Asimetris
terlampir
Irama Nafas : ¨ Cepat ¨ Dangkal ¨ Normal
Sesak Nafas : ¨ Ada ( I , II, III, IV ) ¨ Tidak ada
Pola Nafas : ¨ Teratur NIC :
¨ Tidak Teratur
Terlampir
¨ Apneu ¨ Dypsnea ¨ Bradypnea ¨ Tachipnea
¨ Ortopnea ¨ Kussmaul ¨ Cheyne stokes
Retraksi otot dada : ¨ Ada ¨ tidak ada
Cuping hidung : ¨ Ada ¨ tidak ada
Bentuk dada : ¨ Normal ¨ Barrelchest ¨ Fanel chest
¨ Pigeont chest ¨ Skoliosis ¨ Kyposis ¨ Lordosis
Palpasi :
Vokal fremitus : Suara nafas vesikuler
Perkusi :
¨ resonan ¨ hiperresonan ¨ Pekak
Auskultasi :
Suara Nafas : ¨ Normal ¨ Wheezing ¨ Ronkhi
¨ Rales ¨ Ronkhi ¨ Krekels
RR : .22.. ... x/mnt
Keluhan Lain:
- Px terpasang nasal kanul 4 lpm
Diagnosa Keperawatan:
CIRCULATION Ketidakefektifan perfusi jaringan
jantung
Nadi : ¨ Teraba lemah ¨ Tidak teraba NOC :
Akral : ¨ Hangat ¨ Dingin Terlampir
Sianosis : ¨ Ya ¨ Tidak
CRT : ¨ < 2 detik ¨ > 2 detik
Perdarahan : ¨ Ya , lokasi..........¨ Tidak ada NIC :
Pucat : ¨ Ya ¨ Tidak Terlampir
Kehilangan cairan : tidak ada
Kelembapan cairan : ¨ Lembab ¨ Kering
Turgor : ¨ normal ¨ Kurang
Nyeri dada : ¨ Ya ¨ Tidak
TD :130/64 mmhg MAP : 86
Keluhan Lain: Tidak ada

DISABILITY Diagnosa Keperawatan:

Tidak ada masalah keperawatan
Respon :¨ Alert ¨ Verbal ¨ Pain ¨ Unrespon NOC :
Kesadaran: ¨ CM ¨ Delirium ¨ Somnolen ¨ sopor -
¨ Koma NIC :
GCS : ¨ Eye .4.. ¨ Verbal ... 5 ¨ Motorik ...6
Pupil : ¨ Isokor ¨ Unisokor ¨ Pinpoint ¨ Medriasis -
Refleks Cahaya:¨ Ada ¨ Tidak Ada
Kelumpuhan : ¨ Ada , Lokasi ¨ Tidak Ada
Nyeri muskulpskeletal : ¨ Ada ¨ Tidak Ada
Keluhan Lain : Tidak ada
Diagnosa Keperawatan:
EXPOSURE Tidak ad masalah keperawatan

Deformitas : ¨ Ya ¨ Tidak NOC :

Contusio : ¨ Ya ¨ Tidak -
Abrasi : ¨ Ya ¨ Tidak
Penetrasi :¨ Ya ¨ Tidak NIC :
Laserasi :¨ Ya ¨ Tidak -
Edema :¨ Ya ¨ Tidak
Keluhan Lain: tidak ada

DOMAIN I HEALTH PROMOTION

Diagnosa Keperawatan:
ANAMNESA
Nyeri Akut b/d aliran darah koroner
menurun
SECONDARY SURVEY (PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA)
Riwayat Penyakit Saat Ini /alasan MRS: pada tanggal 9-03- NOC :
2020 Pasien mengeluh nyeri dada sebelah kiri sejak pagi Terlampir
akhirnya oleh keluarga di bawa ke Puskesmas pukul 10.00.
Setelah di rumah keluhan tidak berkurang. px dibawa ke IGD
RSUD DR ISKAK pukul 15.18 kemudian di rawat di ruang ICU NIC :
pukul 18.00. Saat pengkajian px mengatakan nyeri dada sudah Terlampir
berkurang dan px masih sesak

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

¨ DM ¨ HT ¨ Jantung ¨ Ashma ¨ Paru ¨ Lainnya
Tahun : 2019 Medikasi : -

Kemampuan mengontrol kesehatan :

Yang dilakukak bila sakit : Pasien periksa ke puskesmas atau RS

Pola hidup (rokok/alkohol/olahraga/diet) :

Px merokok sejak lama dan setiap hari bisa menghabiskan 1 pak
rokok

Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan):

