Project No.

P-OkiPL1
OKI PULP & PAPER MILL PROJECT
Document No. P-OkiPL1-100-15-FRM-0009
[OKIPL1]
Revision 00

Page 1 of 2
Job Safety Analysis (JSA) Form
Issue Date June 12, 2014

Job Safety Analysis (JSA)

Activity Title/ Aktifitas Repair Ventilasi PDM Area/ Tempat PDM Page Number/ Halaman 1 of 2

PPE, Tools, and Equipment Required/ APD dan Peralatan Yang Diperlukan SOP, WI, Guidance Related/ SOP, WI Terkait Personnel Required to Implement This JSA/
Personil Yang Harus Melaksanakan JSA Ini

Helmet, Safety Boot, Glove, Full Body Harness SUPERVISOR, MANPOWER

Name/ Nama ID No/ NIK Date/ Tanggal Signature/ Tanda

Tangan

Prepared By/ Disiapkan RENDI SAPUTRA OPPM-83152

Reviewed By/ Ditinjau Ulang RENDI YULIANTO OPPM-83153

Approved By/ Disetujui RIKI ABDILLAH OPPM-83154

No Main Steps of Job/ Sequence of Basic Job Steps/ Potential Hazards/ Risk Level/ Recommended Control/ Risk Level/
Tahapan Pokok
Pekerjaan Urutan Dasar Dari Tahapan Pokok Pekerjaan Potensi Bahaya Tingkat Kontrol Yang Direkomendasikan Tingkat
Resiko Resiko
1. Peralatan Kerja dan Full Body
1. Cek dan Inspeksi Full Body Harness
Harness tidak layak pakai diganti
2. Cek Peralatan Kerja
1 Persiapan - Rendah 2. Pekerja yang memiliki fobia Rendah
3. Cek keterampilan dan pengalaman
ketinggian, kondisi tidak sehat, tidak
pekerja bekerja di ketinggian
pengalaman, tidak diizinkan bekerja

2 Buka Baut Ventilasi 1.
yang Menggantung
Membuka baut (menggunakan mesin 1. Pekerja terjatuh Tinggi 1. Pekerja bekerja menggunakan Full Sedang
bor) 2. Alat kerja terjatuh Body Harness (wajib)
2. Memasang lifeline (jika perlu)
3. Membuat ikatan tali untuk peralatan
dan ventilasi agar jika terlepas tidak
jatuh kebawah dan mengenai orang

This document is confidential, and shall not be reproduced in whole or without the prior written consent of the APP Global Projects Group.
Form GPG-100-01-PRA Dec 20, 2013
Page 1 of 2
 Project No. P-OkiPL1
OKI PULP & PAPER MILL PROJECT
Document No. P-OkiPL1-100-15-FRM-0009
[OKIPL1]
Revision 00

Page 2 of 2
Job Safety Analysis (JSA) Form
Issue Date June 12, 2014

lain

No Main Steps of Job/ Sequence of Basic Job Steps/ Potential Hazards/ Risk Level/ Recommended Control/ Risk Level/
Tahapan Pokok
Pekerjaan Urutan Dasar Dari Tahapan Pokok Pekerjaan Potensi Bahaya Tingkat Kontrol Yang Direkomendasikan Tingkat
Resiko Resiko
4. Membuat baricade area di
bawahnya agar tidak ada orang
yang melintas

1. Memasang tali pengaman diikat ke

ventilasi
2. Membekali pekerja dengan glove
3. Pekerja bekerja menggunakan Full
1. Ventilasi terjatuh saat Body Harness (wajib)
Memposisikan ulang
1. Memposisikan ventilasi diposisikan 3. Memasang lifeline (jika perlu)
3 dan memasang Tinggi
2. Memasang baut baru 2. Pekerja terjatuh 5. Membuat ikatan tali untuk peralatan
ulang ventilasi
3. Alat kerja terjatuh agar jika terlepas tidak jatuh
kebawah dan mengenai orang lain
4. Membuat baricade area di
bawahnya agar tidak ada orang
yang melintas

This document is confidential, and shall not be reproduced in whole or without the prior written consent of the APP Global Projects Group.
Form GPG-100-01-PRA Dec 20, 2013
Page 2 of 2