Anda di halaman 1dari 13

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS

 Data di ambil tanggal : Jam :


 Ruang Rawat / Kls : Dx. Medis :

I. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Ny. G.K Nama Suami : Tn. H.L
2. Umur : 33 Tahun Umur : 33 Tahun
3. Suku : Minahasa Suku : Minahasa
4. Agama : Kristen Agama : Kristen
5. Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Sopir
7. Alamat : Dendengan dalam lingkungan IV Alamat :
Dendengan
dalam
lingkungn IV
8. Status Perkawinan : Sudah Menikah

II. RIWAYAT KEPERAWATAN


1. Riwayat Keperawatan Sekarang : Keluar jalan dari jalan lahir
a) Keluhan Utama : Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bagian bawah dan keluar
darah berwarna cokelat dari jalan lahir

b) Riwayat Penyakit saat ini : Pasien dating dengan keluhan nyeri perut bagian bawah
dan keluar darah berwarna cokelat dari jalan lahir dan di bawah di Rs Prof. Kandou

c) Riwayat Keperawatan Sebelumnya :


Pasien mengatakan tahun lalu pernah mengalamai keguguran awalnya hanya keluar
darah seperti haid tapi sudah bersamaan berwarna cokelat

2. Riwayat Kesehatan yang Lalu :


Pasien mengatakan pernah mengalami vertigo
3. Penyakit yang pernah diderita :
o DM (Tidak)
o Hipertensi (Tidak)
o TBC (Tidak)
o Hepatitis (Tidak)
o Lain-lain (-)
 Operasi :
 Ya Tahun: Jenis Operasi:
 Tidak √
 Alergi :
 Ya
 Tidak √ Jenis :

III. RIWAYAT OBSTETRI


IBU HAMIL:
1. Riwayat Menstruasi :
a) Menarche :
 Umur : 14 Tahun
 Siklus : teratur (√ ) tidak ( )
 Banyaknya : 3 Pembalut/hari
 Lamanya : 5 – 6 hari

2. HPHT (Hari Pertama Haid Terkahir) :


a) Keluhan : Haid terakhir 5 mei 2019
b) Taksira Partus : 12 Mei 2020
c) Usia Kehamilan : 9 Bulan

3. Pemeriksaan Kehamilan :
a) Leopold I :
b) Leopold II :
c) Leopold IV :

4. Perdarahan : (√) Ada ( ) Tidak

IBU PRANATAL
5. Pembukaan Jalan Lahir : cm
6. HIS (kontraksi Uterus) : x/ menit Jam :
7. Perdarahan
a) Kala I :
b) Kala II :
c) Kala III :
d) Kala IV :

IBU POSTNATAL

8. Perdarahan : 500 cc Banyaknya ganti pembalut 4.5 x/ hari


9. Lochia : : (√ ) Rubra ( ) Serusa ( ) ( ) Alba
10. Afterpain (nyeri alihan) : Skala Nyeri : 8
11. Luka perineum : (√ ) Basah ( ) Kering ( ) Kotor ( ) Bersih
12. Payudara :
a) Pengeluaran ASI : Ada (√) Tidak ( )
b) Pengeluaran Clostrum : Ada (√) Tidak ( )
c) Putting : ( ) Datar Normal (√) ( ) Masuk Kedalam
( ) Lecet ( ) Bengkak ( ) Abces

13. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu :

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak


No. Thn Umur Penyulit Jenis Penolong Penyakit Laserasi Infeksi Perdarahan Jenis BB PB
Kelumin Kelamin
1 1 7 Thn 9 Tidak Tim Tidak -- L --
(2012) 9 Bulan ada Normal medis ada - - - Peempuan - -

 

14. Riwayat Keluarga Berencana


a) Melaksanakan KB : (√ ) Ya ( ) Tidak
b) Bila ya, jenis kotrasepsi apa yang digunakan : KB Suntik
c) Sejk apan menggunakan kontrasepsi : November 2019
d) Masalah yang terjadi : Tidak ada
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA :
 Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga :
 ( ) Ada Jenis : (√) Tidak
 Lingkungan rumah dan komunitas : Bersih dekat dengan penrumahan
 Perilaku yang mempengaruhi kesehatan :
 Merokok Jenis : Tidak jumlah / hari : (-)
 Minuman keras jenis : Tidak
 Lain- lain : (-)

