Anda di halaman 1dari 14

STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

Nama Mahasiswa : Fahryza Akbar D.F


Nim : 201910641011036
Tempat Praktik : RSJ Radjiman Wediodiningrat Lawang
Pembimbing : A. Joko Saptono SST.Ft

Tanggal Pembuatan Laporan: 10 mei 2020


Kondisi/ Kasus: Torticolis Sinistra

I. Keterangan Umum Penderita


Nama : Adik A
Umur : 16 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Jember
II. Data-Data Medis Rumah Sakit
A. Diagnosis Medis
Tortikolis Sinistra
B. CatatanKlinis
(Medika Mentosa, Hasil Lab, Foto Rontgen, Mri, Ct-Scan, Dll)
Pemeriksaan Kekuatan Otot, Panjang Otot Sternocleidomastoideus Dan Lingkup
Gerak Sendi (LGS) Neck.
C. Rujukan Dari Dokter
Dokter Rehab Medis
III. Segi Fisioterapi
A. Pemeriksaan Subyektif
STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

Spasme pada otot leher


terutama otot
sternocleidomastoideus
Pemendekan otot leher

B. Anamnesis (Auto/Hetero)
1. Keluhan Utama
Pasien datang ke fisioterapi dengan keluhan kepala cenderung condong ke sisi kiri
2. Riwayat Penyakit Sekarang
(Sejarah Keluarga Dan Genetic, Kehamilan, Kelahiran Dan Perinatal, Tahap
Perkembangan, Gambaran Perkembangan, Dll)
Pasien datang ke klinik fisioterapi dengan mengeluhkan sakit di leher anaknya
dengan posisi kepala anak miring ke kiri , gejala ini timbul di usia anak menginjak
12 bulan
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Penyakit ini dirasakan 4 bulan lalu ketika dirumah anak sering menangis
4. Riwayat Penyakit Penyerta
-
5. Riwayat Pengobatan
-
6. Anamnesis Sistem
a. Kepala Dan Leher
Kepala dan leher cenderung condong ke sebelah kiri
b. Kardiovaskular
Normal
c. Respirasi
Normal
STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

d. Gastrointestinal
Normal
e. Urogenital
Normal
f. Musculoskeletal
Spasme pada otot leher terutama otot sternocleidomastoideus
Pemendekan otot leher
g. Nervorum
Normal

C. Pemeriksaan
1. Pemeriksaan Fisik
a) Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah: -
Denyut Nadi : 100x / menit
Pernapasan : 27x / menit
Temperatur : 36 derajat
Tinggi Badan : 80 cm
Berat Badan : 9 kg

b) Inspeksi (Statis & Dinamis)


(Posture, Fungsi Motorik, Tonus, Reflek, Gait, Dll)
Statis
Raut wajah menangis menahan sakit di leher
Terlihat posisi leher dan kepala lebih condong ke kiri
Asimetris bahu (bahu kiri lebih naik daripada bahu kanan)
Dinamis
Mampu menegakkan kepala dan leher tapi terbatas
c) Palpasi
(Nyeri, Spasme, Suhu Lokal, Tonus, Bengkak, Dll)
Nyeri pada bagian leher (Nyeri tekan , gerak , diam)
Spasme pada otot leher sternocleidomastoideus S
Suhu lokal normal
Kekuatan otot leher menurun
STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

Pemendekan otot sternocleidomastoideus S pada daerah leher


Tidak ada bengkak
d) Perkusi
Tidak dilakukan
e) Auskultasi
Tidak dilakukan
f) Gerak Dasar
Gerak Aktif :
Regio Gerakan ROM Nyeri
Flexi Terbatas Nyeri
Extensi terbatas Nyeri
Neck Lateral flexi Terbatas Nyeri
Rotasi terbatas Nyeri

Gerak Pasif :
Regio Gerakan ROM Endfeel
Flexi Terbatas Springy
Extensi Terbatas Springy
Neck Lateral flexi Terbatas Springy
Rotasi terbatas Springy

Isometrik :
Regio Gerakan ROM Tahanan
Flexi Terbatas Minimal
Extensi Terbatas Minimal
Neck Lateral flexi Terbatas Minimal
Rotasi Terbatas Minimal

g) Kognitif, Intra-Personal, Inter-Personal


Kognitif : orangtua mampu menjelaskan perjalanan penyakit anaknya dari
awal kejadian sampai sekarang dengan jelas
Intra-Personal : si anak menangis selama diterapi namun keluarga nya
memiliki keinginan yang tinggi supaya si anak untuk sembuh
Inter-Personal : komunikasi fisioterapi dengan pasien , fisioterapi dengan
keluarga terjalin dengan baik dan lancar.
h) Kemampuan Fungsional Dasar, Aktivitas Fungsional, & Lingkungan
Aktivitas
STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

