Anda di halaman 1dari 28

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY S P1A1 DENGAN

POST OP SECTIO CAESAREA ATAS INDIKASI KETUPAN


PECAH SEBELUM WAKTUNYA HARI KE-2 DI RUANG
PERAWATAN FERINA DI RS DUSTIRA
TANGGAL 02 JUNI 2020

Tugas ini diampu untuk memenuhi salah satu syarat nilai


Praktek Klinik Keperawatan Maternitas
Dosen Pembimbing : Nung Ati Nurhayati, SST., S.Kep., Ners.,
MH.Kes

Disusun oleh :

Syifana Salegi roghibatul Jannah


18.100
II B

AKADEMI KEPERAWATAN RS DUSTIRA CIMAHI


2020
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY S P1A1 DENGAN
POST OP SECTIO CAESAREA ATAS INDIKASI KETUPAN
PECAH SEBELUM WAKTUNYA HARI KE-2 DI RUANG
PERAWATAN FERINA DI RS DUSTIRA
TANGGAL 02 JUNI 2020

I. PENGKAJIAN

A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Susi Susilawati
Umur :
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Status Marital :
Suku Bangsa : Sunda
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Kp pangharepan rt 02/08
pangalengan
Diagnosa Medis :
Nomor Registrasi :
Tanggal Masuk : 30 mei 2020 Jam 21.00
Tanggal Pengkajian : 01 juni Jam 10.00
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Hubungan dgn klien :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

B. Status Kesehatan
1. Keluhan Utama

Nyeri

2. Riwayat Keluhan Sekarang (PQRST)


Pada saat di kaji , pasien mengatakan nyeri yang
dikatakan nyeri dirasakan semakin sakit ketika
bergerak , dan berkurang ketika diam. Nyeri
dirasakan seperti di sayat-sayat. Nyeri di rasakan di
daerah luka oprasi dan menyebar ke daerah
abdomen , skala nyeri 4 dari 0-10 dengan skala
nyeri sedang ,nyeri di rasakan ketika bergerak

3. Alasan Masuk Rumah Sakit


Pasien mengatakan, pada tanggal 30 Mei 2020
hamil 8 bulan, jam 21.00 pervagina keluar air-air
banyak darah sedikit, mules tidak ada. Jam 09.00
oleh keluarganya dibawa ke poliklinik kandungan
RS. Dustira, setelah diperiksa oleh dokter
kandungan pasien disarankan untuk dirawat di
ruang 5/6 untuk observasi karena kehamilan 35-36
mg

4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Pasien mengatakan pernah dirawat di Rumah Sakit


pada tahun 2017 saat hamil yang pertama karena
abortus dan dilakukan curetage di RS. Dustira oleh
dr D, sebelumnya tidak pernah mengalami sakit
parah, jika mengalami sakit seperti batuk, pilek
biasanya berobat ke dokter atau puskesmas tetapi
kalau masih ringan sembuh dengan vitamin yang
dibeli di toko obat

5. Riwayat Obstetri dan Ginekolog


a. Riwayat Ginekolog
Pasien mengatakan menarche dialami saat
usia 12 tahun, dengan siklus mens 28-30 hari,
lama mens antara 5-7 hari, tidak pernah
mengalami dismenorhoe, rata-rata ganti
pembalut 3 x sehari dengan pembalut ukuran
normal, diantara siklus haid tidak pernah
mengalami keputihan
1) Riwayat Perkawinan
Pasien mengatakan bahwa perkawinan ini
merupakan perkawinan pertama yang
dilaksanakan pada usia 25 tahun dan
suaminya 27 tahun perkawinan dilaksanakan
pada tahun 2017
2) Riwayat KB
Pasien mengatakan tahun 2017 bulan
2Februari menggunakan KB Pil karena ingin
menunda kehamilan, bulan Februari 2018
berhenti memakai PIL KB karena ingin punya
anak
b. Riwayat Obstetri
1) Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas
yang lalu
Persalinan pertama dengan kelahiran preterem
atau lahir kurang bulan dari normal, lahir
dengan dokter kandungan karena pervagina
sudah keluar air banyak dan darah sedikit,
dan tidak ada mules, dan dokter menyarankan
untuk persalinan sesar

2) Riwayat Kehamilan Sekarang


Kehamilan ini merupakan kehamilan kedua
yang sangat diharapkan oleh seluruh
keluarganya. HPHT 28 September tahun2019,
taksiran persalinan pada tanggal 5 juli 2020.
Periksa hamil dilakukan di bidan teratur,
imunisasi TT 1 didapatkan pada usia
kehamilan 1 bulan dan imunisasi TT 2
didapatkan pada kehamilan 2 bulan selama
trimester 1 pasien tidak merasakan ada
kelainan, hanya dirasakan mual tetapi tidak
mengganggu nafsu makan. Trimester kedua
periksa hamil 2 x selama kehamilan trimester
2 pasien tidak merasakan ada keluhan.
Trimester ketiga periksa hamil 3x keluhan
dirasakan saat kehamilan menjelang 9 bulan
terasa sesak dan sering BAK, malam kurang
tidur panas dan merasa sesak.

3) Riwayat persalinan sekarang


Pada tanggal 30 juni 2020 ,jam 22:00.
Melakukan persalinan sesar di RS Dustira di
tolong oleh dokter kandungan , karena tidak
merasakan seperti Kala I , Kala II ,Kala III,
kala IV, Hanya aja keluarga nya air melalui
vagian , dan darah hanya sedikit. Bayi lahir
pada tanggal 30 juni 2020 jam 20:25 ,berat
badan 2983 gr ,PB 49cm ,nilai APGAR Score
7-9-10.

