P E M E R I N T A H K A B U P A T E N L A M P U N G T I M U R

D I N A S K E S E H A T A N
K o m p l e k Perkantoran Pemda Jl. B u a y S u b i n g Sukadana K o d e Pos 34194

Telp. ( 0 7 2 5 ) 625041

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
NOMOR : 440/01 ft ^ /03-SK/2018
TENTANG

INDIKATOR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
TAHUN 2018

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG TIMUR,

Menimbang : a. bahwa u n t u k mengukur kinerja dan m u t u pelayanan d i

puskesmas, perlu ditetapkan indikator penilaian kinerja
puskesmas;
b. bahwa u n t u k maksud sebagaimana h u r u f a di atas perlu
ditetapkan dengan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1999, tentang

Pembentukan Kabupaten Daerah Tingkat II Way Kanan,
Kabupaten Daerah Tingkat II Lampung Timur dan
Kotamadya Daerah Administratif II Metro (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 46,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3825);

2. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang

Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4438);

3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);

4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana
telah diubah beberapa kali terakhir Undang-Undang
Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
 5. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang
Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4741);

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

741/MENKES/PER/VII/ 2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;

7. Peraturan Menteri Kesehatan No 75 Tahun 2014 tentang

Puskesmas;

8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

128/Menkes/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat
Kesehatan Masyarakat;

9. Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Timur Nomor 18

Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan
Perangkat Daerah Kabupaten Lampung Timur (Lembaran
Daerah Kabupaten Lampung Timur Tahun 2016 Nomor
18);

10. Peraturan Bupati Lampung Timur Nomor 71 Tahun 2016

tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan
Fungsi, serta Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten
Lampung Timur (Lembaran Daerah Kabupaten Lampung
Timur Tahun 2016 Nomor 71).

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN

LAMPUNG TIMUR TENTANG INDIKATOR PENILAIAN
KINERJA PUSKESMAS KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
TAHUN 2018.

KESATU : Indikator Penilaian Kinerja Puskesmas merupakan indikator

yang digunakan oleh puskesmas dalam penyusunan
perencanaan tahunan program puskesmas, monitoring
pelaksanaan program dan alat u n t u k mengukur pencapaian
kinerja program dan m u t u pelayanan puskesmas.

KEDUA : Indikator penilsdan kinerja puskesmas sebagaimana dimaksud

pada diktum KESATU tercantum dalam lampiran keputusan i n i .

KETIGA : U n t u k mengevaluasi tahapan pencapaian indikator kinerja,

puskesmas menetapkan target indikator kinerja b u l a n a n , tiga
bulan dan enam bulan sesuai dengan target kinerja tahunan
puskesmas.
 KEEMPAT : Hasil pencapaian indikator kinerja puskesmas wajib dilaporkan
kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Timur
melalui sistem pelaporan yang telah ditetapkan.

KELIMA : Keputusan i n i mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan

ketentuan apabila di kemudian hari temyata terdapat kekeliruan
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan d i : Sukadana
pada tanggal : l^o^^oar.- 20I8

Pit. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN LAMPUNGTIMUR

DINAS
KESEHATAN

AMSU SH.MM
NIP. : t 9 7 ; ^ q ^ 199203 1 002

Tembnsan y t h . ;
1. Bupati Lampung Timur
2. Inspektorat Kabupaten Lampung Timur.
3. Kepala Bappeda Kab. Lampung Timur
4. Kepala Bagian Organisasi Setdakab. Lampung Timur.
 Lampiran I :
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Timur Nomor
440/ O \8-V03-SK/2018 tentang Indikator Penilaian Kinerja Puskesmas
Kabupaten Lampung Timur Tahun 2018

INDIKATOR PENLAIAN KINERJA PUSKESBIAS

KABUPATEN LAMPUNG TIMUR TAHUN 2018

I. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Eaensial

JJin\JV A*Vf\D Y A TARGET

JENIS VARIABEL
KINERJA

Kesehatan Masyarakat 1 Persentase Persalinan oleh Nakes di Fasilitas Pelayanan Kesehatan 93%
KIA dan KB

