Anda di halaman 1dari 41

ASUHAN KEPERAWATAN DEWASA II PADA NY.

KASUS PEMICU I PADA SISTEM INTEGUMEN DENGAN ULKUS DIABETIK

DISUSUN OLEH :

AGHNIA NUR ZIYAN

1811020059

KEPERAWATAN S1

IV A

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN S1

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

2020
KASUS PEMICU : 1

SISTEM INTEGUMEN : ULKUS DIABETIK

Ny.P, umur 52 th, pendidikan SD, pekerjaan ibu rumah tangga, pasien datang ke
RSMS via IGD dengan keluhan lemes dan terdapat luka di kaki kanan, luka bernanah dan
berdarah, bau, sudah dilakukan perawatan luka sejak 3 bulan yang lalu tetapi tidak kunjung
sembuh malah bertambah parah. Luka makin luas, bengkak, keluar darah dan nanah, berbau
dan kehitaman di jari-jari kakinya. Hasil pengkajian diperoleh data keadaan luka ukuran
luka : panjang 5cm lebar 3 cm, kedalaman 4cm, tepi luka berbatas tegas, terdapat banyak
jaringan nekrotik di dalam luka, eksudat banyak, berbau, warna kulit sekitar luka pucat dan
kehitaman, tampak oedema disekitar luka, terdapat undurasi dan tanel, luka sejak 3 bulan
yang lalu tetapi tidak kunjung sembuh.

Informasi yang tergali dari keluarga adalah pasien mengetahui dirinya menderita DM
sejak 2 th yang lalu akan tetapi tidak berobat secara teratur. Pasien mengalami penurunan
berat badan sejak 2 th yang lalu ± 20 kg. Pasien rajin memeriksakan kadar gula darahnya
secara rutin melalui program PROLANIS, hanya pasien tidak rutin untuk minum obat anti
diabetes. Bila dirasakan gejala seperti banyak BAK dan merasakan ingin banyak makan dan
minum, maka pasien baru minum obat anti diabetes. Meskipun pasien tahu kalau dirinya
menderita DM namun pasien mempunyai kebiasaan senang minum teh manis (medang),
dalam sehari pasein bisa minum teh manis sampai 5 gelas. Pola makan pasien pun terbilang
tidak sesuai dengan aturan diet DM. Pasien hanya mengurangi sedikit gula tetapi porsi makan
tetap sama sebelum dia menderita DM itupun hanya dilakukan pasien 3 bulan terakhir.
Keluarga pasien (anaknya) tidak begitu mengetahui tentang penyakit pasien. Anaknya hanya
tahu kalau ibunya kadar gula darahnya tidak stabil (naik turun). Keluarga pasien juga tidak
mengetahui tentang program PROLANIS, obat-obat anti diabetes, serta diet untuk penderita
diabetes.Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat HT, jantung dan asma.

Pada dasarnya keluarga hanya sebatas mengetahui kalau ibunya menderita DM,
keluarga tidak mengetahui tentang perawatan serta pola diet yang benar untuk pasien DM.
Keluarga menyiapkan makan sehari-hari untuk pasien sama dengan untuk anggota keluarga
lain. Pasien mempunyai riwayat keturunan penyakit diabetes melitus dan tekanan darah
tinggi. Ibu pasien mengalami hal yang sama dengannya (DM dan ulkus di kakinya hingga
meninggal dunia). Di keluarga, pasien makan sesuai dengan yang disiapkan oleh
keluarganya.
Setelah dilakukan penkajian lebih lanjut diperoleh data pasien mengatakan dia senang
sekali minum manis (medang), pasien mengatakan dia hanya mengurangi sedikit gula dalam
makannya tanpa mengurangi porsi makan, pasien mengatakan makan sehari-hari disiapkan
oleh anaknya yang juga tidak mengerti tentang diet bagi penderita diabetes, pasien
mengatakan merasa mual, tidak nafsu makan, abdomen pasien tampak besar, teraba
gumpalan-gumpalan feses, suara abdomen redup, bising usus < 15x/menit, ada penurunan BB
± 10 kg dalam 1 th terakhir, nafsu makan menurun, mual, selama di RS porsi yang disediakan
habis ½ porsi, mukosa bibir kering,konjungtiva anemis, turgor kulit kurang elastis, diit
program RS : diit DM 1650 Kkal. Pasien mengatakan kalau aktivitasnya selalu dibantu oleh
keluarga dan tidak bisa sendiri, aktivitas sehari-hari pasien dapat dilakukan dengan bantuan
orang lain. Pasien mengatakan takut bila luka yang dialami bertambah parah, tidak bisa
melakukan ibadah sholat seperi orang sehat, karena tidak bisa berwudhu, pasien mengatakan
ingin cepat dioperasi, pasien mengatakan malu karena kakinya luka, bau dan bernanah.
pasien tampak ragu-ragu menjawab pertanyaan perawat, pasien tampak putus asa dengan
keadaan penyakitnya. Bila ada petugas lebih sering diam dan banyak tidur.

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Hb = 4,7 , Leukosit= 22.360, GDS 82, HbA1c=10,9, Albumin, 1,56

Pengobatan / terapi :

Cefrazidime Inj : 2 x 1gr, Metronidazol Inj : 3 x 500mg, Ranitidin Inj : 2 x 50 mg, Keterolak
Inj : 2 x 30mg, Albumin Vip 2x
FORMAT DOKUMENTASI ASKEP 4 ASPEK

KASUS KELOLAAN INDIVIDU

Nama Mahasiswa/NIM/Kelas/Kelp : Aghnia Nur Ziyan/1811020059/IV A/10

Asuhan Keperawatan pada Ny. P dengan Ulkus Diabetik

Di : RSMS Purwokerto

Gangguan Sistem : Integumen

A. Identitas Diri Klien


Nama : Ny. P
Umur : 52 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Sokaraja, Banyumas
Tanggal Masuk RS : 07 Juni 2020
Sumber Informasi : Anak
Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (orang tua, wali, suami, istri dan lain-lain):
Pekerjaan :-
Pendidikan : Sekolah Menengah Pertama
Alamat : Sokaraja, Banyumas

B. Riwayat Kesehatan Klien


a. Keluhan Utama
Pasien datang ke RSMS via IGD dengan keluhan lemes dan terdapat luka di kaki
kanan, luka bernanah dan berdarah, bau, sudah dilakukan perawatan luka sejak 3
bulan yang lalu tetapi tidak kunjung sembuh malah bertambah parah. Luka makin
luas, bengkak, keluar darah dan nanah, berbau dan kehitaman di jari-jari kakinya.
Hasil pengkajian diperoleh data keadaan luka ukuran luka : panjang 5cm lebar 3
cm, kedalaman 4cm, tepi luka berbatas tegas, terdapat banyak jaringan nekrotik
di dalam luka, eksudat banyak, berbau, warna kulit sekitar luka pucat dan
kehitaman, tampak oedema disekitar luka, terdapat undurasi dan tanel, luka sejak
3 bulan yang lalu tetapi tidak kunjung sembuh.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Menurut keluarga pasien, pasien mengetahui dirinya menderita DM sejak 2 th
yang lalu akan tetapi tidak berobat secara teratur. Pada dasarnya keluarga hanya
sebatas mengetahui kalau ibunya menderita DM, keluarga tidak mengetahui
tentang perawatan serta pola diet yang benar untuk pasien DM.
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Hb = 4,7
Leukosit= 22.360
GDS = 82
HbA1c = 10,9
Albumin = 1,56
Pengobatan / terapi :
Cefrazidime Inj : 2 x 1gr
Metronidazol Inj : 3 x 500mg
Ranitidin Inj : 2 x 50 mg
Keterolak Inj : 2 x 30mg
Albumin Vip 2x
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mempunyai riwayat keturunan penyakit diabetes melitus dan tekanan darah
tinggi. Ibu pasien mengalami hal yang sama dengannya (DM dan ulkus di kakinya
hingga meninggal dunia).
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Genogram :
Keterangan :
: Meninggal karena riwayat DM dan Ulkus Diabetik

: Pasien

: Perempuan

: Laki – laki

: Tinggal serumah

: Meninggal

C. Data Pengkajian
Tanggal : 09 Juni 2020 Waktu : 11.30 – 14.08
a. Aspek Biologis

Data • Pasien mengatakan merasa mual dan tidak


Subjektif nafsu makan
• Pasien mengatakan kalau aktifitasnya selalu
dibantu oleh keluarga
• Pasien mengatakan senang sekali meminum teh manis

Data • Selama di RS porsi makan yang disediakan habis ½ porsi


Objektif • Keluarga pasien tidak mengetahui diet yang tepat untuk
penderita DM.

b. Aspek Fisik (Head To Toe)

Data • Pasien mengeluh lemas dan terdapat luka di kaki kanan.