4) Riwayat Operasi (Khusus pada Klien Dengan


kelahiran Sectio Caesarea)
Tanggal 30 Juni 2020, Jam 18.30 WIB pasien
masuk OK, mulai anaestesi jam 20.05 jam
operasi mulai jam 20.15, bayi perempuan
dilahirkan jam 20.25, setelah lendir dihisap
bayi menangis, APGAR score 7-9-10, BB
2983 gr, PB 49 cm, talipusat dipotong
kemudian bayi diberi vitamin K selanjutnya
bayi dirawat di perina. Plasenta dilahirkan
lengkap jumlah kotiledon 18, lebar 20, 20, 2
cm, panjang talipusat 45 cm. Selanjutnya luka
dijahit lapis demi lapis fasia jelujur sub
cutis, subcutis dijahit 2 lapis dan kutis dijahit
jelujur. Jam 21. 35 pasien kembali ke ruang
nifas.

6. Keadaan Post Partum


a. Pola kebutuhan sehari-hari (Data Biologis)
No Pola Aktivitas Di Rumah Dirumah sakit
sehari-hari (saat dikaji)
1. Pola makan dan
minum Nafsu makan Baru boleh
a. Makan baik, 3 x makan satu
Frekuensi sehari, 11/2 sendok, bubur,
Jumlah sendok nasi. rebus telor
Jenis Nasi + sayur + Pantangan
Pantangan ikan + tahu makan ikan yang
Keluhan tempe, anyir2 untuk
diselingi sanck menghindari
dan buah2an gatal pd luka
b. Minum Air putih, atau operasi
Jumlah sirop ±1500 cc
Jenis Minum baru
Keluhan boleh sedikit-
sedikit
2. Pola eliminasi Sekali Belum BAB
a. BAB sehari, sejak
Frekuensi
Konsistensi
konsistensi melahirkan
Warna lembek tidak
Keluhan ada keluhan
b. BAK
Frekuensi Sering ± 10 x BAK
Konsistensi
Warna
apalagi saat terpasang
Keluhan mendekati kateter, urine
persalinan. 500 cc/4 jam
BAK tidak warna
ada keluhan

3. Istirahat Tidur
a. Siang Tidak ada Belum bisa
Kuantitas Tidak tidur siang
Kualitas nyenyak
Keluhan
b. Malam
karena sesak
Kuantitas dan sering ± 4 jam itupun
Kualitas terbangun tidak nyenyak
Keluhan karena masih
merasakan
sakit
Sering
terbangun
karena nyeri
4 Pola kebersihan
Mandi 2x sehari Sekali pagi
Gosok gigi 2x sehari
Cuci Rambut
diseka
Gunting kuku
2 hari sekali Belum
Ganti pakaian Setiap Belum
panjang Belum karena
Setiap mandi pendek
Saat diseka
5. Aktivitas Seperti biasa
Mandiri kegiatan ibu Masih tiduran,
Dibantu sebagian beum berani
Tergantung penuh
rumah tangga
Keluhan namun sering bergerak
dibantu oleh karena merasa
asisten takut dan sakit
rumah tangga Semua
kebtuhan
dibantu
keluarga
Keterangan :
Membandingkan pola aktivitas sehari-hari klien antara
sebelum masuk rumah sakit sakit dan saat dikaji,
apakah ada perubahan pola pemenuhan atau tidak.

b. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan berdasarkan
sistem tubuh dengan fo kus struktur dan
perubahan fungsi yang terjadi, teknik
pemeriksaan yang digunakan secara umum
yang meliputi observasi tingkat kesadaran,
penampilan secara umum bila memungkinkan
ukuran berat badan, TB serta tanda-tanda vital
adapun urutan penulisan sistem tubuh :
1) Keadaan umum :
Keadaan umum baik, Kesadaran compos
mentis, pasien tampak meringgis
kesakitan, sehingga tidak mau bergerak
hanya terlentang, pasien belum bisa
menyusui

