PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS JATIREJO UPT PUSKESMAS JATIREJO
Jln. Basuki Rahmat No.26.A Dinoyo Jatirejo Tlp.0321 490358 Jln. Basuki Rahmat No.26.A Dinoyo Jatirejo Tlp.0321 490358
Mojokerto Kode Pos 61373 Mojokerto Kode Pos 61373
Email : Puskesmas.jatirejo.mojokerto@gmail.com Email : Puskesmas.jatirejo.mojokerto@gmail.com
SURAT KETERANGAN SURAT KETERANGAN
Nomor :445/……/416.102.27/2020 Nomor :445/……/416.102.27/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini : Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr.SISKA WIDIYANTI Nama : dr.SISKA WIDIYANTI
NIP : 198308242014122001 NIP : 198308242014122001
Jabatan : DOKTER UMUM UPT PUSKESMAS JATIREJO Jabatan : DOKTER UMUM UPT PUSKESMAS JATIREJO

Dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal ……-……- 202… pukul ….…WIB, telah Dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal ……-……- 202… pukul ………WIB, telah
melakukan pemeriksaan fisik terhadap : melakukan pemeriksaan fisik terhadap :
Nama : …………………………………………………………………………….. Nama : ……………………………………………………………………………..
Umur : …………………….th, Jenis Kelamin : L / P * Umur : …………………….th, Jenis Kelamin : L / P *
Alamat : ………………………………………..…………………………………… Alamat : ………………………………………..……………………………………
Tinggi Badan :…………………………………………………………………………..cm Tinggi Badan :…………………………………………………………………………..cm
Berat Badan : ………………………………………..…………………………………kg Berat Badan : ………………………………………..…………………………………kg
Tensi : ……………………………………….….………………………….mmHg Tensi : ……………………………………….….………………………….mmHg
Temperature : …………………………………………............................................ Temperature : …………………………………………............................................
Berdasarkan pemeriksaan fisik tersebut, secara klinis tidak ditemukan tanda-tanda penyakit Berdasarkan pemeriksaan fisik tersebut, secara klinis tidak ditemukan tanda-tanda penyakit
tertentu. tertentu.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon jadi perhatian bagi Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon jadi perhatian bagi
yang berkepentingan. yang berkepentingan.

CATATAN
CATATAN Mojokerto, …….-……..- 202.. Mojokerto, ………-……..202..
Dokter Pemeriksa - Hasil pemeriksaan Rapid Test Covid-19: Dokter Pemeriksa
- Hasil pemeriksaan Rapid Test Covid-19:
Belum dilakukan/sudah dilakukan *
Belum dilakukan/sudah dilakukan *
(dr.SISKA WIDIYANTI ) - Saran : (dr.SISKA WIDIYANTI )
- Saran : NIP. 198308242014122001 NIP. 198308242014122001

* dilingkari * dilingkari