Subjektif • Pasien mengatakan sudah melakukan perawatan luka 3 bulan yang
lalu.
• Pasien mengeluh lukanya tidak kunjung sembuh sejak 3 bulan yang
lalu

Data Inspeksi :
Objektif • Terdapat luka di kaki kanan
• Luka bernanah, berdarah, dan bau
• Luka makin luas dan bengkak
• Kehitaman di jari – jari kakinya
• Tepi luka berbatas tegas
• Terdapat banyak jaringan nekrotik
di dalam luka
• Eksudat banyak
• Warna kulit sekitar luka pucat
• Tampak oedema disekitar luka
• Terdapat undurasi dan tanel
• Abdomen pasien nampak besar
• Mukosa bibir kering
• Konjungtiva anemis
Auskultasi :
• Bising usus <15x/menit
Perkusi :
• Suara abdomen redup
Palpasi :
• Terasa gumpalan – gumpalan feses
• Turgor kulit kurang elastis

Data Penunjang (Laboratorium)

JENIS NILAI PEMERIKSAAN INTERPRETASI


NO.
PEMERIKSAAN NORMAL HASIL HASIL
1 Hemoglobin 12,1 - 15,1 g/dL 4,7 g/dL Rendah
4.500 - 10.00 22.360
2 Leukosit Tinggi
sel/mm sel/mm
Gula Darah
3 100 - 140 mg/dL 82 mg/dL Rendah
Sewaktu
4 HbA1c 4 - 5,6% 10,90% Tinggi
5 Albumin 3,5 - 5,9 g/dL 1,56 g/dL Rendah

Terapi Pengobatan

1. Pemberian obat Cefrazidime Inj : 2 x 1gr sebagai antibiotik untuk mengobati


infeksi bakteri.
2. Pemberian obat Metronidazol Inj : 3 x 500mg sebagai antibiotik untuk
mengobati infeksi bakteri.
3. Pemberian obat Ranitidin Inj : 2 x 50 mg untuk mengurangi jumlah asam
lambung
4. Pemberian obat Keterolak Inj : 2 x 30mg untuk anti inflamasi.
5. Pemberian obat Albumin Vip 2x untuk meningkatkan daya tahan tubuh dan
hemoglobin.
c. Aspek Psikologis (Nyeri, Hospitalisasi, Support Sistem, dll)

Data • Pasien mengatakan takut bila luka yang dialami bertambah parah
Subjektif • Pasien mengatakan ingin cepat dioperasi
• Pasien tampak putus asa dengan keadaan penyakitnya

Data • Pasien tampak ragu-ragu menjawab pertanyaan perawat


Objektif • Pasien tampak putus asa dengan keadaan penyakitnya

d. Aspek Sosial

Data • Pasien mengatakan malu karena kakinya


Subjekti luka, bau dan bernanah
f
Data • Pasien lebih sering diam dan banyak tidur
Objektif

e. Aspek Spiritual (HOPE)


H : Hasil/Sumber Kekuatan
Sumber harapan, makna, kenyamanan, kekuatan, kedamaian, cinta dan hubungan
Kami telah mendiskusikan sistem pendukung Anda. Saya bertanya-tanya, apa
yang ada dalam hidup Anda yang memberi Anda dukungan internal ?
Apa sumber harapan, kekuatan, kenyamanan dan kedamaian Anda?
Apa yang Anda tunggu selama masa-masa sulit?
Apa yang menopang Anda dan membuat Anda terus berjalan?
Bagi beberapa orang, kepercayaan agama atau spiritual mereka bertindak sebagai
sumber penghiburan dan kekuatan dalam menghadapi pasang surut hidup ;
Apakah ini benar untukmu Jika jawabannya "ya," lanjutkan ke pertanyaan O dan
P. Jika jawabannya "tidak," pertimbangkan untuk bertanya: apakah pernah? Jika
jawabannya "Ya," tanyakan: Apa yang berubah?
Jawab : Sumber harapan pasien adalah anak – anaknya beserta seluruh
Keluarganya agar dapat membantu aktifitas yang pasien lakukan.
Karena pasien tidak bisa melakukan aktifitas sendiri.

O : Organized Keagamaan
Agama terorganisir Apakah Anda menganggap diri Anda bagian dari agama yang
terorganisir? seberapa penting ini untukmu? Aspek apa dari agamamu sangat
membantu dan tidak begitu membantu kamu? Apakah Anda bagian dari
komunitas religius atau spiritual? Apakah itu membantu Anda? Bagaimana?
Jawab : Pasien mengeluh tidak bisa berwudhu dan shalat seperti biasa. Ini
berarti pasien menganggap ibadah itu penting.

P: Personal Spiritualitas / keyakinan pribadi


Apakah Anda memiliki keyakinan spiritual pribadi yang tidak bergantung pada
agama yang terorganisir? Apakah mereka? Apakah anda percaya kepada Tuhan?
Hubungan macam apa yang Anda miliki dengan Tuhan? Apa aspek spiritualitas
atau praktik spiritual Anda yang paling Anda sukai? (Misalnya, doa, meditasi,
membaca kitab suci, menghadiri ibadah keagamaan, mendengarkan musik,
mendaki gunung, berkomunikasi dengan alam)
Jawab : Pasien mengatakan takut bila lukanya bertambah parah yang akan
berakibat terbatasnya aktifitas pasien untuk wudhu dan shalat.

E: Effect
Efek pada perawatan kesehatan dan masalah akhir masa Pernah sakit (atau
keadaan Anda saat ini) mempengaruhi kemampuan Anda untuk melakukan hal-
hal yang biasanya membantu Anda secara spiritual? (Atau mempengaruhi
hubungan Anda dengan Tuhan?) Sebagai dokter, adakah yang dapat saya lakukan
untuk membantu akses Anda ke sumber daya yang biasanya membantu Anda?
Apakah Anda khawatir tentang konflik antara keyakinan dan situasi / perawatan /
keputusan medis Anda?
Apakah akan sangat membantu jika Anda berbicara dengan pemimpin spiritual
pendeta / pemimpin spiritual masyarakat? Adakah praktik atau batasan spesifik
yang harus saya ketahui dalam memberikan perawatan medis Anda? (Misalnya,
pembatasan diet, penggunaan produk darah) Jika pasien sedang sekarat:
Bagaimana kepercayaan Anda mempengaruhi jenis perawatan medis yang Anda
inginkan untuk diberikan dalam beberapa hari / minggu / bulan ke depan?
Jawab : Pasien mengatakan sudah melakukan perawatan luka 3 bulan yang
lalu dan belum kunjung sembuh. Maka dari itu pasien tidak bisa
melakukan aktifitas sendiri dan ibadahnya terganggu karena luka yang
di deritanya belum kunjung sembuh.
Kesimpulan aspek spiritual
Data Subjektif : Pasien mengatakan takut tidak bisa melakukan ibadah sholat
seperti orang sehat, karena tidak bisa berwudhu
Data Objektif : Pasien nampak putus asa dengan penyakitnya