2) Sistem pernafasan
 Hidung : Penciuman normal bisa
membedakan bau-bauan, Hidung
simetris dengan septum nasal, tidak
terdapat penafasan cuping hidung,
membram mukosa berwarna merah
muda, tidak edema, eksudat, tidak
adanya perdarahan, nyeri sinus.
 Trachea : trachea berada di tengah, jika
menelan bergerak ke atas, tidak
terdapat deviasi dan skar
 Dada :bentuk dada normal, simetris
kanan dan kiri, ekspansi paru normal
merenggang ketika bernafas , krepitasi
dan vokal fremitus bergetar ketika
mengatakan 77, pelebaran intercostal,
bunyi perkusi paru normal
 Pola pernafasan : frekuensi,
keteraturan, kedalaman, kemudahan,
pengunaan otot-otot pernafasan
tambahan, cianosis dan clubbing.
 Bunyi pernafasan : Normal , kanan dan
kiri normal
3) Sistem kardiovaskuler
 Konjungtiva normal berwarna merah
muda ,tidak terdapat sianosis,
capillary refilling time normal kembali
kurang dari 2 detik ,tidak terdapat
peningkatan vena jugularis, batas
jantung, suara perkusi jantung normal
lup-dup ,letak ictus cordis normal
berada di ICS 5, dan clubbing finger
 Nadi dan bunyi jantung : Denyut
jantung kuat, tidak teraba adanya
kardiomegali
 Rate, ritme, intensitas, regularitas,
bunyi jantung normal, bunyi jantung
abnormal (ekstra sistol, bruith, thrill,
mur-mur).
 Sistem Pencernaan
 Mulut dan kerongkongan :mamp u
bebicara dan menjawab pertanyaan
dengan spontan, refleks menggigit
mengunyah dan menelan normal ,test
pengecapan normal bisa membedakan
rasa asin manis pahit, ukuran dan
bentuk lidah normal, ulserasi
pembekakan. gusi berwarna merah
muda. tidak terdapat edema, tidak ada
perdarahan, nyeri, jumlah gigi
normal,tidak terdapat karies pada gigi,
sensivitas terhadap dingin, dan panas
normal
 Abdomen : ukuran normal tidak
terdapat pembengkan, warna merata
berwarna sawo matang, contou
simetrisan kanam dan kiri, terdapat
timbunan lemak, tonus otot, turgor
kulit normal kembali dalam 2 detik ,
distribusi rambut merata ,jaringan skar,
umbilicus, rash, distensi, nyeri, masa
dan pulsasi abnormal . Perkusi lambung,
hepar dan usus, batas hepar dan lien.
Bunyi : peristaltic, bruit, tidak
terdalat cairan bebas.
 Rektum : tidak terdapag
hiperpigmentasi, tidak terdapat
hemoroid, eksoriasi, rash, abses,
massa,tidak lesi, nyeri, tidak merasa
gatal.
4) Sistem perkemihan
 Ascites dan edema palpebra
 Pola urinaria : Jumlah 500cc pada urine
bag, berwarna kuning bening, bau
normal , urgensi, nyeri, inkontenensia,
perubahan pancaran urine, unuresis dan
distensi baldder , terpasang kateter
urine.
 Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada
nyeri ketuk pada daerah ginjal
5) Sistem reproduksi

 Payudara : simetris antara kanan dan


kiri, puting susu menonjol, tidak ada
nyeri tekan, tidak ada masa,
konsistensi lembek , kolostrom keluar
sedikit, puting susu bersi.
 Abdomen : diastasis recti tidak
dilakukan karena pasien post SC 12
jam
 Uterus : Tinggi fundus uteri 2 jari
bawah pusat. Kontraksi uterus baik,
konsistensi keras
 Vulva : tidak ada varises. Lochea
rubra, tidak bau, konsistensi cair, ganti
pembalut dalam sehari setiap diseka ,
tidak ada pembengkakan , tidak
ulserisasi, tidak ada nodul, tidak ada
massa dan pruritus, tidak ada luka
episiotomi
6) Sistem muskuloskeletal
 Ekstremitas : ukuran normal ,
simetrisan kanan dan kiri, temperature
hangat, warna merata, tidak terdapat
hiperpigmentasi, skar. Hematom,
ulcerasi, hilang rasa,tidak terdapat
parises, tidak terdapat pembengkakan,
tidak ada fraktur dan tanda homman,
terpasang nya infus pada ekstremitas
atas sebelah kiri.
 Persendian simetrisa,terhambat nya
mobilitas karna ketakutan bergerak
post SC, aktif, dan pasif deformitas,
terdapat kaku ketika bergerak, tidak
ada pembengkakan, krepitasi, dan nyeri
 Otot : simetris antara oto kana dan oto
kiri , ukuran bentuk normal, tonus,
terdapat kelemahan karena belum siap
untuk bergerak, kram, spasme,
rigiditas, dan tidak terdapat remor
 Punggung : tidak terdapat skar, edema
sakral, abnormalitas, bentuk tulang
belakang normal dan
7) Sistem integumen
 Warna kulit berwarna sawo matang dan
merata
 Areola mamae normal menonjol dan
keluarnya kolostrum
 Abdomen terdapat luka operasi SC
sepanjang 12 cm tertutup verban,
tampak striae di sekitar badomen, linea
nigra memanjang
 Pola pigmentasi, keadaan, pembuluh
darah, temperature hangat, tekstur
lembek turgor normal kembali dalam 2
detik, lesi (tipe, warna, ukuran bentuk
dan distribusi), bersisik, tidak terdapat
berdarahan Karena luka tertutup
dengan perban, jaringan skar, tidak
terdapat edema, kulit lembab,
 Sistem neurologik
 Tingkat kesadaran :
Kualitas : Compos Mentis
Kuantitas : Nilai GCS IS (E4, V5, M6)
 Fungsi nervus cranial
 Nervus I (Olfaktorius)
Fungsi penciuman klien normal bisa
membedakan bau bauan seperti kayu
putih dengan kopi
 Nervus II (Optikus)
Fungsi penglihatan normal bisa
membaca tulisan perintah perawat,
tidak menggunakan kacamata,
ketajaman fungsi penglihatan baik
dan lapang pandang baik
 Nervus III (Okulomotorius), IV
(Throclearis), VI (Abduven)
Pergerakan bola mata baik bisa
mengikuti tangan yang diarahkan
kesegala arah. Reflek pupil normal
mengecil ketika di berikan cahaya ,
ukuran pupil isokor, diameter pupil.
Kemampuan untuk membuka dan
menutup mata baik secara spontan
 Nervus V (Trigeminus)
 Fungsi mengunyah normal,
pergerakan otot maseter dan
temporalis saat mengunyah.
Pergerakan rahang tidak ada
masalah. Reflek kornea, reflek
mengedip sempurna
 Nervus VII (Facialis)
Kemampuan mengerenyitkan dahi
dan tersenyum dengan wajah
spontan tanpa parese. mampu
membedakan rasa manis dan asin
pada 2/3 anterior lidah, ketika
ditetesi gula dan garam.
 Nervus VIII (Auditorius)
Fungsi pendengaran baik , seimbang
kanan dan kiri
 Nervus IX (Glosofaringeus)
mampu merasakan rasa pahit pada
kopi di 1/3 posterior lidah, refleks
muntah saat pangkal lidah ditekan
dengan menggunakan tounge spatel
normal
 Nervus X (Vagus)
Reflek menelan klien baik, letak
dan ovula bergerak pada saat klien
bilang “ach”.
 Nervus XI (Assesorius)
mampu melawan tahanan tangan
perawat saat menoleh kesamping
kanan dan kiri. Mampu mengangkat
bahu kanan dan kiri secara serta
kemampuan melawan ketika
diberikan tahanan ringan pada
kedua bahu.
 Nervus XII (Hipoglosus)
Pergerakan lidah dan kemampuan
menjulurkan lidah ke arah samping
kiri, kanan, belakang dan depan
baik

