Webinar IDAI DIY, 13 Juni 2020

@endy.paryanto
Pernyataan
“conflict of interest”
“Dengan ini saya menyatakan tidak ada
“conflict of interest” dalam presentasi ini.
Semua yang saya presentasikan berdasar
pengetahuan yang saya milki berbasis
makalah ilmiah yang saya sadur dari
sumber yang dapat dipercaya dan saya
sampaikan sumbernya pada setiap slide
presentasi saya.”
Pokok Bahasan

Bagaimana anak dengan

cow milk protein allergy
(CMPA) mencapai kecukupan
nutrisi, bila mengonsumsi
formula hidrolisat ekstensif?
Pengertian
Formula hidrolisat ekstensif (extensively
hydrolyzed formula, eHF) adalah formula
yang mengandung hanya peptida dengan
berat molekul < 3 kDa* (1,5 kDa**)
Tidak menimbulkan reaksi alergi pada 90%
(95% CI) anak terkonfirmasi CMPA*/**
* Koletzko S et al., JPGN 2012;55:221-229)
** IDAI, Rekomendasi 2014; AAP. Pediatrics 2000;106:346-349.
 α-lactalbumin
(14 kDa) Ultraheating,
Bovine serum albumin ultrafiltration,
(67 kDa) hidrolisis enzim
dan kimiawi
pHF
FORMULA CMP (3-10 kDa)

eHF Formula
(< 3 kDa)* hipoalergenik

AAF
PAHIT
* < 3 kD: Vandenplas Y et al.. Korean J Pediatr 2019;62(5):149-54.
< 1,5 kD: IDAI, Rekomendasi 2014; AAP. Pediatrics 2000;106:346-349.
 Pokok Bahasan
Bagaimana anak dengan cow milk
protein allergy (CMPA) mencapai
kecukupan nutrisi, bila mengonsumsi
formula hidrolisat ekstensif?

Bagaimana Asuhan Nutrisi Pediatrik

anak dengan CMPA?
 Asuhan Nutrisi Pediatrik CMPA:
‘Periode ASI eksklusif’ *
* WHO = 6 bulan = 180 hari
ESPGHAN = 17-26 minggu
AAP = ASI: 6 bulan; formula: 4-6 bulan

ASI eksklusif
Ibu pantang susu sapi* (dan telur, ikan, kacang**) +
Ibu disuplemen kalsium* (dan vitamin**)

PANTAU: BB, PB, LK setiap bulan

Faltering growth (weight), gizi kurang, buruk, stunting?

* IDAI, Rekomendasi 2014; Koletzko et al. EPSGHAN Guideline. JPGN 2012;55:221-229.

** AAP, Pediatrics 2000,106:346-349)
 Asuhan Nutrisi Pediatrik CMPA:
‘Periode ASI eksklusif’ *

Tidak ada:
TERUSKAN
Faltering growth/
malnutrisi/stunting/
ASI eksklusif
ASI +
Ibu pantang + eHF1
suplemen (*/**) Faltering growth/
malnutrisi/stunting/
ASI +
AAF2
1 CMPA ringan sedang
2 CMPA berat atau CMPA ringan-sedang tidak membaik dengan eHF

* IDAI, Rekomendasi 2014; Koletzko et al. EPSGHAN Guideline. JPGN 2012;55:221-229.

** AAP, Pediatrics 2000,106:346-349)
 Asuhan Nutrisi Pediatrik CMPA:
‘Periode ASI eksklusif’

ASI parsial/formula eksklusif

Gunakan formula hidrolisat ekstensif (eHF)1 */**
atau formula asam amino (AAF)2 */**
1 CMPA ringan sedang
2 CMPA berat atau CMPA ringan-sedang tidak membaik dengan eHF

PANTAU: BB, PB, LK setiap bulan

Faltering growth (weight), gizi kurang, buruk, stunting?

* IDAI, Rekomendasi 2014; Koletzko et al. EPSGHAN Guideline. JPGN 2012;55:221-229.

** AAP, Pediatrics 2000,106:346-349)
 Asuhan Nutrisi Pediatrik CMPA:
‘Periode ASI eksklusif’ *

Tidak ada:
TERUSKAN
Faltering growth/
malnutrisi/stunting/
ASI parsial/
Evaluasi
Formula eks asupan
Faltering growth/
Ibu pantang +
malnutrisi/stunting/
suplemen (*/**)
+ MPASI
1 Umur > 4 bulan
2 Siap MPASI

* IDAI, Rekomendasi 2014; Koletzko et al. EPSGHAN Guideline. JPGN 2012;55:221-229.