2 Persentase Persalinan oleh tenaga kesehatan terlatih 94%

3 Persentase Ibu hamil mendapatkan ANC (Kl) lengkap 100%
4 Persentase Ibu hamil mendapatkan ANC (K4) lengkap
5 Persentase Ibu hamil mendapatkan penanganan komplikasi kehidanan 100%

6 Cakunan desa vancr melaksanakan kelas ibu hamil 90%

7 Cakupan desa yang melaksanakan orientasi P4K 85%
8 Persentase Ibu Nifas mendapatkan pelayanan nifas (KFl) 94%
9 Persentase Ibu Nifas mendapatkan pelayanan nifas (KF3) 94%
lo i . . a K t i p a n p e s e n a ivr> a n i i i /1 /o
11 Cakupan kunjungan bayi 94%
12 Persentase Kunjungan Neonatal Pertama (KNl) 98%
13 Persentase Kunjungan Neonatal Lengkap (KN3) 94%
14 Cakupan Penanganan Komplikasi pada Neonatal Risti 100%
15 Cakupan Pelayanan Anak Balita 71%
16 Persentase lansia yang mendapatkan pelayanan kesehatan 83%
Perbaikan Gizi 1 Persentase Kasus Balita Gizi Buruk yang mendapatkan perawatan
100%
Masyarakat
2 Persentase Balita yang ditimbang herat hadannya D/S 82,06%
3 Persentase bayi usia kurang dari 6 bulan yang mendapatkan ASI ekslusif 80%
45%
4 Persentase Rumah Tangga mengkonsumsi garam beriodium 99,22%
5 Persentase Bedita 6-59 bulan mendapat kapsul Vit A OOyOZ /o
X X
ry nA..CAT.lx. c A Tr»ix |..ax.vnl .vi t U o . . ^ ' O A I A I I A W I A A M A O . ' O V I I 1 1' 1 t\ OO I A L I A I

o r e i s e i i i d s e xou iiqiriii x n e i i u a p a u i d J i L d u i c i icuuiiaxi tidicui yi I L ' / X/O ictoici 93%

Fe3 selama masa kehamilan
7 Persentase Ibu KEK yang mendapatkan makanan tambahan 50%
8 Persentase Balita Kurus yang mendapatkan makanan tambahan
50%
9 Persentase remaja putri yang mendapatkan Tablet Tambah Darah (TTD)
25%
10 Persentase Ibu Nifas mendapatkan kapsul vitamin A 87%
11 Persentase Bayi baru lahir mendapat Inisiasi Menyusui Dini (IMD)
42%
12 Bayi dengan berat badan lahir rendah (BBLR) 8,6%
13 Persentase Balita mempunyai buku KIA/KMS 100%
14 Persentase Balita ditimbang yang naik BB/ (N/D) 84%
15 Persentase Balita ditimbang yang tidak naik berat hadannya (T) 1,2%
16 Persentase Balita ditimbang yang tidak naik BB 2 kali berturut-turut (2T) 2,06%
17 Persentase Balita di Bawah Garis Merah (BGM) 0,6%
18 Prevalensi Anemia pada ibu hamil 29,9%
Promosi Kesehatan 1 Persentase Desa Siaga Aktif dengan strata Pumama Mandiri 15%
 TARGET
JENIS VARIABEL INDIKATOR KINERJA
KINERJA
4 Jumlah organisasi masyarakat yang memanfaatkan sumberdayanya 1
untuk kesehatan
5 Jumlah desa yang memiliki kebijakan PHBS 1
6 Persentase posyandu Aktip 65%
7 Jumlah Puskesmas yang melaksanakan minimal 5 tema kampaye 100%
Gerakan Masyarakat Hidup sehat
8 Persentase desa yang memanfaatkan dana desa untuk Upaya Kesehatan 40%
Bersumberdaya Masyarakat (UKBM)
Q .Tumlah Hunia ii^jih?i vanor TnetTianfaatkan Hana Hf*«?a iiotiik Ilnava
J « 1 11 1 11 1 A 1 1 X I LX i l l d UocUXCX y C U X K ''''^'!'"'''""''-T'^f XXcUXd UXXOd UXXLXXJV W LXdy d

Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat (UKBM)

10 Kunjungan rumah intervensi PIS-PK 1 or\o/

Kesehatan Lingkungan 1 Persentase Rumah yang memenuhi syarat kesehatan 85%

1 B^^x*A. AHfc ... A. ... 1 J A. AH. y* J\ ...ml.* JX ^XXX fV.X 4X r%\rt\A^^ Vxxi A 1 .-y XX 41 1 t - ^ XX t'^XX'rX A ^X A XX A 1 X* XXX X XX 1 1 xxx oU /O
A rersentase renciuauK aengan aicses oerKeianjutan ternaaap axr minum
3 Persentase Sarana air minum yang dilakukan pengawasan A AO/.
OUvo
4 Persentase Kualitas air minum yang memenuhi syarat 75%
5 Persentase Penduduk dengan akses terhadap fasilitas sanitasi yang 85%
layak
6 Jumlah desa yang melaksanakan STBM 230
7 Persentase Tempat-tempxat umum yang memenuhi syarat kesehatan 85%

8 Persentase Tempat pengeloiaan makanan yang memenuhi syarat 49%

1 y A jx A i x r x ^ , x x x

Kesenatan
9 Persentase TP Pestisida yang memenuhi syarat kesehatan 80%
y
10 Persentase Industri Rumah g
Tangga yang memenuhi syarat 49%
11 Persentase Jajanan Anak Sekolah yang memenuhi syarat 80%

Upaya Pemberantasan a. Imunisasi dasar :

dan Pencegahan 1 Cakupan imunisasi HBo 95%
Penyakit Menular
2 Cakupan imunisasi BCG 95%
3 Cakupan imunisasi DPT-HB-HiB 1 95%
4 Cakupan imunisasi DPT-HB-HiB 2 95%
5 Cakupan imunisasi DPT-HB-HiB 3 95%
6 Cakupan imunisasi Polio 1 95%
7 Cakupan imunisasi Polio 2 95%
8 Cakupan imunisasi Polio 3 95%
9 Cakupan imunisasi Polio 4 95%
10 Cakupan imunisasi Campak 95%

b. Imunisasi lai^utan :
1 Cakupan imunisasi DPT-HB-HiB 18 bulan 70%
2 Cakupan imunisasi Campak 24 bulan 70%

c. Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS) :

1 Cakupan Kampanye MR 95%
2 Cakupan DT kelas 1 98%
3 Cakupan TD kelas 2 98%
d. Cakupan UCI desa 100%
e. Cakupan Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) 92,5%
f. Cakunan nelavanan imunisasi ibu hamil TT 2+ 80%
 JENIS VARIABEL TARGET
KINERJA
1 Cakupan Desa/Kelurahan mengalami KLB yang dilakukan penyelidikan 100%
epidemiologi <24 jam
2 Persentase sinyal kewaspadaan dini yang direspon 100%

Penemuan dan Penanganan Penderita Penyakit

1 CNR (Case Notification Rate) / CDR semua kasus TBC diobati 70%
gy r—y 1 w"m -m AA AA 1 p A. Vx A Lx PX « X 1 PX XX XXPVxX PWPXLX PX 4-PX XX P. f • • • • - - p. | — p. AX « A ' 1 LJ* /' Y /A AXXX LXX X Lx Dp
90%
2 CEiKupan Keoerhasuan pengooatan semua kasus IBC (semouh &
pengobatan lengkap)
3 Terduga TB yang diperiksa 28180
4 Cakupan Penderita TB Paru di skrining HIV 100%
5 Cakupan penemuan dan pengobatan diare 100%
6 Cakupan penemuan pneumonia pada Balita 80%
7 Cakupan penderita HIV yang mendapatkan penanganan 100%
8 Cakupan skrining HIV pada orang berisiko ( i b u hamil, warga binaan 100%
pemasyarakatan, waria, LSL (Laki-laki seks Laki-laki, WPS (Wanita
Pekerja Seks) langsung/tidak langsung, pasangan berisiko, pasien IMS &
pelanggan seks)
9 Cakupan skrining Infeksi Menular Seksual pada orang berisiko 100%

i.\J ^CUAULiaJll L f d X U d i L c L JVtloLCl VcLLlK J J A C l l Y C i C o c U A C U i UCllgULJcLLaJll IIVP XI