V. STATUS CAIRAN DAN NUTRISI


a) Nafsu Makan :
(√ ) Baik
( ) Mual
( ) Menurun
( ) Muntah

b) Pola Makan / Minum :


( ) 2 x / hari
( ) ˃ 3 x / hari
(√) 3 x / hari

c) Minum Jenis : Air mineral, Teh, dan Susu


Jumalah : 1500 ml/hari

d) Pantangan makanan :
( ) Ya, Jenis :
(√) Tidak

e) Kesulitan menelan : ( ) Ya (√) Tidak

f) Menu makanan / diet sekarang : Tidak ada

g) Keluhan Lain : Tidak ada

VI. PEMERIKSAAN FISIK


a) Keadaan Umum : ( ) Tampak Sehat
(√) Lemah
( ) Bersih
( ) Kotor
b) Tanda Vital :
 Tensi : 100/70 mm hg
 Suhu : 36,3ᵒc
 Nadi : 80 x / mnt
 Respirasi : 20 x / mnt

c) System Respirasi / Pernafasan


 Bentuk dada :
(√) Normal
( ) Tidak
Jenis :
 Pola Nafas
 Irama : (√) Teratur ( ) Tidak Teratur
 Jenis : (-) Dispneu
(-) Kuszmaul
(-) Cheyne Stokes
(-) Tachipnea
(-) Lain- lain

 Alat bantu nafas : ( ) Ya : ltr/m Tidak :(-)


 Jenis: ( ) Nasal ( ) Masker ( ) Respirator
 Keluhan : Tidak ada
 Batuk : ( ) Produktif ( ) Non-Produktif
Warna : (-)
Konsistensi : (-)
Jumlah : (-)
 Sesak : (-) Dispneu
 Nyeri : Abdomen bagian bawah perut
 Pada saat : Melakukan aktivitas
 Sifat : Hilang timbul
 Kualitas Nyeri : Nyeri eperti diremes-remes
 Reffred :
 Suara pernafasan : (√) Vesikuler ( ) Ronchi ( ) Weezing
Lain-lain : Tidak ada

d) System Kardiovaskuler
 Nyeri dada : ( ) Ya (√) Tidak
 Irama jantung : (√) teratur ( ) ireguler
 Cyanosis : ( ) Ya (√) Tidak
 Clubbing finger : ) Ada (√) Tidak
 Lain-lain : (-) Tidak ada

e) System Persyarafan
 Keasadaran : Kompos mentis
 GCS : Eyes : 4
Verbal : 15
Motoric : 6
 Nyeri kepala : ( ) Ada (√) Tidak
 Istirahat/tidur : siang 3 jam/ hari malam 8 jam/hari
 Gangguan tidur : ( ) Ada tidak (√)
 Jenis gangguan: ( ) somnambulisme (√ ) insomnia
( ) sleep apnea (√ ) nocturnal

f) System genitourinaria/ perkemihan


 Bentuk alat kelamin : Normal
 Libido : kemauan : Pasen masih mempunyai hasrat libida
Kemampuan : Baik
 Kebersihan : Baik
 Keputihan : Baik
 Frekuensi berkemih : Baik masi dalam batas normal
 Jumlah : 3 – 5 x / hari
 Bau : Asam ameniak
 Warna : kuning
 Tempat yang biasa di gunakan : Toilet / kamar mandi
g) Pencernaan
 Mulut : Bersih
 Mukosa: Lembab
 Bibir : Lembab
 Lidah : Bersih
 Gigi : Besih
 Kebiasaan gosok gigi: 3 x / hari
 Tenggorokkan: Tidak ada kesulitan
 Tidak ada kesulitan √
 Kemerahan
 Pembesaran tonsil
 Kesulitan menelan
 Abdomen
 Asites (-) Tidak
 Peristaltic 15 x / menit
 Nyeri tekan ( + ) perut bagian bawah
 Tegang kembung (-)
 Kebiasaan BAB
 Teratur 1 x/ hari tidak teratur x/ hari
 Masalah eliminasi
 Obstipasi (Tidak)
 Konstipasi (Tidak)
 Diare (Tidak)
 Fecal impanction (Tidak)
 Pemakaian obat pencahar : ( ) Ya (√ ) Tidak
 Mual/ muntah : ( ) Ya ( √) Tidak