** AAP, Pediatrics 2000,106:346-349)
 Asuhan Nutrisi Pediatrik CMPA:
‘Periode MPASI’

ASI dan atau formula

Seperti ASI/formula di depan*/**)

MPASI
• Tidak mengandung susu sapi*
• Tidak mengandung susu/turunannya sampai 1 tahun,
telur sampai 2 tahun, kacang dan ikan sampai 3 tahun**
• Pengenalan makanan potensi alergi satu persatu, jumlah sedikit,
sebaiknya semasih ada ASI, minimal umur 17 minggu,
menunda makanan potensi tanpa bukti tidak bermanfaat *
PANTAU: BB, PB, LK setiap bulan
Faltering growth (weight), gizi kurang, buruk, stunting?
* IDAI, Rekomendasi 2014; Koletzko et al. EPSGHAN Guideline. JPGN 2012;55:221-229.
** AAP, Pediatrics 2000,106:346-349)
 Lama pemberian eHF/AAF

(-) eHF/AAF distop

eHF
AAF
(+) eHF/AAF diteruskan
6 bulan  dst
UJI PROVOKASI: Toleran
Usia 9-12 bulan 3 tahun
atau minimal selama 6 bulan* (80%)***
atau 3 – 12 bulan**
* IDAI. Rekomendasi 2014
** Koletzko et al. EPSGHAN Guideline. JPGN 2012;55:221-229
*** Vanderhoof J et al.. JPGN 2016;63:531-3.
Perbandingan komposisi eHF dan formula standar
per 100 ml

Komponen eHF* Formula standar

Energi (kcal) 69 66
Protein (g) 1,6 1,4
Lemak (g) 3,5 3,6
Linoleic acid (mg) 429 400
Linolenic acid (mg) 60 80
Karbohidrat (g) 7,2 7,1
Taurin (mg) 6,0 17,1
Nucleotide (mg) 2,6 -
Ada tambahan vitamin dan mineral

* Matencio E et al., J Hum Nutr Food Sci 2016; 4(3):1090.

 eHF untuk CMPA
Tempat: 4 RS di Spanyol
Desain: prospektif, open
Waktu: Jan 2010 – Des 2012
Subyek: 47 bayi, umur 4,6 ± 1,8 bulan, CMPA
Intervensi: eHF whey (80%) + casein (20%)
Outcome:
1. Keamanan & toleransi (OFC)
2. Pertumbuhan: 3 bulan
3. Adverse events
4. IgE dan IL
5. DHA dan AA eritrosit
Matencio E et al., J Hum Nutr Food Sci 2016; 4(3):1090
 A Hypoallergenic Infant Formula Comprising Extensively
Hydrolyzed Protein for the Milk Allergy: Safety, Tolerance and
Nutritional Treatment of Infants with Cow’s Milk Allergy:
Safety, Tolerance and Efficacy”
(Matencio E et al., J Hum Nutr Food Sci 2016; 4(3):1090).

Awal Bulan 1 Bulan 2 Bulan 3

Toleransi (OFC) 46/47
(98%)
Gejala klinis 100% 10% 0% 0%
WAZ (mean) 0,2 SD 0,6 SD
HAZ (mean) 0,3 SD 1,2 SD
WHZ (mean) 0,2 SD 0,1 SD
DO (pahit) 1 (3%)

Kadar AA dan DHA eritrosit sama dengan ASI

Penggunaan eHF pada
CMPA
Dapat ditoleransi >90% dari anak
dengan CMPA
Kandungan DHA dan AA sesuai
dengan ASI dapat menunjang fungsi
imun

Matencio E et al., J Hum Nutr Food Sci 2016; 4(3):1090

 AAF bila tidak respon terhadap eHF

• Lokasi: Perancis, multisenter, observasional

• Umur: 1-12 bulan, BBL > 1,5 kg
• Diagnosis: CMPA, tidak berhasil dengan eHF
(penurunan BB ≥ 0,5 SD
• Outcome: antropometri, gejala alergi:
AD (SCORAD), gejala gastrointestinal,
toleransi, adverse event
• Evaluasi: baseline, 4 mgg, 12 mgg

Vanderhoof J et al. Evaluation of an amino acid-based formula in infants

not responding to extensively hydrolyzed protein formula. JPGN 2016;63:531-3.
 eHF  AAF
• Masih timbul manifestasi alergi dan/atau
• Pertumbuhan tidak baik
Awal 12 minggu P
WAZ (mean, SD) - 1,6 (0,8) - 1,1 (0,8) < 0,001
HAZ (mean, SD) - 0,7 (1,1) - 0,4 (0,9) 0,04
SCORAD* (n) 13 7 n/a
SCORAD score 24,64 (13,25) 9,04 (5,94) 0,0156
Gejala GI** (n) 30 4 n/a
Gejala GI score 24,2 (4,4) 8,4 (7,3) < 0,0001
* SCORAD = scoring atopic dermatitis
** GI = gastrointestinal