11 % penatalaksanaan kasus kronis Filariasis 100%

12 Insiden Rate Kasus DBD <

49/100.000
XHX.XXX yx X 1 x-11 X \r

pcncxuuu.K

13 Penderita DBD yang Ditangani 100%

14 Case Fatality Rate (CFR) penderita DBD < 1%
15 Penderita Hepatitis yang ditangani 100%

16 Pemberian obat cacing pada anak 1-12 t h 100%

17 Ibu hamil anemia positif telur cacing diberikan obat cacing 100%
18 Penderita GHPR IGieritan Penular Hewan Rabiesl ditansrani IPost 100%
Ay ^ymif A Ay AAAyAAyy A A AAA XJ X X X XX. I X J X^^XXrXXXX X AyAA. AAmA A m X XX.* XX XXXX X VXX.X#XX* *-* J XXX XI < • x^^xxxxx | X Ay Ay A

Treatment)
19 Kasus Klinis yang dikonfirmasi lab/RDT (Rapid Detection Test) 60%

20 Kasus Positif Malaria ynag mendapatkan pengobatan standar 100%

21 Skrining DDHB pada buirnl 100%

Pengendaiian Penyakit 1 Prevalensi tekanan darah tinggi 23,79%

Tidak Menular 2 Mempertahankan prevalensi obesitas 1 ^ Af\0/y,

3 Persentase Sekolah menerapkan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) 50%

/4 T)A't*ciA't^'1'<:i(?A / H A C O T T O - M r r - T M A1 Q L z - o c a * " ! o ' L ' O ' M D'Amoto-M t^/^cjri'inMl 1
H U C X a C I l L c l o C U C o d y d J l g XUCidKocUXdJxctll K C ^ C t L d l l pUOUXXXLXU. yjyj /o

5 Persentase perempuan usia 30-50 tahun yang di deteksi dini kanker 40%
payudara dan kanker leher rahim
6 Persentasi penduduk usia 15 -59 tahun yang mendapatkan skreening 100%
kesehatan
7 Persentasi penduduk usia 60 tahun ke atas yang mendapatkan 100%
skreening kesehatan
8 Persentase penderita Hipertensi mendapat pelayanan sesuai standar 100%

9 Persentase penderita Diabetes Melitus mendapat pelayanan sesuai 100%

standar
 TARGET
JENIS VARIABEL INDIKATOR KINERJA
KINERJA
3 Angka kontak 100%
4 Rasio ruiukan rawat jalan non spesialistik < 5%
5 Penyediaan rekam medis rawat jalan 100%
6 Kelengkapan pengisian rekam medik 100%

Pelayanan Gawat 1 Kompetensi SDM memenuhi standar 100%

Darurat
2 Ketersediaan peralatan, sarana dan prasarana dan obat memenuhi 100%
standar
3 Kelengkapan pengisian informed consent dalam 24 jam setelah selesai 100%
pelayanan
Pelayanan 1 Kesesuaian item obat yang tersedia dengan fomas 90%
Kefarmasian
2 Kesesuaian ketersediaan obat dengan pola penyakit 90%
Pelayanan 1 Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium dengan standar 100%
Laboratorium
2 Kesesuaian hasd pemeriksaan 100%
Pelayanan satu hari 1 Pelayanan satu hari (one day care) dilakukan oleh tenaga yang kompeten 100%
(one day care)
Pelayantui Rawat Inap 1 BOR 40%