Kemampuan Fungsional Dasar : pasien mengalami keterbatasan gerak


(Gerakan flexi , extensi , lateral fleksi , rotasi neck).
Aktivitas Fungsional : pasien belum mampu melakukan aktivitas seperti
biasanya seperti memiringkan kepala , menoleh kanan kiri , mendangak ke atas
, menundukkan kepala.
Lingkungan Aktivitas : pasien belum mampu bermain seperti biasanya dan
tidak bisa bersosialisasi atau bermain bersama teman teman nya.
2. Pemeriksaan Spesifik
(Nyeri, Mmt, Lgs, Antropometri, Sensibilitas, Tes Khusus, Dll)
 Nyeri
Menggunakan VAS dengan skala 1 – 10

0 5 10
Nyeri Tekan : 7
Nyeri Gerak : 7
Nyeri Diam : 5
 MMT
Group otot head neck : 4
 ROM
Gerakan Nilai
Ekstensi - Flexi S : 20 – 0 - 25
Lateral Flexi Dextra - F : 30 – 0 – 28
Sinistra
Rotasi Dextra – Sinistra R : 30 – 0 – 30

 Sensibilitas
Test Hasil
Panas X Dingin Normal
Tajam X Tumpul Normal
Halus X Kasar Normal
Tactile Normal
STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM
STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

D. Underlying Proccess

Faktor Sentral
Faktor Lokal
Faktor Kompensasi
- Saat Persalinan
- Trauma
- Strabismus Terlalu Menarik
- Frakture
Dengan Parese Kepala Sang
- Dislokasi
Pada Saraf Bayi
- Supluksasi
- Tumor - Penggunaan
- Spasme Otot Leher
Forcep

pada saat baru lahir belum


terlihat , terlihat saat

Tidak simetrisnya posisi Kebiasaan tidur miring Terasa saat di palpasi


wajah dan dagu yang ke sebelah kiri atau ada benjolan atau
berputar berlawanan satu sisi saja muscle bally pada leher

Torticollis
Sinistra

M.Sternocleidomastoideus
Otot Kontraktur
M.Trapezius

Spasme ROM Kekuatan otot


Memberikan Efek Termal
Yang Meningkatkan terbatas menurun

Metabolism Dan Efeknya IR


Vasodilatasi Vascular Lalu
Terjadi Penurunan Zat P Dan Stretching +
Nyeri berkurang
Terjadi Penurunan Nyeri massage + Latihan
Penguatan Otot

ROM meningkat
dan Kekuatan
Otot Meningkat
STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

E. Diagnosis Fisioterapi
(International Clatification Of Functonal And Disability)
Pain , Spasme , Hipomobility e.c Torticollis Sinistra
Impairment
Nyeri pada otot sekitar Neck (sternocleidomastoid)
Spasme pada otot sekitar Neck (sternocleidomastoid)
Keterbatasan ROM pada Neck
Penurunan kekuatan otot sekitar Neck (sternocleidomastoid)
Functional Limitation
Pasien kesulitan dalam menggerakkan kepala dan leher seperti menunduk ,
mendangak , menoleh kanan , kiri dan memiringkan kepala
Disability
Pasien belum mampu melakukan aktivitas sehari hari terutama menggerakkan kepala
dan leher nya
F. Prognosis
Qua At Vitam : Bonam
Qua At Sanam : Bonam
Qua At Fungsionam : Bonam
Qua At Cosmeticam : Bonam

G. Program/Rencana Fisioterapi
1. Tujuan Treatment
a) Jangka Pendek
Mengurangi nyeri
Mengurangi spasme
Meningkatkan ROM
Meningkatkan kekuatan otot
Perbaikan postur
b) Jangka Panjang
Mengembalikan Fungsional Pasien Dan Mengembalikan Fungsi Gerak Tubuh
Agar Pasien Mampu Melakukan Aktivitas Sehari Hari
2. Rencana Tindakan
a) Teknologi Fisioterapi
STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