c. Data Psikologis
1) Status emosi
Pera: Klien merasakan setelah kelahiran
anaknya ia telah menjadi seorang istri dan
seorang ibu dari anaknya , namun pasien
mengatakan belum bisa menjalankannya
dengan baik karena masih belum bisa
bergerak dan belum bisa merawat bayi
terutama meneteki karena susah untuk
bergerak dan bangun
2) Kecemasan
Harga diri, Klien tidak merasa harga
dirinya kurang dan tidak ada masalah
dengan keadaan dirinya sekarang, bahkan
merasa sangat berharga karena telah
memiliki anak
3) Pola koping
gambaran diri, Klien mengatakan
menerima keadaan dirinya.
4) Gaya komunikasi
ideal diri Klien mengatakan ingin cepat
sembuh dan segera pulang, ingin segera
bisa menyusui bayi dengan baik,
menurutnya ia akan merawat bayinya
sendiri

5) Konsep diri
ideal diri Klien mengatakan ingin cepat
sembuh dan segera pulang, ingin segera
bisa menyusui bayi dengan baik,
menurutnya ia akan merawat bayinya
sendiri.
d. Data Sosial
Menurut pasien dan keluarganya, h ubungan
pasien di lingkungan rumahnya cukup baik
dengan keluarga maupun dengan tetangga , saat
dilakukan pengkajian pasien kooperatif dapat
berkomunikasi dengan lancar baik dengan
perawat maupun dengan keluarganya, bahkan
nampak antusia untuk minta dibantu mobilisasi
dan diajarkan menyusui
e. Data Spiritual
Klien adalah seorang penganut agama islam
yang selalu berusaha menjalankan ibadah
sesuai dengan ajaran agama yang dianutnya ,
selama dirawat klien menjalankannya melalui
berdo,a karena dalam masa nifas tidak
dianjurkan untuk melaksanakan solat 5 waktu .
f. Data pengetahuan
1) Teknik menyusui yang baik
pasien mengatakan ingin cepat sembuh
karena ingin segera menyusui bayi nya
tetapi pasien takut untuk bergerak
2) Perawatan payudara
pasien belum tau bagaimana merawat
payudara, dan pasien merasa antusias
ketika diajarkan merawat payudara
3) Mobilisasi post SC
pasien sudah 12 jam post partum SC hanya
terlentang dan tidak bisa bergerak ,pasien
terlihat antusias apabila di bantu untuk
mobilisasi

7. Data Penunjang
Dicatat semua prosedur diagnostic Laboratorium,
USG, Rontgen 3 kali pemeriksaan terakhir secara
berturut-turut.

Tanggal Inter
Jenis Nilai
Pemeriksa Hasil Satuan preta
Pemeriksaan Rujukan
an si
HEMATOLOG
I 9,8 10^12/L 10,0-14,0 N
Hemoglobin 3,4 10^9/L 4,0-6,2 N
Eritrosit 14,9 10^9/L 4,0-10,0 N
Leukosit 29,5 % 38,0-51,0 N
Hematokrit 441 10^9/L 150-450
Trombosit N
MV,MCH,MC 87,8 U/3 75,0-100,0 N
HC 29,2 Pq 25,0-32,0 N
MCV 33,2 % 32,0-36,0 N
MCH 12,8 % 10,0-16,0
MCHC N
RDW 80,4 % 50,0-80,0 N
HITUNG 14,5 % 25,0-50,0 N
JENIS 51 % 40-80
Segmen
Limfosit
Monosit

8. Terapi

Nam Dosis Rute Tujuan


a PEMBERIA
Obat N
Ceptriaxon 1x 2gr / inta vena Mengobati
24 jam dan
mencegah
infeksi
yang
disebabka
n oleh
bakteri
Kanamicyn 2 x 1 gr / Intra Antibiotik
24 jam muskuler post
operasi
Tramadol 100 mg inta vena Meredakan
jika dalam RL rasa sakit
diperluka 500 cc tingkat
n sedang
hingga
berat
C. Analisa Data
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
Prosedur tindakan
Ds: sectio caesare
-pasien mengatakan
nyeri seperti di Luka insisi bagian
sayat- sayat depan dinding
-dengan skala nyeri 4 perut
Nyeri akut
,
bd agent
-menyebar ke daerah Terjadinya
cedera fisik
abdomen kontinuitas
jaringan
Do : pasien terlihat
meringis kesakitan Respond nyeri

