Disusun oleh :
I. PENGKAJIAN
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Susi Susilawati
Umur :
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Status Marital :
Suku Bangsa : Sunda
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Kp pangharepan rt 02/08
pangalengan
Diagnosa Medis :
Nomor Registrasi :
Tanggal Masuk : 30 mei 2020 Jam 21.00
Tanggal Pengkajian : 01 juni Jam 10.00
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Hubungan dgn klien :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
B. Status Kesehatan
1. Keluhan Utama
Nyeri
3. Istirahat Tidur
a. Siang Tidak ada Belum bisa
Kuantitas Tidak tidur siang
Kualitas nyenyak
Keluhan
b. Malam
karena sesak
Kuantitas dan sering ± 4 jam itupun
Kualitas terbangun tidak nyenyak
Keluhan karena masih
merasakan
sakit
Sering
terbangun
karena nyeri
4 Pola kebersihan
Mandi 2x sehari Sekali pagi
Gosok gigi 2x sehari
Cuci Rambut
diseka
Gunting kuku
2 hari sekali Belum
Ganti pakaian Setiap Belum
panjang Belum karena
Setiap mandi pendek
Saat diseka
5. Aktivitas Seperti biasa
Mandiri kegiatan ibu Masih tiduran,
Dibantu sebagian beum berani
Tergantung penuh
rumah tangga
Keluhan namun sering bergerak
dibantu oleh karena merasa
asisten takut dan sakit
rumah tangga Semua
kebtuhan
dibantu
keluarga
Keterangan :
Membandingkan pola aktivitas sehari-hari klien antara
sebelum masuk rumah sakit sakit dan saat dikaji,
apakah ada perubahan pola pemenuhan atau tidak.
b. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan berdasarkan
sistem tubuh dengan fo kus struktur dan
perubahan fungsi yang terjadi, teknik
pemeriksaan yang digunakan secara umum
yang meliputi observasi tingkat kesadaran,
penampilan secara umum bila memungkinkan
ukuran berat badan, TB serta tanda-tanda vital
adapun urutan penulisan sistem tubuh :
1) Keadaan umum :
Keadaan umum baik, Kesadaran compos
mentis, pasien tampak meringgis
kesakitan, sehingga tidak mau bergerak
hanya terlentang, pasien belum bisa
menyusui
2) Sistem pernafasan
Hidung : Penciuman normal bisa
membedakan bau-bauan, Hidung
simetris dengan septum nasal, tidak
terdapat penafasan cuping hidung,
membram mukosa berwarna merah
muda, tidak edema, eksudat, tidak
adanya perdarahan, nyeri sinus.
Trachea : trachea berada di tengah, jika
menelan bergerak ke atas, tidak
terdapat deviasi dan skar
Dada :bentuk dada normal, simetris
kanan dan kiri, ekspansi paru normal
merenggang ketika bernafas , krepitasi
dan vokal fremitus bergetar ketika
mengatakan 77, pelebaran intercostal,
bunyi perkusi paru normal
Pola pernafasan : frekuensi,
keteraturan, kedalaman, kemudahan,
pengunaan otot-otot pernafasan
tambahan, cianosis dan clubbing.
Bunyi pernafasan : Normal , kanan dan
kiri normal
3) Sistem kardiovaskuler
Konjungtiva normal berwarna merah
muda ,tidak terdapat sianosis,
capillary refilling time normal kembali
kurang dari 2 detik ,tidak terdapat
peningkatan vena jugularis, batas
jantung, suara perkusi jantung normal
lup-dup ,letak ictus cordis normal
berada di ICS 5, dan clubbing finger
Nadi dan bunyi jantung : Denyut
jantung kuat, tidak teraba adanya
kardiomegali
Rate, ritme, intensitas, regularitas,
bunyi jantung normal, bunyi jantung
abnormal (ekstra sistol, bruith, thrill,
mur-mur).