Infrared merupakan modalitas fisioterapi yang dihasilan dari lampu pijar


dengan mengeluarkan sinar inframerah sebesar 3.500-40.000 Å. Tujuan dari
diberikan infrared yaitu dari efek fisiologi meningkatkan temeratur tubuh
dengan adanya vasodilatasi pembuluh darah maka sirkulasi darah menjadi
lancar, sehingga pemberian nutrisi dan oksigen kepada jaringan akan
meningkat, dengan demikian kadar sel darah putih dan antibodi didalam
jaringan tersebut juga meningkat. Sehingga pemeliharaan jaringan menjadi lebih
baik dan perlawanan terhadap agen penyebab proses radang juga semakin baik
dan nyeri menjadi berkurang. Maka dari itu efek terapeutik nya reliefe of pain
yang berarti bahwa pemberian mild heating dapat memberikan efek sedatif (rasa
nyaman) pada superficial sensory nerve ending (ujung-ujung saraf sensorik
superfisial), stronger heating dapat memberikan counter iritation yang berefek
pada pengurangan nyeri dan sinar infra merah dapat memperlancar sirkulasi
darah sehingga rasa nyeri yang disebabkan karena penumpukan sisa-sisa
metabolisme yang disebut zat “P” dapat ikut terbuang
Massage terapi yang dilakukan pada rehabilitasi cedera sendi leher (vertebrae
cervicalis) yaitu dengan menggunakan teknik yang menggabungkan teknik
gerusan (friction) dengan teknik gosokan (efflurage) dengan ibu jari untuk
merileksasikan atau mengurangi ketegangan otot. Setelah itu dilakukan
penarikan (traksi) dan pengembalian (reposisi) sendi-sendi yang berada di leher
(vertebrae cervicalis) pada tempatnya (Wijanarko,dkk, 2010). Massage
Efflurage (gosokan) adalah gerakan mengusap dengan menggunakan telapak
tangan atau bantalan jari tangan. Gerakan ini dilakukan sesuai dengan peredaran
darah menuju jantung maupun kelenjar-kelenjar getah bening. Manfaat gerakan
ini adalah merelaksasi otot dan ujung-ujung saraf (Alimah, 2011). Friction
(gerusan) adalah gerakan menekan dengan menggunakan ibu jari tangan.
Gerakan ini dilakukan sesuai dengan otot yang mengalami spasme/ ketegangan.
Stretching merupakan teknik penguluran secara aktif maupun pasif. Tujuan
utama dari stretching adalah untuk meningkatkan elatisitas dan fleksibelitas
jaringan lunak (Lowe, 2009). Stretching dilakukan tidak melebih LGS normal,
tidak menimbulkan nyeri, jika dapat meningkatkan fleksibelitas, stretching
dilakukan secara gentle dan meningkat setiap saat setiap sesi berlangsung.
Stretching tidak boleh dilakukan saat keadaan akut. Jika masih akut, jaringan
STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

cukup dipanjangkan tidak perlu diregangkan. Stretching digunakan saat kondisi


kronis, dan dilakukan tidak melebihi LGS normal (Fritz, 2015).
H. Pelaksanaan Fisioterapi
Treatment Persiapan Pasien Intervensi
Massage Pasien Diposisikan Teknik yang di gunakan
Massage terapi yang Tidur Terlentang untuk massage yaitu efflurage
dilakukan pada Dengan Posisi dan friction
rehabilitasi cedera sendi Senyaman Mungkin Massage Efflurage (gosokan)
leher (vertebrae adalah gerakan mengusap
cervicalis) yaitu dengan dengan menggunakan telapak
menggunakan teknik tangan atau bantalan jari
yang menggabungkan tangan. Gerakan ini
teknik gerusan (friction) dilakukan sesuai dengan
dengan teknik gosokan peredaran darah menuju
(efflurage) dengan ibu jantung maupun kelenjar-
jari untuk merileksasikan kelenjar getah bening.
atau mengurangi Friction (gerusan) adalah
ketegangan otot. Setelah gerakan menekan dengan
itu dilakukan penarikan menggunakan ibu jari tangan.
(traksi) dan Gerakan ini dilakukan sesuai
pengembalian (reposisi) dengan otot yang mengalami
sendi-sendi yang berada spasme/ ketegangan.
di leher (vertebrae Dilakukan 8 kali pengulangan
cervicalis) pada 3 set
tempatnya. Dengan pertemuan 3x dalam
1 minggu
Stretching Pasien Diposisikan Stretching yang digunakan
Stretching merupakan Tidur Terlentang dalam keadaan ini yaitu
teknik penguluran secara Dengan Posisi dengan cara gentle stretching
aktif maupun pasif. Senyaman Mungkin kearah yang seperti di
Tujuan utama dari gambar bawah ini
stretching adalah untuk Dilakukan selama 3 -5x
meningkatkan elatisitas pengulangan dan dengan
dan fleksibelitas jaringan pertemuan 3x dalam 1
STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

lunak (Lowe, 2009). minggu


Stretching dilakukan
tidak melebih LGS
normal, tidak
menimbulkan nyeri, jika
dapat meningkatkan
fleksibelitas, stretching
dilakukan secara gentle
dan meningkat setiap
saat setiap sesi
berlangsung.
Latihan Penguatan Otot Pasien Diposisikan Latihan Penguatan Otot Ini
Tidur Terlentang Dilakukan Dengan Cara
Dengan Posisi Memberikan Rasangan
Senyaman Mungkin Berupa Stimulus Dengan
Atau Duduk Senyaman Bentuk Mainan Atau
Mungkin Makanan Contoh Berupa
Permen Atau Empeng Susu
Yang Di Letakkan Di Sisi
Tubuh Yang Lemah Di Suruh
Anak Untuk Menjilat Atau
Meraih Empeng Susu Dengan
Mulutnya
Dilakukan Selama 3x Dalam
1 Minggu 3 – 5x
Pengulangan