2 Visite pasien rawat inap dilakukan oleh dokter 100%

3 Kelengkapan pengisian rekam medik dalam 24 jam 100%
4 Pertolongan persalinan normal oleh tenaga kesehatan terlatih 100%
5 Pelayanan konseling gizi ou /o
i n . Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan
Kesehatan Keija 1 Persentase Pos UKK yang terbentuk (setiap puskesmas minimal memiliki 100%
1 Pos UKK)
2 Persentase Pos UKK yang dibina 100%
3 Persentase Pekerja yang mendapat pelayanan kesehatan kerja 80%
4 Persentase Pekerja yang menggunakan APD 80%
Kesehatan Olah Raga 1 Persentase kelompok olah raga yang dibina 100%
2 Persentase orang yang mendapatkan pelayanan kesehatan olahraga 100%
(Konsultasi, Tes kebugaran haji dan pelayanan cidera)

Kesehatan Jiwa 1 Persentase kasus gangguan jiwa yang ditangani 100%

2 Persentase kasus pasung yang ditangani 100%
Perawatan Kesehatan 1 Rasio kunjungan rumah 1 AO/

Masyarakat 2 Individu dan keluarganya dari keluarga rawan yang mendapatkan lAOA
oU /o
keperawatan kesehatan masyarakat (home care)
3 Kenaikan tingkat kemandirian keluarga A
OwAO/.
/O
Kesehatan Indera 1 Jumlah puskesmas yang mampu melakukan deteksi dini dan merujuk 50%
kasus katarak di puskesmas
Kesehatan Tradisional 1 Persentase Penyehat Batra yang terdata yjyj /O

2 Persentase penyehat tradisional yang terdaftar 1%

3 Persentase hatra yang memiliki izin 1%
4 Persentase kelompok asuhan mandiri kesehatan tradisional 2%
5 Persentase sarana kosmetika dan sarana tradisional yang diawasi 7%

6 Persentase desa yang memiliki toga madya 10%

Kesehatan Remaja 1 Cakupan Penjaringan Kesehatan siswa SD kelas 1 97%
2 Cakupan Penjaringan Kesehatan siswa kelas 7 dan 10 97%
3 Rematri yang mendapatkan tablet tambah darah 25%
Kesehatan Lansia 1 Persentase lansia yang mendapatkan pelayanan kesehatan 100%
2 Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia Lanjut (Posyandu Lansia) 1 0 0 0 /

100%
3 Desa yang memiliki Posyandu Lansia 100%
Kesehatan Sekolah 1 Cakupan Sekolah (SD/MI/Sederajat) yang Melaksanakan Penjaringan 100%
(UKS) Kesehatan
2 Pembentukan Dokter kecil tingkat SD 100%
3 Pembinaan UKS di SD/MI 100%
 TARGET
JENIS VARIABEL INDIKATOR KINERJA
KINERJA
4 Tata kelola Obat sesuai standar 100%
5 Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat 100%
Laboratorium 1 Hasil lab terkonfirmasi kepada petugas medis / berkompeten 100%
Sederhana

Pit. K E P A L A DINAS K E S E H A T A N

\ S Y A M S U R I J A L . SH.MM
NIP. 1 9 7 1 0 3 2 8 1 9 9 2 0 3 1 0 0 2
 L a m p i r a n II

Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten L a m p u n g T i m u r Nomor 440/0(ff-L/03-SK/2018

tentang Indikator Penilaian Kinerja Puskesmas Kabupaten L a m p u n g T i m u r T a b u n 2018

I N D I K A T O R D A N T A R G E T K I N E R J A M U T U P U S K E S M A S T A H U N 2018

Jenis Variabel Definisi Operasional Periode Analisa C a r a Perhitungan Sumber Data Penanggung Jawab/PJ Target
Pengumpul Data
2 3 4 5 6 7 8
1 (Survei Kepuasan Pemyataan puas oleh pelanggan 1 tahun sekah Jumlah kumulatif hasil Survey dengan kuesioner, T i m mutu Puseksmas >80%
yfarakat) terhadap pelayanan di Puskesmas penilaian keputusan dari pasien laporan analisa dan R T L
fPermenoan R B no 18 Tahun vane disurvei (dalam oroseni
yx. AHAyAAAyAAAA AAAmyf M AAA A \A A Xi*XXV*XX T AAAA^A AAA Ay AAA W AAA y XX^pXX %yAA A A AA A Ay ^AAA A §