Nyeri Akut
Ds : Pasien Setion Caesarea
mengatakan belum
bias menyusui,
padahal dia ingin Kurang terpapar
sekali menjalankan informasi
perannya sbg seorang mengenai :
ibu yang bias
 Cairan yang
menyusui Defesiensi
keluar
Do : pengetahuan
melalui
-pasien hanya
vagina
terlentang karena
 Perawatan
takut untuk bergerak
payudara dan
-pasien belum bisa
menyusui
menyusui
-pasien Nampak
berkeringat, kulit
Defenisi
teraba lengket
pengetahuan

Ds : pasien Sectio caesarea Risiko


mengatakan sakita infeksi
ketika bergerkak Terputus jaringan

Do : Proses involusi
- Pasien terpasang uteri
kateter Penurunan HB
-terdapat luka
operasi di daerah Pintu masuk nya
abdomen 12 cm bakteri atau kuman
tertutup perban
- Resiko infeksi

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN


PRIORITAS

No Diagnosa Keperawatan Tanggal Paraf


Ditemukan
1 Nyeri akut berhubungan 01 juni Syifa
dengan agent cedera fisik 2020
2 Defisiensi pengertahuan 01 juni Syifa
berhubungan dengan 2020
3 Risiko infeksi 01 juni Syifa
2020

Sumber: T.H herdmann dan S.Kamitsuru 2018-2020

III. PERENCANAAN

Nyeri Akut Berhubungan dengan agent cedera fisik


Definisi : pengalaman sensori dan emosional tidak menyenagkan
berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial, atau
yang di gambarkan sebagai kerusakan, awitan yang tiba-tiba atau
lambat dengan intensitas ringan hingga berat, dengan berakhirnya
dapat diantisipasi atau diprediksi, dan dengan durasi kurang dari
3 bulan
Domain 12 : kenyamanan
Kelas 1 : kenyamanan fisik
Intervensi Rasional Para
Tujuan
f
 tingkat nyeri -Monitor Tanda2 1. Perubahan
Setelah di lakukan vital/ 237 TTV dapat
tindakan keperawatan menggambark
selama 3x24 jam 1.Monitor TD, N, an keadaan
diharapkan nyeri akut S , P d e n g a n t e p a t umum pasien
teratasi dengan
kriteria hasil : 2.Monitor warna 2.Untuk
kulit, suhu dan mengetahui
kelembaban perububahan
Indicat Target awal suhu
or -Manajemen
nyeri 3 5 lingkungan 3.sambutan
yang kenyamanan / 192 menggunakan
dilapor komunikasi
kan 3.Mudahkan teurapetik
ekspres 2 4 transisi pasien
i nyeri dengan sambutan 4.untuk
wajah hangat mencegah
panjan 2 4 infeksi
g nya 4.Sediakan nosokomial Syifa
episod lingkungan yang
nyeri bersih 5.memberikan
kenyamanan
Keterangan 5.Perhtikan pada pasien
1:berat kerapihan sprei
2:cukup berat dan kebersihan 6.posisikan
3.sedang balutan sesuai
4.ringan keperluan
5.tidak ada 6.Posisikan pasien
utk mendapatkan 7. Untuk
 kenyamanan kenyamanan mengetahui
setelah dilakukan tingkat nyeri
asuhan keperawatn -Manajemen nyeri /
selama 3x24 jam 198 8.agar pasien
kenyaman pasien mengenali
terpenuhi dengan 7.Lakukan nyeri yang d
kriteria hasil : pengkajian nyeri rasakan
secara
konfrehensif 9.agar nyeri
dapat
Indicator Targe Awa
8.Gunakan strategi berkurang
t l
komunikasi dengan
lingkunga 3 5
terapeutik untuk kenyamanan
n fisik
mengetahui
dukungan 3 5 pengalaman nyeri 10.agar pasien
sosial tidak merasa
dari 9.Gali bersama cemas
keluarga pasien faktor2
yang 11.melakukan
Keterangan : memperberat/meri teknik nafas
1:sangat terganggu ngankan nyeri dalam
2:banyak terganggu mengurangi
3:cukup terganggu 10.Berikan rasa nyeri
4:sedikit terganggu informasi
5:tidak terganggu mengenai 12.7 benar obat
penyebab nyeri adalah peran
 Pergerakan perawat
Setelah di lakukan 11.Berikan tindakan
tindakan keperawatan nonfarmakologik 12. Prosedur
selama 3x24 jam untuk mengurangi pemberian
diharapkan pergerakam nyeri obat
bisa teratasi dengan
kriteria hasil -Pemberian obat 13. Rute
IV/IM / 258/260 pemberian
Indikator Targe Awal obat adalah
t 12.Ikuti prinsip 5/6 peran penting
Cara 2 4 benar bagi perawatn
berjalan
Berjalan 1 4 13.Cek rute 14. Menjaga
Bergerak 1 3 pemberian obat terjadi nya
dgn infeksi
mudah 14.Perhatikan
keseterilan cateter 15.Untuk
Keterangan vena membantu
1:sangat terganggu hidrasi serta
2:banyak terganggu 15.Pertahankan pemberian
3:cukup terganggu akses IV obat secara IV
4:sedikit terganggu
5:tidak terganggu -Manajemen 16.Pasien
lingkungan / 191 merasa
 Tidur nyaman dan
setelah dilakukan 16.Sediakan tempat tidur nyenyak
asuhan keperawatn tidur dan
selama 3x24 jam tidur lingkungan yang 17.Menjauhkan
pasien terpenuhi nyaman dan bersih pakaian agar
dengan kriteria hasil : tidak terjadi
Indikator T a r g e A w a l1 7 . S i n g k i r k a n sarang
t barang bekas nyamuk
Pola tidur 2 4 pakai yang
Kualitas 3 5 menimbulkan bau 18.Agar pasien
tidur bisa
18.Batasi beristirahat
tempat 4 5
pengiunjung
tidur yang
Persilahkan 19. Dukungan
nyaman
keluarga untuk akan menjadi
menunggu dengan faktor yang
Keterangan
batasan 1 orang mempengaruhi
1:sangat terganggu
2:banyak tergnggu
-Dukungan 20.Sentuhan
3:cukup terganggu
emosional / 90 lembut
4: sedikit terganggu
menjadi
5: tidak terganggu
19.Buat pernyataan kenyamanan
 Tanda tanda vital yang mendukung pasien
Setelah dilakukan dan berempati
asuhan keperawatn 21.Berikan
selama 3x24 jam 20.Sentuh pasien edukasi untuk
tanda tanda vital dengan penuh mengurangi
pasien terpenuhi dukungan kecemasan
dengan kriteria hasil
Indicator Targe Awal 21.Bantu pasien 22.mendengark
t untuk menggali an bisa
Suhu 3 5 perasaan cemas membuat
tubuh pasien merasa
Denyut 4 5 22.Dengarkan lega
nadi ekspresi
Tekanan 2 4 keyakinan dan 23. Mobilisasi
darah perasaan dini untuk
diastolic mengurangi
tekanan 2 4 -Terafi Latihan tekanan
darah ambulasi / 438 terlalu lama
sistolik
Pernapas 4 50 23.Dorong pasien 24.mempermud
an untuk duduk ah gerakan
ditempat tidur pasien
Keterangan
1. deviasi berat dari 24.Bantu pasien 25.melatih
kisaran normal untuk duduk disisi gerakan yang
2. deviasi cukup dari tempat tidur lebih besar
kisaran normal pada pasien
3. deviasi sedang 25.Bantu pasien
dari kisaran untuk pindah dari 26. Melatih dan
normal tempat tidur ke meningkatkan
4. deviasi ringan kursi kekuatan
dari kisaran pasien agar
normal 26.Bantu pasien terbiasa dan
5. tidak ada deviasi untuk ambulasi mampu
dari kisaran sesuai dengan bergerak
normal kemampuannya, sendiri
secara independen
27 aktifitas
27.Dorong pasien fisik
untuk bangkit membantu
sesering memperbaiki
kemampuan pasien tonus otot