Vanderhoof J et al. Evaluation of an amino acid-based formula in infants

not responding to extensively hydrolyzed protein formula. JPGN 2016;63:531-3.
 Simpulan: eHF  AAF
Pada bayi yang tidak berespon terhadap
eHF, dapat diberikan AAF
Evaluasi selama 12 minggu terdapat
perbaikan pertumbuhan dan
pengurangan gejala alergi, yaitu atopic
dermatitis dan gejala gastrointestinal
Vanderhoof J et al. Evaluation of an amino acid-based formula in infants
not responding to extensively hydrolyzed protein formula. JPGN 2016;63:531-3.
Isu khusus

Extensively rice protein-based

formula (eRHF)
Soy protein isolate formula
(SPIF)
Rice-protein based (eRHF)
Protein: dari beras
Komposisi (100 ml): protein 1,8 g, KH 6,6 g, lemak 3,4
g, serat 0,5 g, kalori 65,7 kcal
Disuplementasi dengan L-lysine dan L-threonine
(optimalisasi AA untuk mendekati ASI)
Rasa lebih enak dibanding eHF
Ditambah pectin (thickening complex)
Vandenplas Y et al., Arch Dis Child 2014;99:933-6.
 Rice-based extensively hydrolyzed formula
(eRHF) untuk CMPA (n=37)
Awal 1 bulan P
Menangis ≥ 3 hr (%) 56,7 0,0 < 0,0001
Skor regurgitasi (mean, SD) 2,4 ± 2,2 0,6 ± 0,9 < 0,0001
Tinja tidak normal (I, II, V, VI) (%) 94,5 45,9 < 0,0001
Urtikaria (%) 16,2 0,0 0,0143
Eczema kepala, leher, badan, 10,8 0,0 0,0348
berat (%)
Eczema lengan dan kaki, tidak 64,9 86,5 0,1557
ada (%)
Simtom pernafasan, tidak ada (%) 75,7 81,1 0,5062
WHZ (mean, SD) - 1,1 ± 1,2 - 0,8 ± 0,9 ?
HAZ (mean, SD) 0,2 ± 0,9 0,2 ± 1,0 ?
Kenaikan BB = 701 ± 229,2 g/bulan = 22,8 ± 8,7 g/hari (sesuai standar)

Vandenplas Y et al., Arch Dis Child 2014;99:933-6.

 Isu SPIF
• Mengandung protein (2,2 g-2,6 g/100kcal)
 lebih tinggi dibanding susu sapi
(pertumbuhan sama)
• Kandungan aluminium lebih tinggi:
asupan aluminium 200 ml/kg/hari =
hanya < 0,5 mg/kg/hari
(tolerable intake: 1 mg/kg/hari (WHO/FAO)
(kecuali untuk prematur dan gagal ginjal)

Rekomendasi IDAI tahun 2014.

 Isu SPIF
• Fitoestrogen: isoflavon (ganistein, daidzein, glycitein)
berikatan dengan reseptor estrogen  estrogenik
(mempengaruhi fungsi seksual, reproduksi,
neuroendokrin, neurobehavioral, fundgi imun,
fungsi tiroid (efek lemah)
• Fitat: 1-2%, mengganggu absorpsi mineral dan
trace element (produk sudah diperbaiki)

Indikasi:
Tidak mau eHF/AAF karena pahit, harga tidak terjangkau,
toleran terhadap SIPF, vegetarian (vegan)

Rekomendasi IDAI tahun 2014.

 Rangkuman Aspek Nutrisi eHF
Anak dengan CMPA harus memantang CMP

Bayi dengan ASI eksklusif, ibu memantang susu

sapi (+ ikan, telur, kacang) + suplemen kalsium +
vitamin

Bayi yang tidak disusui secara eksklusif, harus

diberi eHF atau AAF

MPASI bebas susu sapi

Pertumbuhan dan status nutrisi harus dipantau

eHF/AAF diberikan sampai 9-12 bulan (selama 3-

12 bulan), dites ulang, (+)  6 bulan lagi
 Rangkuman Aspek Nutrisi eHF

Hasil penelitian eHF dan AAF mengurangi gejala

klinis dan tidak menyebabkan gangguan status
nutrisi

eRHF mengurangi gejala klinis dan

meningkatkan berat badan sesuai standar

SPIF dapat digunakan sebagai alternatif pada

anak dengan CMPA bila eHF atau AAF tidak
dapat digunakan