RANGE USIA

14

12

10

laki-laki
6
perempuan

0
0-5 tahun 6-11 tahun 12-25 tahun 26-45 tahun 46-65 tahun 66-

1. Pengkajian Bayi dan Balita

a. Anggota keluarga yang mempunyai Bayi dan Balita

Bayi dan Balita

16

14

12

10

0
ada tidak

Bayi dan Balita

b. Penolong persalinan

Penolong Persalinan
4.5
4
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
Bidan Dokter

Penolong Persalinan

c. Persalinan Normal

Persalinan Normal
7

0
Normal Tidak

Persalinan Normal
d. Berat Badan Bayi saat Lahir

Berat Badan Bayi Lahir

7

0
< 2500 gr 2500-4000 gr > 4000 gr

Berat Badan Bayi Lahir

e. Imunisasi Bayi

Imunisasi Bayi
7

0
Lengkap Belum lengkap Tidak lengkap

Imunisasi Bayi
 f. Bayi atau Balita batuk > 2minggu

Bayi atau Balita batuk > 2 minggu

3

2.5

1.5

0.5

0
Ya Tidak

Bayi atau Balita batuk > 2 minggu

2. Status gizi bayi dan balita

a. Balita mempunyai KMS

Balita mempunyai KMS

7

0
Ya Tidak

Balita mempunyai KMS

b. Keluarga bisa membaca dan menggunakan

Keluarga bisa membaca dan menggunakan

7

0
Ya Tidak

Keluarga bisa membaca dan menggunakan

c. BB bayi terakhir

BB bayi terakhir
7
6
5
4
3
2
1
0

BB bayi telakhir
d. Jenis makanan bayi

Jenis makanan bayi

4.5
4
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
ASI ASI + bubur Sama dengan makanan keluarga

Jenis makanan bayi

e. Makanan pantangan bayi

Makanan pantangan bayi

7

0
Ada Tidak

Makanan pantangan bayi

3. STATUS SOSIAL, EKONOMI DAN BUDAYA
a. Berapa pendapatan dan pengeluaran keluarga setiap bulan

16
14
12
10
8
Pendapatan
6
Pengeluaran
4
2
0
<Rp.620.000- Rp.620.000-1.000.000,- ˃ Rp. 1.000.0000

b. Apakah Keluarga mempunyai kebiasaan menabung dan simpanan uang untuk ditabung

18

16

14

12

10
Kebiasaan menabung
8 Simpanan uang untuk ditabung

0
Ya Tidak
 c. Apakah ibu bekerja

14

12

10

Ibu bekerja
6

0
Ya Tidak

d. Siapa pengelola keuangan keluarga

20

18

16

14

12

10
Pengelola keuangan keluarga
8

0
Ayah Ibu

4. SISTEM NILAI
a. Suku bangsa ayah dan ibu

25

20

15

Suku bangsa ayah

Suku bangsa ibu
10

0
Jawa Luar jawa

b. Bahasa sehari-hari yang dipakai

25

20

15

10

0
Bahasa daerah Bahasa indonesia

c. Apakah ada nilai-nilai tertentu yang bertentangan dengan kesehatan

 25

20

15

10

0
Ya Tidak

d. Apakah keluarga mengikuti kegiatan bersama

25

20

15

10

0
Ya Tidak

e. Apakah ada kegiatan / nilai agama yang menurut keluarga bertentangan dengan
keluarga
 25

20

15

10

0
Ya Tidak

f. Apakah persepsi keluarga terhadap kesehatan

25

20

15

10

0
Hal yang penting Tidak penting Tidak tahu

5. FAKTOR LINGKUNGAN PERUMAHAN

a. Jenis rumah / bangunan
 Jenis rumah / bangunan
16

14

12

10

0
Permanen Semi Permanen Non Permanen

Jenis rumah / bangunan

b. Luas pekarangan

Luas Pekarangan
25

20

15

10

0
< 50 m2 50 - 100 m2 > 100 m2

Luas Pekarangan

c. Luas bangunan
 Luas bangunan
25

20

15

10

0
< 6 m2 > 6 m2

Luas bangunan

d. Status rumah

Status rumah
25

20

15

10

0
Sewa Milik Sendiri

Status rumah

e. Atap rumah
 Atap rumah
16

14

12

10

0
Seng Genteng

Atap rumah

f. Ventilasi/cahaya

Ventilasi/cahaya
14

12

10

0
< 10% dari luas dinding >10% dari luas dinding

Ventilasi/cahaya

g. Lantai
 Lantai
12

10

0
Tanah Plester Papan Ubin/Keramik

Lantai

h. Ternak

Ternak
16

14

12

10

0
Ada Tidak

Ternak

i. Letak kandang
 Letak kandang
4.5
4
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
Didalam rumah Diluar rumah

Letak kandang

j. Pemanfaatan kotoran ternak

Pemanfaatan kotoran ternak

3.5

2.5

1.5

0.5

0
Pupuk Timbun Dijual Dibuang

Pemanfaatan kotoran ternak

k. Berapa kali kandang dibersihkan

 Berapa kali kandang dibersihkan
3.5

2.5

1.5

0.5

0
Sehari 1x seminggu 1x sebulan

Berapa kali kandang dibersihkan

l. Apakah keluarga pernah sakit akibat ternak

keluarga pernah sakit akibat ternak

6

0
Ya Tidak

keluarga pernah sakit akibat ternak

m. Rencana keluarga membuat kandang di luar rumah

 Rencana membuat kandang di luar rumah
1.2

0.8

0.6

0.4

0.2

0
Ada Tidak

Rencana membuat kandang di luar rumah

6. PEMBUANGAN SAMPAH
a. Tempat Pembuangan Sampah

Tempat Pembuangan Sampah

Terbuka Tertutup

20

0
Tempat Pembuangan Sampah
 b. Cara Pengelolaan Sampah Akhir

Cara Pengelolaan Sampah Akhir

Dibakar Dibuang di sungai Ditimbun
13

7. SUMBER AIR
a. Sumber Air dan Asal Sumber Air

Sumber Air dan Asal Sumber Air

20 20

Sumber Air Sendiri Berasal dari PAM

b. Tempat Penyimpanan Air

Tempat Penyimpanan Air

Terbuka Tertutup

10 10

c. Pembersihan Tempat Penyimpanan Air

 Pembersihan Tempat Penyimpanan Air
4-8 hari > 8 hari

12

d. Kualitas Air dan Jarak Sumber Air dengan Pembuangan Limbah

Kualitas Air dan Jarak Sumber Air dengan Pembuangan

Limbah
Tidak berbau, tidak berwarna, tidak berasa > 10 meter

20 20