-Peningkatan tidur / 28. Supaya


348 pola tidur
lebih teratur
28.Tentukan pola
tidur 29.Pemberian
informasi
29.Jelaskan yang tepat
pentingnya tidur dapat
pada saat memotivasi
postpartum klien agar
berusaha
30.Monitor dan catat memperbaiki
jumlah jam tidur kualitas
tidurnya.
31.Anjurkan pola
tidur yang teratur 30. Untuk
memudahkan
32.Terapkan perawatn
langkah2 apakah
kenyamanan terdapat
dengan pijatan, gangguan
posisi tidur, dan pola tidur
sentuhan efektif
32.membantu
33.Anjurkan tidur pasien lebih
siang disaat bayi relax dan
tidur. cepat tidur

33.Mempertaha
nkn
kebutuhan
tidur yang
cukup selama
memiliki bayi

Gloria.M Bulechek Marilynn. E.


Mooehead dkk edisi ke- edisi ke -5 Doenges Edisi
5 3

Defesien pengetahuan
Definisi ketiadaann atau defesien informasi kognitif yang
berkaitan dengan topik tertentu, atau kemahiran
Domain 5 : persepsi/kognitif
Kelas 4 : kognisi
Intervensi Rasional Para
Tujuan
f
 Pengetahuan ibu - pendidikan orang 1.orang tua
postpartum tua bayi /282 berperan
Setelah dilakukan penting dalam
asuhan keperawatn 1. Kesiapan orang memberikan
selama 3x24 jam tua dalam perawatan
pengetahuan pasien mengenai pada bayi
terpenuhi dengan perawatan bayi
kriteria hasil : 2.mengedukasi
2.ajarkan orangtua kan orang tua
Indikator Targ Awa dalam merawat mengenai tata
et l bayi baru lahir cara
Pemantau 2 3 melakukan
an rutin -perawatan post perawatan
Cairan 3 4 partum/383 pada bayi baru
vagina lahir
normal 3. patau lokasi
Perubahan 2 4 fundus, tinggi, 3.untuk
payudara dan tonus mengetahui
Pola 1 4 letak normal
involusi 4.pantau luka
uterus operasi dan 4.hal yang
Pijatan 1 4 jaringan di perlu dipantau
pada sekitarnya yaitu Syifa
fundus kebersihan
Perawatan 2 4 5.periksa suhu dan area luka
perineum warna payudara operasi dan
Perawatan 2 4 serta kondisi tingkat nyeri
efisiotomi puting area luka
Perawatan 1 4 pasca operasi
operasi 6.monitor kandung
SC kemih , serta 5.untuk
Strategi 3 4 intake dan output mengetahui
penyeimb nya kondisi puting
angan yang akan
7.ajarkan pasien menyusui
aktivitas 3 5
mengenai
dan
perubahan 6.hal yang
istirahat
payudara perlu dipantau
Pilihan2 4 5
yaitu
kontrasep
-KB kebersihan
si
:kontrasepsi/125 area luka
Dukungan 3 4
operasi dan
social yg 8.gali pengetahuan tingkat nyeri
tersedia pasien terhadap area luka
pilihan pasca operasi
Keterangan kontrasepsi
1:berat 7.Perubahan
2:cukup berat 9.diskusikan payudara
3.sedang metode-metode terjadi pada
4.ringan kontrasepsi masa post
5.tidak ada partum dan
10.intruksikan masa
aktivitas seks menyusui
yang aman
8.mengedukasi
-management kan orang tua
lingkungan /191 mengenai
kontrasepsi
11.ciptakan yang akan
lingkungan yang dipilih
aman bagi pasien
9.orang tua
12.singkirkan harus
benda-berbahaya memahami
metode-
13.lindungi pasien metode
dengan peganga kontrasepsi
pada sisi bantalan serta efek
samping yang
14.sediakan tempat akan terjadi
tidur yang bersih
11.lingkungan
15.sesuaikan suhu yang aman
lingkungan mendukung
dengan kebutuhan suasana yang
pasien tentram bagi
pasien untuk
beristirahat