D. Analisis Data

DATA SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF PROBLEM ETIOLOGI


DS :
• Pasien mengatakan merasa mual dan
tidak nafsu makan
• Pasien mengalami penurunan berat
badan sejak 2 th yang lalu ± 20 kg.
• Pasien mengatakan porsi makanan yang
yang ia makan ketika di rumah disiapkan
oleh anaknya Ketidakseimbangan
Gangguan sensasi
• Pasien mengatakan suka mengkonsumsi nutrisi kurang
rasa
teh manis dari kebutuhan
DO :
• Selama di RS porsi makan yang
disediakan habis ½ porsi
• Mukosa bibir kering
• Konjungtiva anemis

DS :
• Pasien mengeluh lukanya tidak kunjung
sembuh sejak 3 bulan yang lalu Kerusakan
• Pasien mengatakan masih merasa mual integritas Hematoma
dan tidak nafsu makan jaringan
• Pasien mengatakan kalau aktifitasnya
selalu dibantu oleh keluarga

•Selama di RS porsi makan yang


disediakan habis ½ porsi Nyeri kronis Perubahan aktifitas
DO :
• Terdapat luka di kaki kanan
• Luka bernanah, berdarah, dan bau
• Luka makin luas dan bengkak
• Kehitaman di jari – jari kakinya
• Tepi luka berbatas tegas
• Terdapat banyak jaringan nekrotik
di dalam luka
• Eksudat banyak
• Warna kulit sekitar luka pucat
• Tampak oedema disekitar luka
• Terdapat undurasi dan tanel
• Hemoglobin rendah yaitu 4,7 g/dL
• Turgor kulit kurang elastis
DS :
• Pasien mengatakan takut bila luka yang
dialami bertambah parah
• Pasien mengatakan takut tidak bisa Isyarat verbal
Keputusasaan
melakukan ibadah sholat seperti orang putus asa
sehat, karena tidak bisa berwudhu
• Pasien mengatakan ingin cepat
dioperasi
DO :
• Pasien tampak ragu-ragu menjawab
pertanyaan perawat
• Pasien tampak putus asa dengan
penyakitnya

DS :
• Pasien mengatakan malu karena
kakinya luka, bau dan bernanah
DO : Risiko harga diri Gangguan citra
• Pasien lebih sering diam dan banyak rendah situasional tubuh
tidur

Daftar Dignosa Keperawatan


1. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan hematoma di tandai dengan
kehitaman di jari – jari kaki pasien.
2. Nyeri kronis berhubungan dengan perubahan aktifitas di tandai dengan luka yang
tidak kunjung sembuh.
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan gangguan
sensasi rasa di tandai dengan mual dan mukosa bibir kering.
4. Keputusasaan berhubungan dengan isyarat verbal putus asa di tandai dengan
pasien merasa takut bila luka yang dialaminya bertambah parah.
5. Risiko harga diri rendah situasional berhubungan dengan gangguan citra tubuh
yang di tandai dengan luka yang berbau dan bernanah.
E. PERENCANAAN

Nama : Ny. P Umur : 52 tahun Ruang : IGD Dx.Medis : Ulkus Diabetik

Dx.1 : Kerusakan integritas jaringan

DX Data Dari Analisa Data Tujuan / Kriteria Hasil / Indikator Rencana Tindakan (NIC)
(NOC/SMART)
(Data Yang Maladaftif) (ONEC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan Perawatan Luka : Tidak Sembuh

1.  Pasien mengeluh lukanya tidak kunjung Indikator O : 1) Catat perubahan evolusi ulkus yang diamati, 2)
sembuh sejak 3 bulan yang lalu Integritas jaringan : Kulit Awal Target Catat tanda dan gejala infeksi luka, 3) Pastikan dampak
 Luka bernanah, berdarah, dan bau dan Membran Mukosa ulkus pada kualitas hidup pasien (misalnya, tidur, nafsu
 Luka makin luas dan bengkak makan, aktifitas, humor, hubungan).
1. Elastisitas 3 (Cukup 5 (Tidak
 Kehitaman di jari – jari kakinya terganggu) terganggu)
N : 1) Bersihkan ulkus, dimulai dengan area terbersih
 Turgor kulit kurang elastis bergerak menuju area yang kotor, 2) Gunakan balutan
2. Tekstur 2 (Banyak 4 (Sedikit
 Warna kulit sekitar luka pucat terganggu) terganggu) berdaya serap tinggi pada kasus dengan cairan (luka)
yang sangat banyak, 3) Gambarkan karakteristik ulkus,
3. Integritas kulit 2 (Banyak 4 (Sedikit catat ukuran, lokasi, cairan (yang keluar), warna,
terganggu) terganggu) pendarahan, nyeri, bau, dan edema, 4) Memberikan
4. Pigmentasi abnormal 4 (Ringan) 4 (Ringan)
pasien dan kelurga pengasuh dengan dukungan
emosional.

E : 1) Instruksikan pasien dan keluarga mengenai tanda


– tanda infeksi, 2) Diskusikan dengan pasien aspek yang
paling mengkhawatirkan dari ulkus, 3) Demonstrasikan
kepada pasien atau anggota keluarga bagaimana
membuang balutan bekas, 4) Demonstrasikan metode
untuk melindungi luka dari pukulan, tekanan dan
gesekan (misalnya, penggunaan bantal, alas duduk,
bantalan).

C : 1) Berikan kontrol nyeri yang memadai (misalnya,


relaksasi, distraksi, terapi analgesik harus diberikan
sebelum dan sesudah membalut luka), 2) Oleskan obat
topical (sitostatik, antibiotik, analgesik).
Nama : Ny. P Umur : 52 tahun Ruang : IGD Dx.Medis : Ulkus Diabetik

Dx.2 : Nyeri kronis

DX Data Dari Analisa Data Tujuan / Kriteria Hasil / Indikator Rencana Tindakan (NIC)
(NOC/SMART)
(Data Yang Maladaftif) (ONEC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan Manajemen Nyeri

2.  Pasien mengeluh lukanya tidak kunjung Indikator O : 1) Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen
sembuh sejak 3 bulan yang lalu Status kenyamanan : Fisik Awal Target nyeri dalam interval yang spesifik, 2) Observasi adanya
 Pasien mengatakan mual dan tidak nafsu petunjuk nonverbal mengenai ketidaknyamanan
1. Kontrol terhadap gejala 2 (Banyak 5 (Tidak
makan terutama pada mereka yang tidak dapat berkomunikasi
terganggu) terganggu)
 Selama di RS porsi makan yang disediakan secara efektif, 3) Tentukan kebutuhan frekuensi untuk
habis ½ porsi 2. Kesejahteraan fisik 2 (Banyak 4 (Sedikit melakukan pengkajian ketidaknyamanan pasien dan
 Terdapat luka di kaki kanan terganggu) terganggu) mengimplementasikan rencana monitor.
 Luka bernanah, berdarah, dan bau 3. Mual 3 (Sedang) 5 (Tidak
N : 1) Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang
 Luka makin luas dan bengkak ada)
meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi,
 Kehitaman di jari – jari kakinya
kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan faktor
 Tepi luka berbatas tegas
pencetus, 2) Gunakan strategi komunikasi terapeutik
 Terdapat banyak jaringan nekrotik untuk mengetahui pengalaman nyeri dan sampaikan
di dalam luka penerima pasien terhadap nyeri.
 Eksudat banyak
 Warna kulit sekitar luka pucat E : 1) Berikan informasi mengenai nyeri, seperti
 Tampak edema disekitar luka penyebab nyeri, berapalama nyeri akan dirasakan, dan
 Terdapat undurasi dan tanel antisipasi dari ketidaknyamanan akibat prosedur, 2)
Ajarkan prinsip – prinsip manajemen nyeri, 3) Ajarkan
teknik nonfarmakologi.