Treatment Persiapan Persiapan pasien Intervensi


alat
Infrared : Cek Semua Pasien Diposisikan Lampu Infra Red
Sinar Infra Merahakan Kabel Dan Tidur Terlentang Diposisikan Tegak
Menghasilkan Energi Cek Dengan Posisi Lurus Pada Sendi Bahu
Yang Panas Dan Apakah Senyaman Kanan Dengan
Berwarna Merah , Engan Alat Mungkin, Pastikan Jarak Sekitar 30-45 Cm
STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

Adanya Panas Yang Berfungsi Tidak Ada Dari Kulit. Atur Waktu
Dihasilkan Oleh Sinar Atau Tidak Penghalang Pada Pengatur Waktu
Infra Merahini Akan Kecuali Media Selama 15 Menit Lalu
Menaikkan Temperature Kontak, Cek Lampu Dihidupkan.
Dan Akan Menjadi Kontra Indikasi Tanyakan Atau
Pengaruh Lain Bagi Dan Indikasi Rasakan Dengan
Meningkatnya Proses Pasien Tangan Terapis Sendiri
Metabolisme, Seting Alat Sesuai Untuk Mengetahui
Vasodilatasi Pembuluh Kebutuhan Pasien Apakah Terasa Panas
Darah Akan Lancar, Atau Hangat. Jika
Pengaruh Terhadap Urat Terasa Panas Maka
Saraf Sensoris, Lampu Infrared Dapat
Menaikkan Temperature Dijauhkan Atau
Tubuh Dan Lain-Lainnya Ditambah Jaraknya
Waktu Pertemuan 3X
Dalam 1 MINGGU

I. Hasil Evaluasi Terakhir


 Nyeri
Menggunakan VAS dengan skala 1 – 10

0 5 10

Nyeri T0 T1 T2 T3
Tekan 7 7 6 5
Gerak 7 7 6 6
Diam 5 4 4 3

 MMT
Group otot T0 T1 T2 T3
Neck 4 4 4 4

 ROM
Gerakan T0 T1 T2 T3
Ekstensi - S : 20 – 0 - S : 20 – 0 - S : 25 – 0 - S : 28 – 0 -
Flexi 25 25 30 35
STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

Lateral Flexi F : 30 – 0 – F : 30 – 0 – F : 35 – 0 – F : 35 – 0 –
Dextra - 28 28 33 35
Sinistra
Rotasi Dextra R : 30 – 0 – R : 30 – 0 – R : 35 – 0 – R : 37 – 0 –
– Sinistra 30 30 33 35

Pasien atas nama adik A dengan usia 16 serta diagnose medis torticollis sinistra telah
diberikan treatment berupa INFRARED , MASSAGE , dan STRETCHING dengan
jumlah pertemuan 3x dalam 1 minggu di dapatkan hasil yaitu terdapat penurunan
nyeri , penurunan spasme otot , peningkatan ROM , untuk peningkatan kekuatan otot
harus dilakukan terapi rutin selama 1 bulan kira kira untuk melihat perkembangan
secara signifikan , Kemampuan Fungsional Yang Semakin Membaik , untuk postur
dari sang anak sendiri harus di evaluasi secara berkala dengan cara terapi yang rutin ,
Dari LGS Sendiri Terdapat Perubahan Nilai Dan Akan Terdapat Perubahan Lagi
Dengan Melakukan Terapi Yang Rutin Untuk Evaluasi Berkala

J. Edukasi Dan Komunikasi


Tetap melaksanakan terapi yang rutin ke poli fisioterapi yaitu 1 minggu 3x pertemuan
untuk meningkatkan kesembuhan dan evaluasi secara berkala
Serta dirumah bisa melakukan Latihan atau stretching yang sudah dijelaskan oleh
terapis , bisa dilakukan 1 hari 3x pada saat pagi , siang , dan malam
STATUS KLINIS PROFESI FISIOTERAPI UMM

K. Catatan Pembimbing Praktik

L. Catatan Tambahan

Lawang, 17 Mei 2020


.
Pembimbing

(______________________)

Anda mungkin juga menyukai