h) Musculoskeletal dan integument


 Kemampuan pergerakan sendi dan tungkai
ROM : (√) Bebas ( ) terbatas
 Fraktur : Tidak ada
 Disklokasi : Tidak ada
 Kulit : Ikterik
Pucat (Tidak)
Basah (Tidak)
Hyperpikmentasi (Tidak)
Kering (Tidak)
Vitilingo ( tidak)
 Turgor : ( ) Baik (√) kurang ( ) jelek
 Kelembaban : ( ) kering \9√0 kurang ( ) jelek
 Oedema: ( ) Ada, Lokasi (tidak ada oedema)
 Kebersihan kulit : (√) bersih ( ) kotor
 Lain –lain : (-) nyeri sendi (-) nyri pinggang (-) kaku sendi

i) Penginderaan
 Mata : Penglihatan baik
 Reflek cahaya: (√) positif ( ) negative
 Konjungtiva: ( ) pucat ( ) merah (√ ) merah muda
 Sclera : (√ ) putih ( ) ikterik
 Palpebral : ( ) oedema (√) tidak
 Pergerakkan bola mata : (√ ) normal ( ) tidak normal
 Strabismus: ( ) ada ( √) tidak
 Ketajaman penglihatan : (√ ) normal ( ) diplopia
 Alat bantu: ( -) kacamata (- ) kontak lens (Tidak menggunakan alat bantu penglihatan)
 Lain-lain: (-) katarak (-) glaucoma

j) Hidung
 (√ ) normal ( ) epistakis ( ) beringus
 Mukosa : (√ ) pucat ( ) oedema
 Secret : ( - ) jernih ( - ) purulent (Tidak ada sekret)
 Ketajaman penciuman : (√ ) normal ( ) tidak
 Kelainan lain: Tidak ada
 Telinga : Fungsi pendengaran baik
 Bentuk: Simetris
 Keluhan: Tidak ada
 Ketajaman pendengaran: Baik
 Alat bantu: Tidak menggunakan alat bantu pendengaran
 Kelainan lain: Tidak ada

k) Endokrin
 Pembesaran kelenjar tiroid (Tidak ada)
 Pembesaran kelenjar parotis(Tidak ada)
 Penurunan BB: Ridak ada
 Polidipsi: Tidak ada
 Polifagia: Tidak ada
 Poliuri: Tidak ada
 Luka gangrene: Tidak ada
o Pus: Tidak ada
o Bau: Tidak ada
o Lokasi: Tidak ada

VII. DATA PSIKOSOSIAL


a) Gambaran diri/ citra diri: Pasien mengatakan bahwa saat ini dirinya sedang sakit
o Bagian tubuh yang disukai: Semua bagian tubuh disukai
o Bagian tubuh yang kurang disukai: Tidak ada
o Persepsi ibu tentang keadaannya: Pasien mengatakan bahwa kondisinya saat ini sedang
lemah karena pada saat sedang beraktivitas biasa darah banyak keluar dan perlu dirawat
dirumah sakit
b) Identtias:
o Kepuasan pasien terhadap jenis kelaminnya: Pasien mengatakan merasa puas dengan
status gender yang dimiliki
o Kepuasan pasien dengan jenis kelamin bayinya:

c) Peran:
o Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari—hari? Ya
o Tnggapan pasien terhadap perannya: Pasien mengatakan bahwa kondisinya saat ini
sedang lemah hingga dirawat dirumah sakit
o Kemampuan/kesanggupan pasien melaksanakan perannya sebagai ibu/istri: Pasien
mengatakan bahwa dirinya sanggup melaksanakan perannya sebagai ibu/istri karena itu
merupakan kewajiban
o Keputusan pasien dalam melaksanakan perannya: pasien mengatakan bahwa dalam
pengambilan keputusan apapun itu dibicarakan bersama suami