C : 1) Kolaborasi dengan pasien, orang terdekat dan tim


kesehatan lainnya untuk memilih dan
menginmplementasikan tindakan penurunan nyeri
nonfarmakologi, sesuai kebutuhan, 2) Informasikan tim
kesehatan lain/anggota keluarga mengenai strategi
nonfarmakologi yang sedang digunakan untuk
mendorong pendekatan preventif terkait dengan
manajemen nyeri , 3) Beri tahu dokter jika tindakan
tidak berhasil atau jika keluhan pasien saat ini berubah
signifikan dari pengalaman nyeri sebelumnya.
Nama : Ny. P Umur : 52 tahun Ruang : IGD Dx.Medis : Ulkus Diabetik

Dx.3 : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

DX Data Dari Analisa Data Tujuan / Kriteria Hasil / Indikator (NOC/SMART) Rencana Tindakan (NIC)

(Data Yang Maladaftif) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam (ONEC)
diharapkan
Manajemen Gangguan Makan

3.  Pasien mengatakan merasa mual dan tidak Indikator O : 1) Monitor tanda – tanda fisiologis (tanda – tanda
nafsu makan Nafsu Makan Awal Target vital, elektrolit), jika diperlukan, 2) Monitor asupan
 Selama di RS porsi makan yang disediakan kalori harian, 3) Monitor intake/asupan cairan secara
1. Hasrat/keinginan untuk 3 (Cukup 5 (Tidak
habis ½ porsi makan terganggu) terganggu) tepat, 3) Monitor perilaku klien yang berhubungan
 Pasien mengatakan porsi makanan yang dengan pola makan, penambahan dan kehilangan berat
yang ia makan ketika di rumah disiapkan 2. Intake makanan 3 (Cukup 5 (Tidak badan, 4) Monitor berat badan klien sesuai secara rutin,
oleh anaknya terganggu) terganggu) 5) Obserbvasi klien selama dan setelah pemberian
 Pasien mengatakan suka mengkonsumsi teh 3. Intake nutrisi 3 (Cukup 5 (Tidak makanan/makanan ringan.
manis terganggu) terganggu)
N : 1) Timbang berat badan klien secara rutin (pada hari
 Pasien mengatakan mengalami 4. Intake cairan 3 (Cukup 5 (Tidak yang sama dan setelah BAB/BAK), 2) Gunakan kontrak
penurunan berat badan sejak 2 th yang terganggu) terganggu) dalam berperilaku dengan klien untuk mendapatkan
lalu ± 20 kg. 5. Rangsangan untuk makan 3 (Cukup 5 (Tidak perolehan berat badan yang diinginkan ataupun
 Mukosa bibir kering terganggu) terganggu) mempertahankan perilaku, 3) Batasi aktifitas fisik
 Konjungtiva anemis sesuai kebutuhan untuk meningkatkan berat badan, 4)
Temani klien ke kamar mandi selama observasi
pemberian makanan/makanan ringan.

E : Ajarkan dan dukung konsep nutrisi yang baik


dengan klien (dan orang terdekat klien dengan tepat)

C : 1) Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk


mengembangkan rencana perawatan dengan melibatkan
klien dan orang – orang terdekat dengan tepat, 2)
Rundingkan dengan tim dan k lien untuk mengatur
target pencapaian berat badan jika berat badan klien
tidak berada dalam rentang berat badan yang
direkomendasikan sesuai umur dan bentuk tubuh, 3)
Dorong klien untuk mendiskusikan makanan yang
disukai bersama ahli gizi.
Nama : Ny. P Umur : 52 tahun Ruang : IGD Dx.Medis : Ulkus Diabetik

Dx.4 : Keputusasaan

DX Data Dari Analisa Data Tujuan / Kriteria Hasil / Indikator Rencana Tindakan (NIC)
(NOC/SMART)
(Data Yang Maladaftif) (ONEC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan Dukungan Spiritual

4.  Pasien mengatakan takut tidak bisa Indikator O : 1) Gunakan teknik – teknik untuk mengklarifikasi
melakukan ibadah sholat seperti orang Status Kenyamanan : nilai untuk membantu individu mengklarifikasi
Awal Target
sehat, karena tidak bisa berwudhu Psikospiritual keyakinan dan nilai dengan baik, 2) Dengarkan
 Pasien mengatakan ingin cepat perasaan klien.
1. Keyakinan 5 (Tidak 5 (Tidak
dioperasi terganggu terganggu) N : 1) Gunakan komunikasi terapeutik dalam
 Pasien tampak putus asa dengan ) membangun hubungan saling percaya dan caring, 2)
penyakitnya 2. Kepuasan spiritual 2 (Banyak 4 (Sedikit Perlakukan individu dengan hormat dan bermartabat, 3)
terganggu terganggu) Terbukalah pada ekspersi kekhawatiran individu, 4)
) Pastikan pada individu bahwa perawat selalu ada untuk
3. Kecemasan 2 (Banyak 5 (Tidak mendukung individu melewati masa yang menyakitkan,
terganggu terganggu) 5) Berdoa bersama individu.
)
4. Ketakutan 2 (Banyak 5 (Tidak E : 1) Berikan artikel – artikel spiritual yang disukai,
terganggu terganggu) tergantung pilihan klien, 2) Ajarkan metode relaksasi,
) meditasi, dan imajinasi terbimbing/guided imagery.

C : 1) Dorong partisipasi terkait dengan keterlibatan


anggota keluarga, teman, dan oranglain, 2) Dorong
partisipasi dalam dukungan kelompok, 3) Dorong
penggunaan sumber – sumber spiritual jika diinginkan.

Nama : Ny. P Umur : 52 tahun Ruang : IGD Dx.Medis : Ulkus Diabetik


Dx.5 : Risiko harga diri rendah situasional

DX Data Dari Analisa Data Tujuan / Kriteria Hasil / Indikator Rencana Tindakan (NIC)
(NOC/SMART)
(Data Yang Maladaftif) (ONEC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan Peningkatan Citra Tubuh

5.  Pasien mengatakan malu karena Indikator O : 1) Monitor frekuensi dari pernyataan mengkritisi
Awal Target diri, 2) Monitor apakah pasien bisa melihat bagian
kakinya luka, bau dan bernanah Citra Tubuh
 Pasien lebih sering diam dan banyak 1. Kesesuaian antara 2 (Jarang 4 (Sering tubuh mana yang berubah, 3) Monitor pernyataan yang
tidur realita tubuh dan ideal positif) positif) mengidentifikasi citra tubuh mengenai ukuran dan berat
tubuh dengan badan, 4) Identifikasi dampak dari budaya pasien,
penampilan tubuh agama, ras, jenis kelamin manusia terkait citra tubuh.
2. Deskripsi bagian 2 (Jarang 4 (Sering
N : 1) Bantu pasien memisahkan penampilan fisik dari
tubuh yang terkena positif) positif)
perasaan berharga secara pribadi dengan cara yang
(dampak)
3. Kepuasan dengan 3 4 (Sering tepat, 2) Bantu pasien mendiskusikan perubahan –
penampilan tubuh (Kadang positif) perubahan disebabkan oleh penuaan dengan cara yang
- kadang tepat, 3) Bantu pasien untuk mengidentifikasi bagian
positif) dari tubuhnya yang memiliki persepsi positif terkait
4. Kepuasan dengan 2 (Jarang 5 (Tidak tubuhnya.
fungsi tubuh positif) terganggu
E : 1) Ajarkan pada pasien mengenai perubahan –
)
perubahan normal yang terjadi dalam tubuhnya terkait
beberapa tahap proses penuaan, dengan cara yang tepat.

