Anda di halaman 1dari 13

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS

 Data di ambil tanggal : Jam :


 Ruang Rawat / Kls : Dx. Medis :

I. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Ny N.R Nama Suami : Tn. R.L
2. Umur : 34 Tahun Umur : 34 Tahun
3. Suku : Minahasa Suku : Minahasa
4. Agama : Kr.protestan Agama : Kr.protestan
5. Pendidikan : SMP Pendidikan : SD
6. Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Nelayan
7. Alamat : Aertembaga Alamat : Aertembaga
8. Status Perkawinan : Sudah Menikah

II. RIWAYAT KEPERAWATAN


1. Riwayat Keperawatan Sekarang :
a) Keluhan Utama : Keluar darah dari jalan lahir

b) Riwayat Penyakit saat ini : Klien rujukan dari walanda maramis dengan diagnosa ca
serviks. Klien mengatakan sudah mengetahui penyakit yang di deritanya penyakit yang
diderita sejak 2 tahun yang lalu

c) Riwayat Keperawatan Sebelumnya : Klien pernah di rawat di rs walanda maramis


pada 2 tahun yang lalu

2. Riwayat Kesehatan yang Lalu :


Pasien mengatakan bahwa tidakmemiliki riwayat kejang, hipertensi, hepatitis, dan
diabetes melitus

3. Penyakit yang pernah diderita :


o DM (Tidak)
o Hipertensi (Tidak)
o TBC (Tidak)
o Hepatitis (Tidak)
o Lain-lain Ca serviks 2 tahun yang lalu
 Operasi :
 Ya Tahun: Jenis Operasi:
 Tidak √
 Alergi :
 Ya
 Tidak √ Jenis :

III. RIWAYAT OBSTETRI


IBU HAMIL:
1. Riwayat Menstruasi :
a) Menarche :
 Umur : 14 Tahun
 Siklus : teratur (√ ) tidak ( )
 Banyaknya : 3 Pembalut/hari
 Lamanya : 3 – 5 hari

2. HPHT (Hari Pertama Haid Terkahir) :


a) Keluhan :
b) Taksiran partus :
c) Usia Kehamilan :
3. Pemeriksaan Kehamilan :
a) Leopold I :
b) Leopold II :
c) Leopold IV :

4. Perdarahan : (√) Ada ( ) Tidak


IBU PRANATAL

5. Pembukaan Jalan Lahir : cm


6. HIS (kontraksi Uterus) : x/ menit Jam :
7. Perdarahan
a) Kala I :
b) Kala II :
c) Kala III :
d) Kala IV :

IBU POSTNATAL

8. Perdarahan : 500 cc Banyaknya ganti pembalut 4.5 x/ hari


9. Lochia : : (√ ) Rubra ( ) Serusa ( ) ( ) Alba
10. Afterpain (nyeri alihan) : Skala Nyeri : 8
11. Luka perineum : (√ ) Basah ( ) Kering ( ) Kotor ( ) Bersih
12. Payudara :
a) Pengeluaran ASI : Ada (√) Tidak ( )
b) Pengeluaran Clostrum : Ada (√) Tidak ( )
c) Putting : ( ) Datar Normal (√) ( ) Masuk Kedalam
( ) Lecet ( ) Bengkak ( ) Abces

13. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu :

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak


No. Thn Umur Penyulit Jenis Penolong Penyakit Laserasi Infeksi Perdarahan Jenis BB PB
kelumin Kelamin
1 1 2 (2006 9 34-40 mggu - normalB bidan R -- L --
t - - - perempuan -

-280
0
-  

14. Riwayat Keluarga Berencana


a) Melaksanakan KB : (√ ) Ya ( ) Tidak
b) Bila ya, jenis kotrasepsi apa yang digunakan : Implant
c) Sejk apan menggunakan kontrasepsi : Februari 2019
d) Masalah yang terjadi : Tidak ada
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA :
 Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga :
 ( ) Ada Jenis : ( √) Tidak
 Lingkungan rumah dan komunitas : Bersih dekat dengan pantai, sebagai sumber
penghasilan keluarga
 Perilaku yang mempengaruhi kesehatan :
 Merokok Jenis : Tidak jumlah / hari : (-)
 Minuman keras jenis : Tidak
 Lain- lain : (-)