12.benda
berbahaya
akan
menyebabkan
sesuatu yang
tidak
diinginkan

13.tingkat
keamanan
pasien ketika
tidur perlu
diperhatikan

14.tempat tidur
bersih
memberikan
kualitas
kenyamanan
yang baik
bagi pasien

15.suhu
lingkungan
yang sesuai
mammypu
menciptakan
udara yang
sejuk dan
nyaman
Mooehead dkk edisi ke-
5

Marilynn. E.
Gloria.M Bulechek Doenges Edisi
edisi ke -58 3

Risiko Infeksi
Definisi : rentann mengalami invasi dan multiplikasi organisme
patogenik yang dapat mengganggu kesehatan
Domain 11 : keamanan/ perlindungan
Kelas 1 : infeksi
Intervensi Rasional Para
Tujuan
f
 Status maternal - K o n t r o l 1 . T i d a k
postpartum Infeksi/134 menyebarkan
setelah dilakukan penyakit yang
asuhan keperawatn 1.ganti peralatan lain
selama 3x24 jam status p e r a w a t a n
maternal pasien perpasien 2. Menjauhkan
terpenuhi dengan infeksi dari
kriteria hasil: 2.bersihkan lingkungan
lingkungan dengan
Indicator Targ awal baik 3.beri waktu
et pasien untul
Kenyama 1 4 3.batasi jumlah beristirahat
nan pengunjung
TFU 2 4 4..cara pertama
Jumlah 3 5 4.anjurkan penyebaran
lochia pengungjung nosokomial
mencuci tangan
Kenyama 1 4 5.memudahkan
nan 5.gunakan pengeluarah
payudara katerisasi urine
penyemb 2 5
uhan -perawatan area
perineum sayatan /354 6.Deteksi dini
(PP perkembanga
NORNAL 6.bersihkan daerah n infeksi
) sayatan memungkinka
Aktifitas 1 4 n untuk
fisik 7.monitor sayatan melakukan
untuk tanda gejala tindakan
Keterangan : dengan
1. devisiasi berat 8.jaga posisi selang segera dan
dari kisaran normal drainase pencegahan
2. devisiasi yang komplikasi
cukup berat dari 9.catat selanjutnya
kisaran normal karakteristik
3. devisiasi sedang drainase 7.tidak terjadi
4. dari kisaran hal yang di
normal 10.ganti pakaian inginkan
5. devisiasi ringan untuk melindungi Syifa
dari kisaran normal sayatan 8.Mengetahui
6. tidak ada adanya gejala
devisiasi dari kisaran 11.arahkan pasien awal dari
normal merawat luka proses infeksi

 Control resiko proses 12.ganti pakaian 9.perdarahan


infeksi dengan interval post op paling
setelah dilakukan sering terjadi
asuhan keperawatn -perawatan selama 28 jam
selama 3x 24 jam kelahiran caesar pertama
kontrol resiko pasien
terpenuhi dengan 13.pasang kateter 10.Melindungi
kriteria hasil : urine terjadinya
gesekan pada
Indikator Targe Awal 14.monitos aspek luka
t fisiologis saat
Integrita 2 4 pemulihan 11.lebih
s kulit terawat dan
Ambulasi 3 5 -pengecekan terjaga
kulit/311
Keterangan 12.untuk
1. Deviasi berat dari 15.Periksa pakaian menjaga
kisaran normal terlalu ketat supaya tetap
2. Deviasi yang bersih
cukup berat dari 16.periksa luka
kisaran normal oprasi dengan 13.memudahka
3. Deviasi sedang tepat n menghitung
dari kisaran normal pngeluaran
4. Deviasi ringan 17.monitor warna eliminasi
dari kisaran normal dan suhu kulit urine
5. Tidak ada deviasi
dari kisaran normal 18.monitor kulit 14. Pakaian
adanya ruam , ketat akan
lecet mengalami
risiko