C : 1) Fasilitasi kontak dengan individu yang


mengalami perubahan yang sama dalam hal citra tubuh,
2) Identifikasi kelompok pendukung yang tersedia bagi
pasien..
F. IMPLEMENTASI

Nama : Ny. P Umur : 52 tahun Ruang : IGD

Dx.Medis : Ulkus Diabetik

Dx.1 : Kerusakan integritas jaringan

No. Hari/Tanggal Implementasi Respon Paraf


• Catat tanda dan gejala infeksi DS :
luka • Pasien masih mengeluh
• Bersihkan ulkus, dimulai lukanya tak kunjung sembuh
dengan area terbersih bergerak DO :
menuju area yang kotor • Pasien masih nampak cemas
Agar luka yang dialami pasien • Masih ada edema
tidak berbau lagi, perawat • Luka sudah dibersihkan dan
menggunakan air rebusan daun bau tak tercium
sirih dan daun daun jambu biji. • Hasil TTV yaitu TD : 140/90,
Penggunaan bahan tersebut S :37°C,
sudah ada penelitiannya. N : 98 x/menit, R : 23 x/menit
Pada jurnal : EFEKTIVITAS
PENGGUNAAN DAUN
JAMBU BIJI (PSIDIUM
GUAJAVA) DAN DAUN
SIRIH MERAH (PIPER
CROCATUM) TERHADAP
PENGONTROLAN ODOUR
Rabu, 10 Juni (BAU) PADA PASIEN
1 DENGAN LUKA DIABETES Aghnia
2020
MELLITUS DI FATCHUL
WOUND CARE
Oleh : Sutrisno, Daru Puji
Hidayat
Staf Pengajar STIKES An Nur
Purwodadi, email :
sutrisno.mkep@gmail.com 2)
Mahasiswa STIKES An Nur
Purwodadi, email:
annurlppm@gmail.com
• Gunakan balutan berdaya serap
tinggi pada kasus dengan cairan
(luka) yang sangat banyak.
• Instruksikan pasien dan
keluarga mengenai tanda – tanda
infeksi
• Berkolaborasi memberikan
kontrol nyeri yang memadai
• Memastikan dampak ulkus DS :
pada kualitas hidup pasien • Pasien mengatakan bahwa
• Catat perubahan evolusi ulkus lukanya menghambat aktifitas
yang diamati DO :
• Gambarkan karakteristik ulkus, • Pasien nampak tidur terus
catat ukuran, lokasi, cairan (yang • Turgor kulit elastis
keluar), warna, pendarahan, • Nanah dan darah
Kamis, 11 Juni nyeri, bau, dan edema sedikit kering
2 • Diskusikan dengan pasien • Hasil TTV yaitu TD : 140/80, Aghnia
2020
aspek yang paling S : 38,7°C, N : 95 x/menit,
mengkhawatirkan dari ulkus R : 20 x/menit
• Demonstrasikan metode untuk
melindungi luka dari pukulan,
tekanan dan gesekan
• Berkolaborasi memberikan
kontrol nyeri yang memadai
• Pastikan dampak ulkus pada DS :
kualitas hidup pasien • Pasien mengatakan
• Memberikan pasien dan ia malu dengan lukanya
kelurga pengasuh dengan DO :
Jum'at, 12 Juni dukungan emosional. • Warna kulit sedikit pucat
3 • Demonstrasikan kepada pasien • Bau tidak tercium Aghnia
2020
atau anggota • Hasil TTV yaitu TD : 130/80,
keluarga bagaimana membuang
balutan bekas N : 96 x/menit, S : 38°C ,
R : 20 x/menit
Nama : Ny. P Umur : 52 tahun Ruang : IGD

Dx.Medis : Ulkus Diabetik

Dx.2 : Nyeri kronis

No. Hari/Tanggal Implementasi Respon Paraf


• Observasi adanya petunjuk nonverbal DS :
mengenai ketidaknyamanan terutama pada • Pasien masih
mereka yang tidak dapat berkomunikasi mengeluh lukanya
secara efektif belum kunjung sembuh
• Lakukan pengkajian nyeri komprehensif • Pasien mengatakan
yang meliputi lokasi, karakteristik, mual dan tidak nafsu
onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas makan
atau beratnya nyeri dan faktor pencetus DO :
• Kolaborasi dengan pasien, orang terdekat • Selama di RS porsi
dan tim kesehatan lainnya untuk memilih makan yang disediakan
dan menginmplementasikan tindakan habis ½ porsi
Rabu, 10 Juni penurunan nyeri nonfarmakologi, sesuai • Hasil TTV yaitu TD :
1 Aghnia
2020 kebutuhan 140/90, S :37°C,
Terapi Murottal Al – Qur’an dinilai bisa N : 98 x/menit, R : 23
mengurangi Stress dan menambah perasaan x/menit
rileks.
Pada jurnal : Pengaruh Terapi Murrotal
Terhadap Penurunan Tingkat Nyeri dan
Kecemasan Saat Perawatan Luka Pasien
Ulkus Dm Di Rsud K.R.M.T.
Wongsonegoro Semarang
Dyah Restuning Prihati1, Maulidta
Karunianingtyas Wirawati2 Akademi
Keperawatan Widya Husada Semarang
• Monitor kepuasan pasien terhadap DS :
manajemen nyeri dalam interval yang • Pasien mengatakan
spesifik lukanya tak kunjung
• Gunakan strategi komunikasi terapeutik sembuh sejak 3 bulan
untuk mengetahui pengalaman nyeri dan yang lalu
sampaikan penerima pasien terhadap nyeri • Pasien mengatakan
• Berikan informasi mengenai nyeri, seperti malu karena
penyebab nyeri, berapalama nyeri akan mempunyai luka di kaki
Kamis, 11 dirasakan, dan antisipasi dari DO :
2 Aghnia
Juni 2020 ketidaknyamanan akibat prosedur • Luka nampak
• Informasikan tim kesehatan lain/anggota mengering
keluarga mengenai strategi nonfarmakologi • Hasil TTV yaitu TD :
yang sedang digunakan untuk mendorong 140/80, S : 38,7°C, N :
pendekatan preventif terkait dengan 95 x/menit, R : 20
manajemen nyeri x/menit
• Tentukan kebutuhan frekuensi untuk DS :
melakukan • Pasien mengatakan
pengkajian ketidaknyamanan pasien dan sudah mulai tidak mual
mengimplementasikan rencana monitor • Pasien mengatakan
• Gunakan strategi komunikasi terapeutik bahwa lukanya
untuk menghambat aktifitas
mengetahui pengalaman nyeri dan DO :
Jum'at, 12 sampaikan • Bau tidak tercium
3 Aghnia
Juni 2020 penerima pasien terhadap nyeri • Hasil TTV yaitu TD :
• Ajarkan prinsip – prinsip manajemen nyeri 130/80, N : 96 x/menit,
• Beri tahu dokter jika tindakan tidak S : 38°C , R : 20
berhasil x/menit
atau jika keluhan pasien saat ini berubah
signifikan
dari pengalaman nyeri sebelumnya