V. STATUS CAIRAN DAN NUTRISI


a) Nafsu Makan :
( ) Baik
( ) Mual
( ) Menurun
( ) Muntah

b) Pola Makan / Minum :


( ) 2 x / hari
( ) ˃ 3 x / hari
(√) 3 x / hari

c) Minum Jenis : Air mineral, Susu


Jumalah : 1500 ml/hari

d) Pantangan makanan :
( ) Ya, Jenis :
(√) Tidak

e) Kesulitan menelan : ( ) Ya (√) Tidak

f) Menu makanan / diet sekarang : Tidak ada

g) Keluhan Lain : Tidak ada


VI. PEMERIKSAAN FISIK
a) Keadaan Umum : ( ) Tampak Sehat
(√) Lemah
( ) Bersih
( ) Kotor
b) Tanda Vital :
 Tensi : 110/80 mm hg
 Suhu : 36,3ᵒc
 Nadi : 80 x / mnt
 Respirasi : 20 x / mnt

c) System Respirasi / Pernafasan


 Bentuk dada :
(√) Normal
( ) Tidak
Jenis :
 Pola Nafas
 Irama : (√) Teratur ( ) Tidak Teratur
 Jenis : (-) Dispneu
(-) Kuszmaul
(-) Cheyne Stokes
(-) Tachipnea
(-) Lain- lain

 Alat bantu nafas : ( ) Ya : ltr/m Tidak :(-)


 Jenis: ( ) Nasal ( ) Masker ( ) Respirator
 Keluhan : Tidak ada
 Batuk : ( ) Produktif ( ) Non-Produktif
Warna : (-)
Konsistensi : (-)
Jumlah : (-)
 Sesak : (-) Dispneu
 Nyeri : Di bagian panggul
 Pada saat : Terjadi perdarahan
 Sifat : Terjadi sewaktu-waktu
 Kualitas Nyeri : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
 Reffred :

 Suara pernafasan : (√) Vesikuler ( ) Ronchi ( ) Weezing


Lain-lain : Tidak ada

d) System Kardiovaskuler
 Nyeri dada : ( ) Ya (√) Tidak
 Irama jantung : (√) teratur ( ) ireguler
 Cyanosis : ( ) Ya (√) Tidak
 Clubbing finger : ) Ada (√) Tidak
 Lain-lain : (-) Tidak ada

e) System Persyarafan
 Keasadaran : Kompos mentis
 GCS : Eyes : 4
Verbal : 5
Motoric : 6
 Nyeri kepala : ( ) Ada (√) Tidak
 Istirahat/tidur : siang 3 jam/ hari malam 5 jam/hari
 Gangguan tidur : ( ) Ada tidak (√)
 Jenis gangguan: ( ) somnambulisme (√ ) insomnia
( ) sleep apnea (√ ) nocturnal

f) System genitourinaria/ perkemihan


 Bentuk alat kelamin : Normal
 Libido : kemauan : Pasen masihmempunyai hasrat libida
Kemampuan : Baik
 Kebersihan : Baik
 Keputihan : Masi dalam batas normal
 Frekuensi berkemih :
 Jumlah : 3 – x / hari
 Bau : Asam ameniak
 Warna : kuning
 Tempat yang biasa di gunakan : Toilet / kamar mandi

g) Pencernaan
 Mulut : Bersih
 Mukosa: Lembab
 Bibir : Lembab
 Lidah : Bersih
 Gigi : Besih
 Kebiasaan gosok gigi: 3 x / hari
 Tenggorokkan: Tidak ada kesulitan
 Tidak ada kesulitan
 Kemerahan
 Pembesaran tonsil
 Kesulitan menelan
 Abdomen
 Asites (-) Tidak
 Peristaltic 15 x / menit
 Nyeri tekan ( + ) perut/abdomen bawah
 Tegang kembung (-)
 Kebiasaan BAB
 Teratur 1 x/ hari tidak teratur x/ hari
 Masalah eliminasi
 Obstipasi (Tidak)
 Konstipasi (Tidak)
 Diare (Tidak)
 Fecal impanction (Tidak)
 Pemakaian obat pencahar : ( ) Ya (√ ) Tidak
 Mual/ muntah : ( ) Ya ( √) Tidak