15. Untuk
mengetahui
perubahan
yang
signifikan

16. Untuk
monitor
tidak adanya
ruam atau
lecet pada
kulit pasien

Marilynn. E.
Doenges Edisi
3
Mooehead dkk edisi ke- Gloria.M Bulechek
5 edisi ke -58

IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI


D Tanggal/jam Implementasi Evaluasi Paraf
X
Nyeri Senin , 01 1. Melakukan TTV S : -pasien
akut juni 2020 TD : 110/80 mengatakan
masih
08.00 R : 22x/menit
merasakan
S :36.5 c nyeri
- pasien
N : 82x/ menit
mengatakan
08.15 2. Melihat warna kulit pola tidur
masih
pasien,apakah lembab
terganggu
atau kering - apabila
pasien
R/: pasien merasa di
merasakan
perhatikan kurang
nyaman
08.30 3. Memberikan sambutan
,pasien
hangat kepada pasi meminta
keluarga
R/: pasien terlihat
nya untuk
tersenyum dilakukan
masase
09.15 4. Menyediakan ruangan
bersih
O: -TD :
R/: pasien terlihat
110/80
nyaman
- S :36,5 Syifa
-N :
5.Merapihkan sprey dan
82x/menit
09.30 membersihkan balutan
-R :
R/:pasien mengatakan
22x/menit
senang dengan kerapihan
-Pasien
terlihat
6.Mempoisikan pasien
10.00 masih
mendapatkan kenyamanan kesakitan
- Wajah
R/:pasien lebih rilelax
pasien
7.Melakukan pengkajian terlihat
10.15
nyeri pada luka oprasi masih
R/:pasien mengeluh meringis
kesakitan -memberikan
terapi obat
10.30 8.Menyakan kepada pasien taramadol
apa faktor yang 10mg
memperberat/meringankan
nyeri A: masalah
R/: pasien mengatakan belum
sakit ketika bergerak, teratasi
kurang ketika tidak
bergerak P:intervensi
di lanjutkan
11.00
9.Melakukan prinsip 5/6 oleh
benar perawat
R/:pasien benar dan tepat shift
selanjutnya
11.15 10. Mebereskan pakaian
pasien yang sudah kotor
R:/pasien merasa lebih
segar
11.30
11.Menelaskan kepada
asien pentingnya tidur
pada saat postpartum
R:/pasien memahami nya
11.45 12: memberikan
kenyamanan dengan
pijatan, posisi tidur, dan
sentuhan efektif
R/:pasien meminta
keluarga nya untuk di
lakukan masase
13:memonitor lamanya
12.00
tidur pasien
R/:masih sedikit tergangg

D Tanggal/jam Implementasi Evaluasi Paraf


X
Defisiensi 13.00 1.Mengkaji S:-pasien
pengetahuan kesiapan orang mengatakan
tua dalam hampir
mengenai sudah
perawatan bayi mengerti
R/:sudah hampir - pasien
mengetahui masih
bingung
13.15 2.Mengajarkan mengenai
orangtua dalam perubahan
merawat bayi baru payudara
lahir
R/:pasien merasa O:-pasien
senang dan merasa terlihat
terbantu senang dan
merasa
13.30 3.Memeriksa lokasi terbantu Syifa
fundus, tinggi, ketia
dan tonus diajarkan
R/: Sudah berada merawat
di 2jari dibawah bayi
pusat -pasien masih
terihat
14.00 4.Memantau luka bingung
operasi dan ketika
jaringan di diajrkan
sekitarnya mengenai
R/:pasien merasa perubhan
terawasi payudara
- tinggi
14 30 5.Meriksa suhu dan fundus uter
warna payudara sudah
serta kondisi berada di
puting 2jari di
R/: pasien bawah pusat
terlihat sudah
bisa menyusui A:masalah
bayi belum
teratas
15.00 6.Memonitor
kandung kemih , P:intervensi
yang masih di lanjutkan
terpasang kateter perawat
R/:pasien shift
terpasang kateter selanjutnya

15.15 7.Menjarkan pasien


mengenai
perubahan
payudara
R:/ pasien merasa
bingung

D Tanggal/jam Implementasi Evaluasi Paraf


X
Risiko 13.00 1..Membersihkan S: -pasien
Infeksi lingkungan seperti mengatakan
sprey dan ruangan masih nyeri
R/:pasien terlihat daerah
lebih nyaman sayatan
-pasien
16.00 2.Membatasi jumlah mengatakan
pengunjung lebih nyaman
R/:pasien lebih ketika
tenang menggunakan
pakaian yang
17.00 3.Menggunakan lebih longgar
katerisasi
R/:pasien tidak cape O:-pasien
ke kamar mandi masih Syifa
menggunakan
4.Membersihkan kateter
18.00 daerah sayatan -tidak ada
R/: tidah terdapat perdarahan
perdarahan daerah daerah
sayatan sayatan
-tidak ada
5..Meriksa sayatan tanda tanda
19.00 untuk tanda gejala infeksi
R/:Tidah terlihat daerah luka
tanda tanda infeksi -terapi obat
ceftriaxon
6.menggaanti 1x2 gr /24
19.50 pakaian untuk jam
melindungi sayatan
R/:pasien A:masalah
mengatakan lebih belum
nyaman teratasi

7.Mengarahkan P:intervensi di
20.00 pasien merawat lanjutkan
luka perawat shift
R/:pasien lebih selanjutnya
mengerti dan lebih
berhati hati

8. meriksa luka
oprasi dengan tepat
20.30 R/:pasien
mengatakan masih
merasakan nyeri