Sistem Pencernaan
Mulut dan kerongkongan :mamp u
bebicara dan menjawab pertanyaan
dengan spontan, refleks menggigit
mengunyah dan menelan normal ,test
pengecapan normal bisa membedakan
rasa asin manis pahit, ukuran dan
bentuk lidah normal, ulserasi
pembekakan. gusi berwarna merah
muda. tidak terdapat edema, tidak ada
perdarahan, nyeri, jumlah gigi
normal,tidak terdapat karies pada gigi,
sensivitas terhadap dingin, dan panas
normal
Abdomen : ukuran normal tidak
terdapat pembengkan, warna merata
berwarna sawo matang, contou
simetrisan kanam dan kiri, terdapat
timbunan lemak, tonus otot, turgor
kulit normal kembali dalam 2 detik ,
distribusi rambut merata ,jaringan skar,
umbilicus, rash, distensi, nyeri, masa
dan pulsasi abnormal . Perkusi lambung,
hepar dan usus, batas hepar dan lien.
Bunyi : peristaltic, bruit, tidak
terdalat cairan bebas.
Rektum : tidak terdapag
hiperpigmentasi, tidak terdapat
hemoroid, eksoriasi, rash, abses,
massa,tidak lesi, nyeri, tidak merasa
gatal.
4) Sistem perkemihan
Ascites dan edema palpebra
Pola urinaria : Jumlah 500cc pada urine
bag, berwarna kuning bening, bau
normal , urgensi, nyeri, inkontenensia,
perubahan pancaran urine, unuresis dan
distensi baldder , terpasang kateter
urine.
Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada
nyeri ketuk pada daerah ginjal
5) Sistem reproduksi
c. Data Psikologis
1) Status emosi
Pera: Klien merasakan setelah kelahiran
anaknya ia telah menjadi seorang istri dan
seorang ibu dari anaknya , namun pasien
mengatakan belum bisa menjalankannya
dengan baik karena masih belum bisa
bergerak dan belum bisa merawat bayi
terutama meneteki karena susah untuk
bergerak dan bangun
2) Kecemasan
Harga diri, Klien tidak merasa harga
dirinya kurang dan tidak ada masalah
dengan keadaan dirinya sekarang, bahkan
merasa sangat berharga karena telah
memiliki anak
3) Pola koping
gambaran diri, Klien mengatakan
menerima keadaan dirinya.
4) Gaya komunikasi
ideal diri Klien mengatakan ingin cepat
sembuh dan segera pulang, ingin segera
bisa menyusui bayi dengan baik,
menurutnya ia akan merawat bayinya
sendiri
5) Konsep diri
ideal diri Klien mengatakan ingin cepat
sembuh dan segera pulang, ingin segera
bisa menyusui bayi dengan baik,
menurutnya ia akan merawat bayinya
sendiri.
d. Data Sosial
Menurut pasien dan keluarganya, h ubungan
pasien di lingkungan rumahnya cukup baik
dengan keluarga maupun dengan tetangga , saat
dilakukan pengkajian pasien kooperatif dapat
berkomunikasi dengan lancar baik dengan
perawat maupun dengan keluarganya, bahkan
nampak antusia untuk minta dibantu mobilisasi
dan diajarkan menyusui
e. Data Spiritual
Klien adalah seorang penganut agama islam
yang selalu berusaha menjalankan ibadah
sesuai dengan ajaran agama yang dianutnya ,
selama dirawat klien menjalankannya melalui
berdo,a karena dalam masa nifas tidak
dianjurkan untuk melaksanakan solat 5 waktu .
f. Data pengetahuan
1) Teknik menyusui yang baik
pasien mengatakan ingin cepat sembuh
karena ingin segera menyusui bayi nya
tetapi pasien takut untuk bergerak
2) Perawatan payudara
pasien belum tau bagaimana merawat
payudara, dan pasien merasa antusias
ketika diajarkan merawat payudara
3) Mobilisasi post SC
pasien sudah 12 jam post partum SC hanya
terlentang dan tidak bisa bergerak ,pasien
terlihat antusias apabila di bantu untuk
mobilisasi
7. Data Penunjang
Dicatat semua prosedur diagnostic Laboratorium,
USG, Rontgen 3 kali pemeriksaan terakhir secara
berturut-turut.