h) Musculoskeletal dan integument


 Kemampuan pergerakan sendi dan tungkai
ROM : (√) Bebas ( ) terbatas
 Fraktur : Tidak ada
 Disklokasi : Tidak ada
 Kulit : Ikterik
Pucat (Tidak)
Basah (Tidak)
Hyperpikmentasi
Kering
Vitilingo
 Turgor : ( ) Baik (√) kurang ( ) jelek
 Kelembaban : ( ) kering \9√0 kurang ( ) jelek
 Oedema: ( ) Ada, Lokasi (tidak ada oedema)
 Kebersihan kulit : (√) bersih ( ) kotor
 Lain –lain : (-) nyeri sendi (-) nyri pinggang (-) kaku sendi

i) Penginderaan
 Mata : Penglihatan baik
 Reflek cahaya: (√) positif ( ) negative
 Konjungtiva: ( ) pucat ( ) merah (√ ) merah muda
 Sclera : (√ ) putih ( ) ikterik
 Palpebral : ( ) oedema (√) tidak
 Pergerakkan bola mata : (√ ) normal ( ) tidak normal
 Strabismus: ( ) ada ( √) tidak
 Ketajaman penglihatan : (√ ) normal ( ) diplopia
 Alat bantu: ( -) kacamata (- ) kontak lens (Tidak menggunakan alat bantu penglihatan)
 Lain-lain: (-) katarak (-) glaucoma

j) Hidung
 (√ ) normal ( ) epistakis ( ) beringus
 Mukosa : (√ ) pucat ( ) oedema
 Secret : ( - ) jernih ( - ) purulent (Tidak ada sekret)
 Ketajaman penciuman : (√ ) normal ( ) tidak
 Kelainan lain: Tidak ada
 Telinga : Fungsi pendengaran baik
 Bentuk: Simetris
 Keluhan: Tidak ada
 Ketajaman pendengaran: Baik
 Alat bantu: Tidak menggunakan alat bantu pendengaran
 Kelainan lain: Tidak ada

k) Endokrin
 Pembesaran kelenjar tiroid (Tidak ada)
 Pembesaran kelenjar parotis(Tidak ada)
 Penurunan BB: Ridak ada
 Polidipsi: Tidak ada
 Polifagia: Tidak ada
 Poliuri: Tidak ada
 Luka gangrene: Tidak ada
o Pus: Tidak ada
o Bau: Tidak ada
o Lokasi: Tidak ada

VII. DATA PSIKOSOSIAL


a) Gambaran diri/ citra diri:
o Bagian tubuh yang disukai: Semua anggota tubuh disukai
o Bagian tubuh yang kurang disukai: Tidak ada
o Persepsi ibu tentang keadaannya: Ibu menerima keadaanya

o Identtias:
o Kepuasan pasien terhadap jenis kelaminnya: Klien bersyukur dengan jenis kelaminnya
o Kepuasan pasien dengan jenis kelamin bayinya: Klien bersyukur dengan jenis kelamin
bayinya

b. Peran:
o Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari—hari? Ya,
karena dengan penyakit yang dideritanya, ibu tidak bias lagi beraktivitas seperti biasanya
o Tnggapan pasien terhadap perannya: Klien berperan sebagiai istri dan juga ibu bagi
ananknya
o Kemampuan/kesanggupan pasien melaksanakan perannya sebagai ibu/istri: Klien
mengatakan sebelum sakit dapat menjalankan perannya , tapi setelah sakit perannya
berkurang
o Keputusan pasien dalam melaksanakan perannya: Klien mengatakan selalu
bermusyawarah dengan suaminya dengan mengambil keputusan