2014) dibagi jumlah total pasien yang

disurvey (n minimal 150) dikali
100%

mt 2^4X 1 1 O fx OXX i J*-* A * yA*A

remyaiaan puas oien peianggan 4 n i i l o n iinf'til*
jumian Kumuiaiir nasii ourvey aengan meiooe Koin 1 im mutu rusKesmas
ey Jvepuasan r asien J Duian untuK
terhadap unit pelayanan di penilaian kepuasan dari pasien dan atau kuesioner, laporan,
survey koin, 6 bulan
Puskesmas (poli rawat jalan, yang disurvey (dalam prosen) analisa dan R T L
untuk survey
U G D , Gigi, lab, Farmasi, Rawat dibagi jumlah total pasien yang
dengan kuesioner
Inap, Poli umum) disurvey dikali 1 0 0 %
secara internal

nganan Pengaduan Pemyataan ketidak puasan Sebulan sekali Jumlah pengaduan pelanggan Catalan pengaduan pelanggan, T i m mutu Puskesmas 100%
iggan pelanggan terhadap pelayanan yang telah ditangani dibagi R T L , T L dan evaiuasi hasil T L
yang diberikan jumlah selumh pengaduan
dikali 100%
 Jems Variabel Deiinisi Operasional
2 5
k terjadi ha! yang Sasaran Keselamatan Pasien
ibahayakan keselamatan meliputi : Tidak adanya kejadian
;n (Sasaran keselamatan salah identifikasi pasien, tidak
m) adanya kesalahan pemberian obat
high alert/perlu kewaspadaan
tinggi, tidak adanya kejadian
pasien jatuh, pencegahan
terjadinya resiko infeksi, tidak
terjadinya kesalahan prosedur
tindakan medis dan keperawatan,
kepatuhan penerapan komunikasi
efektif
legahan dan
;endalian infeksi (PPI)
/uci Tangan Prosedur cuci tangan sesuai
dengan ketentuan 6 langkah cuci
tangan dan 5 momen
enggunaan A P D saat Petugas menggunakan A P D (alat
ksanakan tugas pelindung diri) pada saat
melaksanakan tugas khususnya di
U G D , persalinan, laboratorium
Periode Analisa C a r a Perhitungan Sumber Data Penanggung Jawab/PJ Target
Pengumpul Data
4 5 6 7 8
Setiap bulan sekali Jumlah pasien dalam satu bulan Rekam medis, Laporan PJ rekam rekam medik, 100%
dikuragi jumlah kejadian dalam keselamatan pasien PJ masing-masing, unit
waktu satu bulan dibagi jumlah ( K T D , K P C , K N C , K T C ) , layanan dan T i m Mutu
pasien dalam satu bulan dikali survey, laporan infeksi
100% nosokomial, daftar tilik
kepatuhan S O P komunikasi
efektif dan hasil audit internal
Sebulan sekali Jumlah petugas yang mematuhi Daftar tilik S O P C T P S T i m mutu dan T i m 100%
prosedur cuci tangan dibagi Audit
jumah seluruh petugas yang
diamati dikali 1 0 0 %
T i g a bulan sekali Jumlah petugas yang mematuhi Daftar tilik S O P penggunaan T i m Audit 100%
prosedur penggunaan A P D APD
dibagi jumlah petugas yang
diamati dikali 1 0 0 %
 ff fXffX UfXX* FX X 4-1 X XX fx fx XX X X xiVX Ixfxx* IXfx4fX
Jems vanaDei I^B^X-T-X XX X fx X 1 XXX /XX* fx fx X fx XX JX 1 1 B fXX*X fX fx fx A XX fx 1 X fx fx
Penanggung Jawab/PJ TfXx-f-fxJ.
u e i i n i s i operasional rerioue Anaiisa c a r a rerniiungan oumoer o a t a target
Pengumpul Data
2 2 4 5 6 7 8
jsinfeksi Tingkat Tinggi Desinfeksi Tingkat Tinggi dan Sebulan sekali Jumlah petugas yang mematuhi Daftar T i l i k S O P penggunaan T i m Audit 100%
terilisasi sterilisasi adalah prosedur Desinfeksi Tingkat D I T dan Sterilisasi
menghancurkan/membunuh Tinggi ( D I 1) dan sterilisasi
mikroorganisme patogen pada dibagi jumlah seluruh petugas
benda dan instrumen dengan yang diamati dikali 1 0 0 %
menggunakan zat kimia cair serta
pemusnahan semua
mikroorganisme termasuk spora
bakteri