Tanggal Inter
Jenis Nilai
Pemeriksa Hasil Satuan preta
Pemeriksaan Rujukan
an si
HEMATOLOG
I 9,8 10^12/L 10,0-14,0 N
Hemoglobin 3,4 10^9/L 4,0-6,2 N
Eritrosit 14,9 10^9/L 4,0-10,0 N
Leukosit 29,5 % 38,0-51,0 N
Hematokrit 441 10^9/L 150-450
Trombosit N
MV,MCH,MC 87,8 U/3 75,0-100,0 N
HC 29,2 Pq 25,0-32,0 N
MCV 33,2 % 32,0-36,0 N
MCH 12,8 % 10,0-16,0
MCHC N
RDW 80,4 % 50,0-80,0 N
HITUNG 14,5 % 25,0-50,0 N
JENIS 51 % 40-80
Segmen
Limfosit
Monosit
8. Terapi
Nyeri Akut
Ds : Pasien Setion Caesarea
mengatakan belum
bias menyusui,
padahal dia ingin Kurang terpapar
sekali menjalankan informasi
perannya sbg seorang mengenai :
ibu yang bias
Cairan yang
menyusui Defesiensi
keluar
Do : pengetahuan
melalui
-pasien hanya
vagina
terlentang karena
Perawatan
takut untuk bergerak
payudara dan
-pasien belum bisa
menyusui
menyusui
-pasien Nampak
berkeringat, kulit
Defenisi
teraba lengket
pengetahuan
Do : Proses involusi
- Pasien terpasang uteri
kateter Penurunan HB
-terdapat luka
operasi di daerah Pintu masuk nya
abdomen 12 cm bakteri atau kuman
tertutup perban
- Resiko infeksi
III. PERENCANAAN
33.Mempertaha
nkn
kebutuhan
tidur yang
cukup selama
memiliki bayi
Defesien pengetahuan
Definisi ketiadaann atau defesien informasi kognitif yang
berkaitan dengan topik tertentu, atau kemahiran
Domain 5 : persepsi/kognitif
Kelas 4 : kognisi
Intervensi Rasional Para
Tujuan
f
Pengetahuan ibu - pendidikan orang 1.orang tua
postpartum tua bayi /282 berperan
Setelah dilakukan penting dalam
asuhan keperawatn 1. Kesiapan orang memberikan
selama 3x24 jam tua dalam perawatan
pengetahuan pasien mengenai pada bayi
terpenuhi dengan perawatan bayi
kriteria hasil : 2.mengedukasi
2.ajarkan orangtua kan orang tua
Indikator Targ Awa dalam merawat mengenai tata
et l bayi baru lahir cara
Pemantau 2 3 melakukan
an rutin -perawatan post perawatan
Cairan 3 4 partum/383 pada bayi baru
vagina lahir
normal 3. patau lokasi
Perubahan 2 4 fundus, tinggi, 3.untuk
payudara dan tonus mengetahui
Pola 1 4 letak normal
involusi 4.pantau luka
uterus operasi dan 4.hal yang
Pijatan 1 4 jaringan di perlu dipantau
pada sekitarnya yaitu Syifa
fundus kebersihan
Perawatan 2 4 5.periksa suhu dan area luka
perineum warna payudara operasi dan
Perawatan 2 4 serta kondisi tingkat nyeri
efisiotomi puting area luka
Perawatan 1 4 pasca operasi
operasi 6.monitor kandung
SC kemih , serta 5.untuk
Strategi 3 4 intake dan output mengetahui
penyeimb nya kondisi puting
angan yang akan
7.ajarkan pasien menyusui
aktivitas 3 5
mengenai
dan
perubahan 6.hal yang
istirahat
payudara perlu dipantau
Pilihan2 4 5
yaitu
kontrasep
-KB kebersihan
si
:kontrasepsi/125 area luka
Dukungan 3 4
operasi dan
social yg 8.gali pengetahuan tingkat nyeri
tersedia pasien terhadap area luka
pilihan pasca operasi
Keterangan kontrasepsi
1:berat 7.Perubahan
2:cukup berat 9.diskusikan payudara
3.sedang metode-metode terjadi pada
4.ringan kontrasepsi masa post