Nama : Ny. P Umur : 52 tahun Ruang : IGD


Dx.Medis : Ulkus Diabetik

Dx.3 : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

No. Hari/Tanggal Implementasi Respon Paraf


• Monitor tanda – tanda fisiologis (tanda DS :
– tanda • Pasien mengatakan
vital, elektrolit), jika diperlukan mual
• Observasi klien selama dan setelah • Pasien mengatakan
pemberian tidak nafsu makan
makanan/makanan ringan • Pasien mengatakan
• Gunakan kontrak dalam berperilaku tidak mengetahui diet
dengan klien yang tepat
untuk mendapatkan perolehan berat DO :
Rabu, 10 Juni badan yang • Mukosa bibir kering Aghni
1
2020 diinginkan ataupun mempertahankan • Konjungtiva anemis a
perilaku • Hasil TTV yaitu TD :
• Kolaborasi dengan tim kesehatan lain 130/80,
untuk N : 96 x/menit, S : 38°C,
mengembangkan rencana perawatan R : 20 x/menit
dengan
melibatkan klien dan orang – orang
terdekat
dengan tepat
• Monitor intake/asupan cairan secara DS :
tepat • Pasien mengatakan
• Batasi aktifitas fisik sesuai kebutuhan merasa mual dan tidak
untuk meningkatkan berat badan nafsu makan
• Ajarkan dan dukung konsep nutrisi yang • Pasien mengatakan
baik dengan klien (dan orang terdekat porsi makanan yang ia
klien dengan tepat) makan ketika di rumah
Mengingat pentingnya kepatuhan diet disiapkan oleh anaknya
bagi para penderita diabetes maka di • Pasien mengatakan
perlukan media yang tepat untuk mengalami penurunan
mendukung konseling gizi yang berat badan sejak 2 th
diberikan. Media gambar merupakan yang lalu ± 20 kg.
media yang paling mudah diingat oleh DO :
Kamis, 11 Juni seseorang yang melihatnya dibandingkan • Pasien nampak pucat Aghni
2
2020 media suara (hanya berupa konsultasi). • Konjungtiva anemis a
Pada jurnal : MEDIA VIDEO • Bibir pecah – pecah
MAKANAN TERHADAP • Hasil TTV yaitu TD :
PENGETAHUAN DAN KEPATUHAN 140/80, S : 38,7°C, N :
DIET SERTA PENGENDALIAN 95 x/menit, R : 20
KADAR GLUKOSA DARAH PASIEN x/menit
DIABETES MELITUS TIPE II
Nonce Nova Legi, Muksin Pasambuna,
Rudolf B.
Purba, Oktavia Kasiati
Jurusan Gizi Poltekkes Kemenkes
Manado
email korespondensi :
noncenovalegi@gmail.com
• Monitor perilaku klien yang DS :
berhubungan dengan pola makan, • Pasien mengatakan
penambahan dan kehilangan berat badan suka mengkonsumsi teh
• Temani klien ke kamar mandi selama manis
observasi pemberian makanan/makanan DO :
Jum'at, 12 Juni ringan • Pasien nampak cemas Aghni
3
2020 • Dorong klien untuk mendiskusikan • Pasien tidak ingin a
makanan yang minum air putih
disukai bersama ahli gizi. • Hasil TTV yaitu TD :
130/80, N : 96 x/menit,
S : 38°C , R : 20 x/menit
Nama : Ny. P Umur : 52 tahun Ruang : IGD

Dx.Medis : Ulkus Diabetik

Dx.4 : Keputusasaan

No. Hari/Tanggal Implementasi Respon Paraf


• Gunakan teknik – teknik untuk DS :
mengklarifikasi nilai untuk membantu • Pasien mengatakan
individu mengklarifikasi keyakinan dan nilai takut tidak bisa
dengan baik beribadah seperti
• Gunakan komunikasi terapeutik dalam biasanya
membangun hubungan saling percaya dan DO :
caring • Pasien nampak cemas
• Ajarkan metode relaksasi, meditasi, dan • Nampaknya pasien
imajinasi terbimbing/guided imagery tidak tertarik dengan
Simpulan dari penelitian ini bahwa terapi terapi tertawa yang
tertawa mampu menurunkan tingkat diterapkan
kecemasan pada lanjut usia. Diharapkan oleh perawat
lansia termotivasi untuk melakukan hal ini • Hasil TTV yaitu TD :
Rabu, 10 Juni secara rutin dan berkelompok. 130/80, Aghni
1 Pada jurnal : PENGARUH TERAPI N : 96 x/menit, S : 38°C,
2020 a
TERTAWA TERHADAP TINGKAT R : 20 x/menit
KECEMASAN PADA LANJUT USIA DI
UPTD GRIYA WERDHA SURABAYA
Nazula Mufarrihah* Farida Umamah
Mahasiswa S1 Keperawatan, Fakultas
Keperawatan dan Kebidanan Universitas
Nahdlatul Ulama Surabaya Dosen S1
Keperawatan, Fakultas Keperawatan dan
Kebidanan Universitas Nahdlatul Ulama
Surabaya
• Dorong partisipasi terkait dengan
keterlibatan
anggota keluarga, teman, dan oranglain
• Dengarkan perasaan klien DS :
• Terbukalah pada ekspersi kekhawatiran • Pasien mengatakan
individu tidak bisa berwudhu
• Berikan artikel – artikel spiritual yang • Pasien mengatakan
disukai, ingin cepat di operasi
tergantung pilihan klien DO :
Kamis, 11 • Terbukalah pada ekspersi kekhawatiran • Pasien nampak cemas Aghni
2
Juni 2020 individu • Pasien nampak tidak a
Percaya diri
• Hasil TTV yaitu TD :
140/80, S : 38,7°C, N :
95 x/menit, R : 20
x/menit
• Perlakukan individu dengan hormat dan DS :
bermartabat • Pasien mengatakan
• Pastikan pada individu bahwa perawat selalu malu bahwa fisiknya
ada untuk mendukung individu melewati sudah berubah
masa yang menyakitkan DO :
• Berdoa bersama individu • Pasien nampak masih
Jum'at, 12 • Dorong penggunaan sumber – sumber cemas Aghni
3 spiritual jika diinginkan • Pasien tidak banyak
Juni 2020 a
menjawab pertanyaan
petugas
• Hasil TTV yaitu TD :
130/80,
N : 96 x/menit, S : 38°C,
R : 20 x/menit
Nama : Ny. P Umur : 52 tahun Ruang : IGD

Dx.Medis : Ulkus Diabetik

Dx.5 : Risiko harga diri rendah situasional

No. Hari/Tanggal Implementasi Respon Paraf


• Monitor frekuensi dari pernyataan DS :
mengkritisi diri • Pasien mengatakan
• Bantu pasien untuk mengidentifikasi malu karena lukanya
bagian dari tubuhnya yang memiliki belum kunjung sembuh
persepsi positif terkait tubuhnya • Pasien mengatakan
• Ajarkan pada pasien mengenai perubahan – bahwa aktifitasnya
perubahan normal yang terjadi dalam dibantu oleh anak dan
Rabu, 10 Juni tubuhnya terkait beberapa keluarga Aghni
1
2020 tahap proses penuaan, dengan cara yang tepat DO : a
• Fasilitasi kontak dengan individu yang • Pasien nampak tak
mengalami perubahan yang sama dalam hal percaya diri
citra tubuh • Pasien mengeluh terus
• Hasil TTV yaitu TD :
130/80, N : 96 x/menit,
S : 38°C, R : 20 x/menit
• Monitor apakah pasien bisa melihat bagian DS :
tubuh mana yang berubah • Pasien mengatakan
• Bantu pasien mendiskusikan perubahan – kalau luka di kakinya
perubahan disebabkan oleh penuaan dengan menyebabkan ia susah
cara yang tepat jalan
• Pasien mengatakan
sering meminta di bantu
anaknya.
Kamis, 11 DO : Aghni
2 • Pasien nampak tidur
Juni 2020 a
terus
• Pasien sering kali
kehilangan fokus ketika
di tanya oleh perawat
• Hasil TTV yaitu TD :
140/90, S :37°C,
N : 98 x/menit, R : 23
x/menit
• Identifikasi dampak dari budaya pasien, DS :
agama, ras, • Pasien mengatakan
jenis kelamin manusia terkait citra tubuh sudah mulai menerima
• Monitor pernyataan yang mengidentifikasi keadaan kakinya
citra tubuh DO :
Jum'at, 12 mengenai ukuran dan berat badan • Pasien sudah mulai Aghni
3 • Bantu pasien memisahkan penampilan fisik komunikatif
Juni 2020 a
dari • Hasil TTV yaitu TD :
perasaan berharga secara pribadi dengan cara 140/80, S : 38,7°C, N :
yang tepat 95 x/menit, R : 20
x/menit
F. EVALUASI ( SOAP)

Nama : Ny. P Umur : 52 tahun Ruang : IGD

Dx.Medis : Ulkus Diabetik


Indikator
Integritas
Dx.1 jaringan : Kulit
: Kerusakan Awal
integritas Target
jaringan
dan Membran Mukosa
1. Elastisitas Hari/Tanggal 53 (Tidak
(Cukup Catatan
5 (Tidak Perkembangan (SOAP) Paraf
Rabu, 10 Juni terganggu) terganggu) S : Pasien masih mengeluh
2020 lukanya tak
2. Tekstur 4 (Sedikit 4 (Sedikit kunjung sembuh
terganggu) terganggu)
O : Luka sudah dibersihkan
3. Integritas kulit 23 (Banyak
(Cukup 4 (Sedikit dan bau tak
terganggu) terganggu) tercium
4. Pigmentasi abnormal 4 (Ringan) 4 (Ringan) A : Kerusakan integritas
jaringan
P : Lanjutkan intervensi
Aghni
a