c. Ideal diri
o Harapan pasien terhadap:
 Tubuhnya: Klien mengatakan ingin sembuh agar bias menjalankan perannya
 Posisi (dalam pekerjaan): IRT
 Status (dalam keluarga):
 Tugas/ pekerjaan: IRT
 Harapan pasien terhadap suaminya: Ibu mengatakan harapan terhadap suaminya
adalah selalu tabah dan setia merawatnnya
 Harapan pasien terhadap anaknya: harapan ibu terhadap anaknya yaitu agar
ananknya bias sekolah dan sukses dan berbakti kepaa orang tua
 Harapan pasien dari tenaga kesehatan terhadap keadaan yang sementara: Klien
berharap tim maedis dapat memberikan yang terbaik bagi klien agar klien bias sembuh
 Ideal diri:
o Tanggapan pasien terhadap harga diirnya: Pasien mengatakan bahwa dirinya mersa
berharga karena bisa menjadiseorang istri dan juga ibu

d. Data sosial
o Hubungan pasien dengan keluarga: Baik
o Hubungan dengan pasien lain: Baik
o Dukungan kelurga terhadap pasien: Keluarga selalu mendukung

Manado, 2020
Mahasiswa

_______________________
NIM: 7114301160

No Data Etiologi Problem


1 DS : Klien mengatakan Ca Serviks Nyer akut
bahwa hingga ke ↓
panggul
DO: P: Nyeri saat Paneka sel ca pada saraf
Pendarahan
Q: Nyeri seperti ditusuk ↓
- tusuk
R: Nyeri pada bagian Nyeri saraf
bawah perut panggul
S: Skala nyeri 6
T: Hilang timbul 15
menit
No DIAGNOSA
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI
1 Nyeri Tujuan dan criteria hasil 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
setelah dlakukan tindakan komprehensif (P,Q,R,S,T)
keperawatan diharapkan R: Untuk mengidentifikasi rasayang
nyeri dapat berkurang dirasakan oleh pasien
dengan K H: 2. lakukan observasi tanda-tanda
- Pasien mengatakan nyeri vital
berkurang R: Untuk mengetahui keadaan
- Skala nyeri (0-10)-(1:3) pasien
- Pasien tampak rileks 3. Ajarkan pasien untuk menejemen
-ttv normal nyerin nonfarmakologi yaitu teknis
relaksasi nafas dalam
R: Untuk mengalihkan dan
mengurangi rasa sakit serta
membuat pasien rileks
4. Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian terapi pengobatan
R: Untuk mempercepat proses
penyembuhan
N
O JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
DX
1. Melakukan pengkajian nyeri secara S: Pasien mengatakan masi
komprehensif ( P,Q,R,S,T) merasa nyeri
Hasil: P: nyeri abdomen bagian
P : Nyeri abdomenbagian perut bawah bawah perus
Q : Nyeri seperti diremes-remes Q: Nyeri seperti diremes
S : (0-10) : 7 ( nyeri berat) S: (0-10):8( nyeri berat)
T : Hilang timbul T: Hilang timbul
O: TD: 120/70 mmHg
2. Melakukan observasi TTV N : 85 x / mnt
Hasil: R : 21 x / mnt
TD : 120/70 mmHg SB: 36,3ᵒc
I 2 : 21 x / mnt - Pasien tampak meringankan
N : 85 x / mnt Kesakitan
5B : 36℃ - Pasien mampu
mendemonstrasikan teknik
3. Mengajarkan pasien teknik relaksasi relaksasi nafas dalam
nafas dalam A: Masalah belum teratasi
Hasil: P: Lanjutkan intervensi
Pasien dapat mendemonstrasikan teknik 1,2,3,4
relaksasi nafas dalam

4. Kolaborasi dengan tim medis dalam


pemberian terapi pengobatan
Hasil:
- RL: oksitasin 500 cc . 20 (IV) / 8 jam
- unterogeston 1 x 200 mg / po/h