ndakan asepsis dan Tindakan asepsis dan aspirasi Sebulan sekali Jumlah petugas yang mematuhi Daftar tilik S O P menyuntik T i m Audit Internal 100%
s i sebelum menyuntik yang dilakukan tenaga medis dan prosedur menyuntik dinagi
paramedis sebelum menyuntik jumlah seluruh petugas yang
diamati dikali 1 0 0 %

[E etika batuk Petugas melakukan Komunikasi Sebulan sekali Jumlah petugas yang Daftar tilik S O P K I E Etika Unit-unit layanan 100%
Informasi Edukasi ( K I E ) E t i k a melaksanakan S O P K I E Etika batuk, rekam medis
batuk sesuai dengan S O P kepada batuk kepada pasien yang
pasien yang batuk batuk dibagi jumlah seluruh
pasien yang batuk yang berobat
dikali 1 0 0 %

mbuangan jarum suntik Pembuangan jarum suntik dengan Sebulan sekali Jumlah jarum suntik yang tidak Monitoring pembuangan U G D , K I A , imunisasi 100%
;nuhi standar tidak menyarungkan tutupnya disarungkan dibagi jumlah jarum persalinan
kembali jarum suntik yang dibuang
dikali 1 0 0 %

Pit. K E P A L A DINAS K E S E H A T A N
KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS
KESEHATAN

YAMS SH.MM
NIP. 1 9 7 1 0 3 2 8 1 9 9 2 0 3 1 0 0 2
 Lampiran I :

K e p u t u s a n Kepala D i n a s K e s e h a t a n K a b u p a t e n L a m p u n g T i m u r N o m o r
440/oi9-k / 0 3 - S K / 2 0 1 8 t e n t a n g I n d i k a t o r Penilaian Kinerja P u s k e s m a s
Kabupaten Lampung T i m u r Tahun 2018

INDIKATOR KINERJA M A N A J E M E N PUSKESMAST A H U N 2 0 1 8

Skaia
pnic X/ariAhpi Dpfinici Onpracional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
an Umum
)perasional Puskesmas Puskesmas memiliki perijinan yang berlaku (permenkes no Belum 50 % Dinkes Kab/Kota 100 % Dinkes Kab/Kota Sudah ada ijin
75/2014) mengajukan melakukan verifikasi melakukan verifikasi operasional
ijin berkas persyaratan berkas persyaratan

jtrasi Puskesmas Pendaftaran Puskesmas dengan membuat pengajuan registrasi Belum 50 % puskes yang 100 % puskes yang Ada bukti registrasi
kepada Dinkes Kab/Kota, fotocopy izin Puskesmas, Profil, mempersiapka diverifikasi oleh Dinkes sudah diajukan
laporan kegiatan 3 (tiga) bulan terakshir sebelum pengajuan n akreditasi Kab/Kota registrasi di provinsi
bag] puskesmas baru/setelah tahun 2014
misi, tata nilai, tujuan Sesuai Permenkes 75/ 2014 tidak ada visi, ada visi, misi, tata niai ada visi,misi,tata nilai ada, dokumen lengkap
fungsi Puskesmas misi, tata nilai dan tujuan, fungsi dan tujuan,fungsi dan dipasang di
dan tujuan, puskes, tetapi belum ada puskes,tetapi belum puskes
fungsi SK ka.Puskes ada SK Ka.Puskes dan
puskesmas dipasang di puskes