Kamis, 11 Juni S : Pasien mengatakan bahwa lukanya


2020 menghambat aktifitas
O : Turgor kulit elastis dan anah dan darah
sedikit kering
A : Kerusakan integritas jaringan
P : Lanjutkan intervensi

Aghni
a

Jum'at, 12 Juni S : Pasien mengatakan ia malu dengan


2020 Lukanya
O : Warna kulit sedikit pucat bau tidak
Aghni
tercium a
A : Kerusakan integritas jaringan
P : Hentikan intervensi
Nama : Ny. P Umur : 52 tahun Ruang : IGD

Dx.Medis : Ulkus Diabetik

Dx.2 : Nyeri kronis

Hari/Tanggal Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf


Rabu, 10 Juni S : Pasien mengatakan mual dan tidak
2020 nafsu makan
O : Selama di RS porsi makan yang
Indikator disediakan habis ½ porsi
Indikator Awal Target
Indikator : Fisik
Status kenyamanan Awal Target A : Nyeri kronis
Nafsu Makan Awal Target
Status kenyamanan : Fisik 3 (Cukup 5 (Tidak P : Lanjutkan intervensi
1. Kontrol terhadap gejala
1. Hasrat/keinginan untuk 3 (Cukup 5 (Tidak
1. Kontrol terhadap gejala terganggu)
3terganggu)
(Cukup terganggu)
5terganggu)
(Tidak
makan
terganggu) terganggu)
2.
2. Kesejahteraan
Kesejahteraan fisik
fisik 33 (Cukup
(Cukup 44 (Sedikit
(Sedikit Aghni
2. Intake makanan 3 (Cukup
terganggu) 5 (Tidak
terganggu) a
2. Kesejahteraan fisik terganggu)
2terganggu)
(Banyak terganggu)
4terganggu)
(Sedikit
3. Mual 5terganggu)
(Tidak 5terganggu)
(Tidak
3.
3. Mual
Intake nutrisi 33(Sedang)
(Cukup 55(Tidak
(Tidak
ada) ada)
3. Mual 3terganggu)
(Sedang) ada)
5terganggu)
(Tidak
ada)
4. Intake cairan 3 (Cukup 5 (Tidak
terganggu) terganggu)
5. Rangsangan untuk makan 3 (Cukup 5 (Tidak
terganggu) terganggu)
Kamis, 11 S : Pasien mengatakan lukanya tak kunjung
Juni 2020 sembuh sejak 3 bulan yang lalu
O : Luka nampak mengering
A : Nyeri kronis
P : Lanjutkan intervensi

Aghni
a

Jum'at, 12 S : Pasien mengatakan sudah mulai tidak


Juni 2020 mual
O : Bau luka tidak tercium Aghni
A : Nyeri kronis a
P : Hentikan intervensi

Nama : Ny. P Umur : 52 tahun Ruang : IGD

Dx.Medis : Ulkus Diabetik

Dx.3 : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

Hari/Tanggal Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf


Rabu, 10 Juni S : Pasien mengatakan tidak nafsu makan
2020 O : Mukosa bibir kering dan konjungtiva
anemis
A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan Aghni
P : Lanjutkan intervensi a
Kamis, 11 S : Pasien mengatakan mengalami penurunan
Juni 2020 berat badan sejak 2 th yang lalu ± 20 kg
Indikator O : Pasien nampak pucat dan bibir pecah – pecah
Nafsu Makan Awal Target A : Ketidakseimbangan nutrisi
Indikator
Nafsu Makan Awal Target kurang dari kebutuhan
1. Hasrat/keinginan untuk 3 (Cukup 5 (Tidak
makan terganggu) terganggu) P : Lanjutkan intervensi
1. Hasrat/keinginan untuk 3 (Cukup 5 (Tidak
makan terganggu) terganggu)
2. Intake makanan 3 (Cukup 5 (Tidak
2. Intake makanan terganggu)
3 (Cukup terganggu)
5 (Tidak
3. Intake nutrisi terganggu)
3 (Cukup terganggu)
5 (Tidak Aghni
3. Intake nutrisi terganggu)
3 (Cukup terganggu)
5 (Tidak a
4. Intake cairan terganggu)
3 (Cukup terganggu)
5 (Tidak
4. Intake cairan terganggu)
3 (Cukup terganggu)
5 (Tidak
5. Rangsangan untuk makan terganggu)
3 (Cukup terganggu)
5 (Tidak
5. Rangsangan untuk makan terganggu)
3 (Cukup terganggu)
5 (Tidak
terganggu) terganggu)

Jum'at, 12 S : Pasien mengatakan suka mengkonsumsi teh manis


Juni 2020 O : Pasien tidak ingin minum air putih
A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
P : Lanjutkan intervensi

Aghni
a
Indikator
Status Kenyamanan : Awal Target
Psikospiritual
1. Keyakinan 5 (Tidak 5 (Tidak
terganggu terganggu)
)
2. Kepuasan spiritual 2 (Banyak 4 (Sedikit
terganggu terganggu)
)
3. Kecemasan 2 (Banyak 5 (Tidak
terganggu terganggu)
)
4. Ketakutan 2 (Banyak 5 (Tidak
terganggu terganggu)
)

Nama : Ny. P Umur : 52 tahun Ruang : IGD

Dx.Medis : Ulkus Diabetik

Dx.4 : Keputusasaan

Hari/Tanggal Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf


Rabu, 10 Juni S : Pasien mengatakan takut tidak bisa
2020 beribadah seperti biasanya
O : Pasien nampak cemas
A : Keputusasaan
P : Lanjutkan intervensi

Aghni
a
Kamis, 11 S : Pasien mengatakan ingin cepat di operasi
Juni 2020 O : Pasien nampak tidak percaya diri
A : Keputusasaan
Indikator P : Lanjutkan intervensi
Status Kenyamanan : Awal Target
Psikospiritual
1. Keyakinan 5 (Tidak 5 (Tidak
terganggu terganggu)
) Aghni
2. Kepuasan spiritual 2 (Banyak 4 (Sedikit a
terganggu terganggu)
)
3. Kecemasan 2 (Banyak 5 (Tidak
terganggu terganggu)
)
4. Ketakutan 2 (Banyak 5 (Tidak
terganggu terganggu)
)

Jum'at, 12 S : Pasien mengatakan malu bahwa fisiknya sudah


Juni 2020 berubah
O : Pasien tidak banyak menjawab pertanyaan petugas
A : Keputusasaan
Aghni
P : Lanjutkan intervensi
a
Nama : Ny. P Umur : 52 tahun Ruang : IGD