BPJS

Alergi : tidak ada

Medikasi sebelum dibawa ke RS : diberi obat dari puskesmas

Makan Minum Terakhir: Pasien puasa

Even/Peristiwa Penyebab: -

Tanda Vital :
BP : 130/64 mmHg N : 75x/m S: 36 °C RR : 22x/m

Keluhan lain :
Nyeri Dada
P= aktifitas
Q=nyeri terasa berat
R=dada kiri
S=3
T=kadang-kadang

PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:

Tidak ada masalah keperawatan
 a. Antopometri : NOC :
1. BB sblm MRS : 56 kg -
2. TB : 161 cm
3. BB MRS : 56 kg
4. IMT : 21,6 NIC :
b. Biochemical : -
Hb : 13.5 g/dl
HCT : 40.7 %
c. Clinical :
kulit lembab, mukosa bibir lembab

d. Diet : diet jantung

e. Energi (Kemampuan beraktifitas di RS): px bedrest

f. Faktor ( Kemampuan menelan, mengunyah, dll):

px tidak mengalami gangguan

g.Cairan masuk dan keluar : tgl 13/5/2019

Input = - NS 0,9 % 1500 cc 20 tpm / 7 jam
- Ciprofloxacine 200 cc
Total = 1700cc/7jam
Output = - Urin 700 cc /7jam

h. Balance cairan :
- AMT = 5xbb = 5x 60 = 300 cc
- IWL = 15xbb= 15 x 60 = 900 cc
Maka, balance cairan = input – output
= (input + AMT) – (output+iwl)
= 2000 – 1600
= +400 cc
PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan
( Domain 4:ACTIVITY)
ELIMINASI)
 A. Sistem Urinary NOC :
1. Jumlah : 700 cc / 7jam
2. Frekuensi : 2x/7jam
3. Warna: kuning
4. Bau : khas NIC :
5. Distensi kandung kemih: tidak ada
6. Retensi urine : tidak ada
7. Riwayat kelainan kandung kemih :Tidak ada
8. Keluhan lain : px terpasang urin kateter
B. Sistem Gastrointestinal
1. Pola eliminasi : BAB BAK lancar
2. Keluhan lain : Tidak ada
C. Sistem Integumen
1. Turgor : <2 detik
2. Warna : cokelat / normal
3. Akral : dingin
4. Kelembapan : lembab
5. Kelainan kulit : tidak ada
6. Keluhan lain :Tidak ada
A Pola istirahat : Teratur Diagnosa Kep :
B Aktivitas : Tidak ada masalah keperawatan
1. ADL :
a. Makan/minum :Dibantu perawat dan keluarga
b. Toileting: Dibantu perawat dan keluarga NOC :
c. Berpakaian : Dibantu perawat dan keluarga -
d. Kebersihan : Di bantu perawat dan keluarga
2. Kekuatan otot :
5 5 NIC :
5 5 -

3. ROM :aktif
4. Resiko cedera : tidak adaa
C. Cardio respon :
1. Inspeksi : Bentuk dada simetris
2. Palpasi : Ictus Cordis teraba
3. Perkusi :-
4. Auskultasi : suara lup dup
D. Pulmonary Respon
1. Inspeksi :Bentuk dada simetris , ada retraksi dinding dada, px
sesak
2. Palpasi :pergerakan simetris
3. Perkusi : bunyi sonor
4. Auskultasi : Suara vesikuler
Diagnosa Kep :
A. Persepsi dan Pengetahuan tentang penyakitnya :Px dan Tidak ada masalah keperawatan
keluarga mengetahui penyakitnya
B. Perasaan cemas, takut,putus asa,kehilangan : NOC :
Pasien dan keluarga terlihat tenang
C. Role Relationship :
Hubungan baik dengan keluarga
D. Sexuality : NIC :
(
E. Coping Respon/Stress :-
F. Life Principles :-
G. Safety / Protection :-

Pengobatan : tanggal 10 maret 2020

- Infuse Ns 0,9% 500cc/24jam
- Syring pump Heparin 820 mg/jam
- Inj. Furosemid 2 x 40 mg
- P.o ASA 1 x 80 mg
- CPG 1 X 75 mg
- Atorvastatin 1 x 40 mg
- Captopril 3 x 50 mg
- ISDN 3 x 5 mg

Pemeriksaaan Penunjang :
1. Laboratorium
Hb : 13.5 g/dl
Hct : 40.7 %
WBC : H 22.04
Hs Troponin I : > 40000.0 ng/l
CK-MB : H 237 ng/dl
Natrium darah : 140 mmol/L
Kalium darah : 3.8 mmol/L
Klorida darah : 101 mmol/L
pH : H 7.520
PCO2 : L 34.0 mmhg
Base Excess H 4.9 mmol/L
HCO3-: H 27.8 mmol/L

2. EKG : ST elevasi dilead V1-V3

3. PCI : Critical stenosis di proximal diffuse distal, timi
flow 2