d) Ideal diri
o Harapan pasien terhadap:
 Tubuhnya:
 Posisi (dalam pekerjaan): Pasien mengatakan bahwa dirinya sebagai ibu rumah tangga
 Status (dalam keluarga): Status pasien dalam keluarga adalah sebagai ibu rumah
tangga
 Tugas/ pekerjaan: Pasien mengatakan bahwa tugas/pekerjaan sebagai ibu rumah
tangga adalah mengurus kebutuhan rumah tangga
 Harapan pasien terhadap suaminya: Pasien mengatakan bahwa harapan untuk
suaminya adalah semoga bias menjadi kepala rumah tangga yang baik dan saying
keluarga
 Harapan pasien terhadap bayinya:
 Harapan pasien dari tenaga kesehatan terhadap keadaan yang sementara dijalani:
Pasien mengatakan bahwa tenaga kesehatan perlu di tingkatkan kinerjanya

e) Ideal diri:
o Tanggapan pasien terhadap harga diirnya: Pasien mengatakan bahwa dirinya merasa
berharga karena bisa menjadi seorang istri dan juga ibu

f) Data sosial
o Hubungan pasien dengan keluarga:Pasien mengatakan bahwa hubungan dengan
keluarga baik
o Hubungan dengan pasien lain: Pasien mengatakan bahwa hubungan dengan pasien lain
baik
o Dukungan kelurga terhadap pasien: Pasien mengatakan selalu mendapat doa dan
dukungan dari keluarga

Manado, 2020
Mahasiswa
_______________________
NIM: 7114301160

Analisa Data

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1 DS: Pasien mengatakan Retensio plasenta Nyeri Akut


merasa nyeri pada perut ↓
bagian bawah yang Manual plasenta
dirasakan seperti diremes- ↓
remes dengan skala nyeri Episiotomi
8 ↓
Terputusnya
kontinuitas jaringan
DO: - Tp : 110/80 mmHg, R: ↓
20 x/ mnt Nyeri Akut
N : 80 x /mnt , SB :
36,℃

- Pasien tampak
meringis dan terdapat
robekan pada jalan
lahir

No DIAGNOSA
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI
1 Nyeri Akut b/d Tujuan dan criteria hasil 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
terputusnya setelah dlakukan komprehensif (P,Q,R,S,T)
kontiunintas jaringan tindakan keperawatan R: Untuk mengidentifikasi rasayang
diharapkan nyeri dapat dirasakan oleh pasien
berkurang dengan K H: 2. lakukan observasi tanda-tanda
- Pasien mengatakan vital
nyeri berkurang R: Untuk mengetahui keadaan
- Skala nyeri (0-10)-(1:3) pasien
- Pasien tampak rileks 3. Ajarkan pasien untuk menejemen
nyerin nonfarmakologi yaitu teknis
relaksasi nafas dalam
R: Untuk mengalihkan dan
mengurangi rasa sakit serta
membuat pasien rileks
4. Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian terapi pengobatan
R: Untuk mempercepat proses
penyembuhan

N
O JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
DX
1. Melakukan pengkajian nyeri secara S: Pasien mengatakan masi
komprehensif ( P,Q,R,S,T) merasa nyeri
Hasil: P: nyeri abdomen bagian
P : Nyeri abdomenbagian perut bawah bawah perus
Q : Nyeri seperti diremes-remes Q: Nyeri seperti diremes
S : (0-10) : 8 ( nyeri berat) S : (0-10):8( nyeri berat)
T : Hilang timbul T : Hilang timbul
O : TD: 110/70 mmHg
2. Melakukan observasi TTV N : 80 x / mnt
Hasil: R : 20 x / mnt
TD : 110/70 mmHg SB: 36,3ᵒc
I 2 : 20 x / mnt - Pasien tampak meringankan
N : 80 x / mnt Kesakitan
5B : 36,80c - Pasien mampu
mendemonstrasikan teknik
3. Mengajarkan pasien teknik relaksasi relaksasi nafas dalam
nafas dalam A: Masalah belum teratasi
Hasil: P: Lanjutkan intervensi
Pasien dapat mendemonstrasikan teknik 1,2,3,4
relaksasi nafas dalam

4. Kolaborasi dengan tim medis dalam


pemberian terapi pengobatan
Hasil:
- RL: oksitasin 500 cc . 20 (IV) / 8 jam
- unterogeston 1 x 200 mg / po/h