Dx.Medis : Ulkus Diabetik

Dx.5 : Risiko harga diri rendah situasional

Hari/Tanggal Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf


Rabu, 10 Juni S : Pasien mengatakan bahwa aktifitasnya dibantu oleh
2020 anak dan keluarga
O : Pasien nampak tak percaya diri
A : Risiko harga diri rendah situasional
P : Lanjutkan intervensi
Indikator
Awal Target
Citra Tubuh
1. Kesesuaian antara 2 (Jarang 4 (Sering
realita tubuh dan ideal positif) positif)
tubuh dengan Aghni
penampilan tubuh a
2. Deskripsi bagian 2 (Jarang 4 (Sering
tubuh yang terkena positif) positif)
(dampak)
3. Kepuasan dengan 3 (Kadang 4 (Sering
penampilan tubuh - kadang positif)
positif)
4. Kepuasan dengan 2 (Jarang 5 (Tidak
fungsi tubuh positif) terganggu
)
Kamis, 11 Juni S : Pasien mengatakan kalau luka di kakinya
2020 menyebabkan ia susah jalan
O : Pasien nampak tidur terus
A : Risiko harga diri rendah situasional
P : Lanjutkan intervensi
Indikator
Awal Target
Citra Tubuh
1. Kesesuaian antara 2 (Jarang 4 (Sering
realita tubuh dan ideal positif) positif)
tubuh dengan Aghni
penampilan tubuh a
2. Deskripsi bagian 2 (Jarang 4 (Sering
tubuh yang terkena positif) positif)
(dampak)
3. Kepuasan dengan 3 (Kadang 4 (Sering
penampilan tubuh - kadang positif)
positif)
4. Kepuasan dengan 2 (Jarang 5 (Tidak
fungsi tubuh positif) terganggu
)
Jum'at, 12 Juni S : Pasien mengatakan sudah mulai menerima keadaan
2020 kakinya
O : Pasien sudah mulai komunikatif
A : Risiko harga diri rendah situasional
P : Lanjutkan intervensi
Indikator
Awal Target
Citra Tubuh
1. Kesesuaian antara 3 (Kadang 4 (Sering
realita tubuh dan ideal - kadang positif)
tubuh dengan positif) Aghni
penampilan tubuh a
2. Deskripsi bagian 2 (Jarang 4 (Sering
tubuh positif) positif)
yang terkena (dampak)
3. Kepuasan dengan 3 (Kadang 4 (Sering
penampilan tubuh - kadang positif)
positif)
4. Kepuasan dengan 2 (Jarang 5 (Tidak
fungsi tubuh positif) terganggu
)
G. EVALUASI (NANDA)

Nama : Ny. P Umur : 52 tahun Ruang : IGD Dx.Medis : Ulkus Diabetik

Dx.1 : Kerusakan integritas jaringan

Target Pencapaian TTD


Indikator
Data Awal Pasien H.1 : Rabu, 10 Juni H.2 : Kamis, 11 Juni H.3 : Jum'at, 12 Juni Perawa
NOC/NIC
2020 2020 2020 t
DS :
• Pasien mengeluh lukanya 1. Elastisitas 3 (Cukup terganggu) 5 (Tidak terganggu) 5 (Tidak terganggu)
tidak kunjung sembuh sejak 3
bulan yang lalu
DO :
• Luka bernanah, berdarah, 2. Tekstur 2 (Banyak terganggu) 4 (Sedikit terganggu) 4 (Sedikit terganggu)
dan bau
• Luka makin luas dan Aghnia
bengkak 3. Integritas kulit 2 (Banyak terganggu) 4 (Sedikit terganggu) 4 (Sedikit terganggu)
• Kehitaman di jari – jari
kakinya
• Turgor kulit kurang elastis
• Warna kulit sekitar luka 4. Pigmentasi
4 (Ringan) 4 (Ringan) 4 (Ringan)
pucat abnormal
Nama : Ny. P Umur : 52 tahun Ruang : IGD Dx.Medis : Ulkus Diabetik

Dx.2 : Nyeri kronis

Target Pencapaian
TTD
Data Awal Pasien Indikator NOC/NIC H.1 : Rabu, 10 Juni H.2 : Kamis, 11 Juni H.3 : Jum'at, 12 Juni Perawat
2020 2020 2020
DS :
• Pasien mengeluh lukanya
tidak kunjung sembuh sejak 3
bulan yang lalu 1. Kontrol terhadap
• Pasien mengatakan mual 2 (Banyak terganggu) 3 (Cukup terganggu) 5 (Tidak terganggu)
gejala
dan tidak nafsu makan
DO :
• Selama di RS porsi makan
yang disediakan habis ½ porsi
• Terdapat luka di kaki kanan
• Luka bernanah, berdarah,
dan bau
• Luka makin luas dan 2. Kesejahteraan fisik 2 (Banyak terganggu) 2 (Banyak terganggu) 4 (Sedikit terganggu)
Aghnia
bengkak
• Kehitaman di jari – jari
kakinya
• Tepi luka berbatas tegas
• Terdapat banyak jaringan
nekrotik
• di dalam luka
• Eksudat banyak
• Warna kulit sekitar luka 3. Mual 3 (Sedang) 5 (Tidak ada) 5 (Tidak ada)
pucat
• Tampak edema disekitar
luka
• Terdapat undurasi dan tanel
Nama : Ny. P Umur : 52 tahun Ruang : IGD Dx.Medis : Ulkus Diabetik

Dx.3 : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

Target Pencapaian
TTD
Data Awal Pasien Indikator NOC/NIC H.1 : Rabu, 10 Juni H.2 : Kamis, 11 Juni H.3 : Jum'at, 12 Juni Perawat
2020 2020 2020
DS :
• Pasien mengatakan merasa 1. Hasrat/keinginan untuk
3 (Cukup terganggu) 3 (Cukup terganggu) 5 (Tidak terganggu)
mual dan tidak nafsu makan makan
• Pasien mengatakan porsi
makanan yang yang ia makan
ketika di rumah disiapkan 2. Intake makanan 3 (Cukup terganggu) 3 (Cukup terganggu) 5 (Tidak terganggu)
oleh anaknya
• Pasien mengatakan suka
mengkonsumsi teh manis
• Pasien mengatakan 3. Intake nutrisi 3 (Cukup terganggu) 3 (Cukup terganggu) 5 (Tidak terganggu) Aghnia
mengalami penurunan berat
badan sejak 2 th yang lalu ±
20 kg. 4. Intake cairan 3 (Cukup terganggu) 3 (Cukup terganggu) 5 (Tidak terganggu)
DO :
• Selama di RS porsi makan
yang disediakan habis ½ porsi
5. Rangsangan untuk
• Mukosa bibir kering 3 (Cukup terganggu) 3 (Cukup terganggu) 5 (Tidak terganggu)
makan
• Konjungtiva anemis

Nama : Ny. P Umur : 52 tahun Ruang : IGD Dx.Medis : Ulkus Diabetik


Dx.4 : Keputusasaan

TTD
Target Pencapaian Perawat
Data Awal Pasien Indikator NOC/NIC
H.1 : Rabu, 10 Juni H.2 : Kamis, 11 Juni H.3 : Jum'at, 12 Juni
2020 2020 2020
DS :
• Pasien mengatakan takut 1. Keyakinan 5 (Tidak terganggu) 5 (Tidak terganggu) 5 (Tidak terganggu)
tidak bisa melakukan
ibadah sholat seperti orang
sehat, karena tidak 2. Kepuasan spiritual 2 (Banyak terganggu) 2 (Banyak terganggu) 5 (Tidak terganggu)
bisa berwudhu
• Pasien mengatakan ingin Aghnia
cepat dioperasi
DO : 3. Kecemasan 2 (Banyak terganggu) 2 (Banyak terganggu) 5 (Tidak terganggu)
• Pasien tampak putus asa
dengan penyakitnya
4. Ketakutan 2 (Banyak terganggu) 2 (Banyak terganggu) 5 (Tidak terganggu)

Nama : Ny. P Umur : 52 tahun Ruang : IGD Dx.Medis : Ulkus Diabetik


Dx.5 : Risiko harga diri rendah situasional

TTD
Perawa
Data Awal Pasien Indikator NOC/NIC Target Pencapaian t
H.1 : Rabu, 10 Juni H.2 : Kamis, 11 Juni H.3 : Jum'at, 12 Juni
2020 2020 2020
DS : 1. Kesesuaian antara
• Pasien mengatakan malu realita tubuh dan ideal 3 (Kadang - kadang
2 (Jarang positif) 4 (Sering positif)
karena kakinya luka, tubuh dengan positif)
bau dan bernanah penampilan tubuh
DO : 2. Deskripsi bagian
• Pasien lebih sering diam dan tubuh yang terkena 2 (Jarang positif) 2 (Jarang positif) 4 (Sering positif)
banyak tidur (dampak) Aghnia
3. Kepuasan dengan 3 (Kadang - kadang 3 (Kadang - kadang
4 (Sering positif)
penampilan tubuh positif) positif)

4. Kepuasan dengan
2 (Jarang positif) 2 (Jarang positif) 4 (Sering positif)
fungsi tubuh