5.tidak ada partum dan
10.intruksikan masa
aktivitas seks menyusui
yang aman
8.mengedukasi
-management kan orang tua
lingkungan /191 mengenai
kontrasepsi
11.ciptakan yang akan
lingkungan yang dipilih
aman bagi pasien
9.orang tua
12.singkirkan harus
benda-berbahaya memahami
metode-
13.lindungi pasien metode
dengan peganga kontrasepsi
pada sisi bantalan serta efek
samping yang
14.sediakan tempat akan terjadi
tidur yang bersih
11.lingkungan
15.sesuaikan suhu yang aman
lingkungan mendukung
dengan kebutuhan suasana yang
pasien tentram bagi
pasien untuk
beristirahat
12.benda
berbahaya
akan
menyebabkan
sesuatu yang
tidak
diinginkan
13.tingkat
keamanan
pasien ketika
tidur perlu
diperhatikan
14.tempat tidur
bersih
memberikan
kualitas
kenyamanan
yang baik
bagi pasien
15.suhu
lingkungan
yang sesuai
mammypu
menciptakan
udara yang
sejuk dan
nyaman
Mooehead dkk edisi ke-
5
Marilynn. E.
Gloria.M Bulechek Doenges Edisi
edisi ke -58 3
Risiko Infeksi
Definisi : rentann mengalami invasi dan multiplikasi organisme
patogenik yang dapat mengganggu kesehatan
Domain 11 : keamanan/ perlindungan
Kelas 1 : infeksi
Intervensi Rasional Para
Tujuan
f
Status maternal - K o n t r o l 1 . T i d a k
postpartum Infeksi/134 menyebarkan
setelah dilakukan penyakit yang
asuhan keperawatn 1.ganti peralatan lain
selama 3x24 jam status p e r a w a t a n
maternal pasien perpasien 2. Menjauhkan
terpenuhi dengan infeksi dari
kriteria hasil: 2.bersihkan lingkungan
lingkungan dengan
Indicator Targ awal baik 3.beri waktu
et pasien untul
Kenyama 1 4 3.batasi jumlah beristirahat
nan pengunjung
TFU 2 4 4..cara pertama
Jumlah 3 5 4.anjurkan penyebaran
lochia pengungjung nosokomial
mencuci tangan
Kenyama 1 4 5.memudahkan
nan 5.gunakan pengeluarah
payudara katerisasi urine
penyemb 2 5
uhan -perawatan area
perineum sayatan /354 6.Deteksi dini
(PP perkembanga
NORNAL 6.bersihkan daerah n infeksi
) sayatan memungkinka
Aktifitas 1 4 n untuk
fisik 7.monitor sayatan melakukan
untuk tanda gejala tindakan
Keterangan : dengan
1. devisiasi berat 8.jaga posisi selang segera dan
dari kisaran normal drainase pencegahan
2. devisiasi yang komplikasi
cukup berat dari 9.catat selanjutnya
kisaran normal karakteristik
3. devisiasi sedang drainase 7.tidak terjadi
4. dari kisaran hal yang di
normal 10.ganti pakaian inginkan
5. devisiasi ringan untuk melindungi Syifa
dari kisaran normal sayatan 8.Mengetahui
6. tidak ada adanya gejala
devisiasi dari kisaran 11.arahkan pasien awal dari
normal merawat luka proses infeksi
15. Untuk
mengetahui
perubahan
yang
signifikan
16. Untuk
monitor
tidak adanya
ruam atau
lecet pada
kulit pasien
Marilynn. E.
Doenges Edisi
3
Mooehead dkk edisi ke- Gloria.M Bulechek
5 edisi ke -58
7.Mengarahkan P:intervensi di
20.00 pasien merawat lanjutkan
luka perawat shift
R/:pasien lebih selanjutnya
mengerti dan lebih
berhati hati
8. meriksa luka
oprasi dengan tepat
20.30 R/:pasien
mengatakan masih
merasakan nyeri