ktur Organisasi (SO) Struktur organisasi Puskesmas dengan uraian tugas jabatan Tidak ada SK ada SK Ka.PuskesttgSO ada SK Ka.Puskes ttg Ada SK Ka.Puskes
;esmas dengan uraian karyawan sesuai Permenkes 75/2014 ttg SO dan dan 50% uraian tugas SO dan 100% uraian tentang SO dan uraian
s pokok dan tugas uraian tugas karyawan tugas karyawan tugas dilaksanakan
jrasi tidak lengkap

turan internal Peraturan yang ditetapkan dan disepakati bersama mengenai Tidak ada Peraturan internal Peraturan internal Peraturan internal
;esmas pelaksanaan operasional Puskesmas yang bersifat mengikat peraturan ditetapkan Ka.Puskes, diketahui 50% diketahui dan
dalam lingkup Puskesmas (tata tertib) internal belum disosiaiisasikan karyawan dilaksanakan oleh
seiuruh karyawan
 Skaia
inis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
layanan dan media SK Kepala Puskesmas tentang jenis pelayanan dan media tidak ada SK Ada SK ttg jenis Ada SK tentang jenis Adanya jenis
nasi pelayanan informasi pelayanan (brosur,//yer,papan ttg jenis pelayanan, tidak ada pelayanan dan media pelayanan yang
pemberitahuan,poster) pelayanan dan media informasi yang informasi yang dipasang di Puskes
media ditetapkan ditetapkan dan ada sarana
informasi yang komunikasi untuk
ditetapkan menyampaikan
umpan baiik
11 1 fx X 1 1ftw*
Pelayanan Aiuryang bertujuan member! informasi kepada masyarkat Am *x If fx Am fx fx i • •v fx Am fx fx 1 V vx fx f fx vx fx wx ^^vx fx Am fx fx vx f x i fxftf fx X'X fx vx
ada alur pelayanan,
tidaK ada alur ada alur pelayanan, ttp ada alur pelayanan,
LciiLdiig taiiapaii p c i c i y a i l a i i yoiig u i u c i iivaii kjicrii ruJIVCDIilaa, pada posisi yg tepat
pelayanan tdk pada posisi yg tepat pada posisi yg tepat
sehingga memudahkan masyarakat dalam mencapai tujuan serta dipahami oleh
pengobatan masyarakat
wilayah kerja dan Peta Peta yang menggambarkan data umum tentang wilayah kerja tidak ada peta ada peta wilayah, ttp ada peta wilayah dan ada peta wilayah dan
in Bencana Puskesmas, meliputi keterangan desa, batas wilayah, sarana \A/ll;)\y;ih Lpri;) tlHpIr
L i u o i v aPvHj uP inj p
ctLa
a rPVA/pn
l a w a i i P H P iJCLO
o\jo n p t p rPXA/pn
la w a l l OKaO LIC L O 1 O W CI 11

W l l O y O I I Tyd to
prasarana, dil bencana bencana bencana dan diketahui
dan rawan
oleh seiuruh karyawan
bencana

ih bangunan, papan Denah bangunan, papan yang berisi ietak ruangan untuk tidak ada 50% denah ada ada denah bangunan, denah bangunan,
3 ruangan, penunjuk memberikan informasi ke masyarakat tentang tempat/lokasi denah papan nama ruangan papan nama ruangan
Jalur evakuasi pelayanan. Jalur evakuasi untuk menunjukkan arah pintu keiuar dan petunjuk arah dan petunjuk arah
biia terjadi kebakaran serta jalur evakuasi serta jalur evakuasi,
lengkap diketahui oleh
masyarakat

:ana 5 (lima) tahun Rencana sesuai visi, misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas Tidak ada ada, tidak sesuai visi, ada, tidak sesuai visi, ada, sesuai visi, misi,
berdasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan misi, tugas pokok dan misi, tugas pokok dan tugas pokok dan
pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan fungsi Puskesmas, tidak fungsi Puskesmas, fungsi Puskes
derajat kesehatan masyarakat secara optimal berdasarkan pada berdasarkan pada berdasarkan pada
analisis kebutuhan analisis kebutuhan analisis kebutuhan
masyarakat masyarakat masyarakat
 Skaia
enis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
Tahun (n+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Puskesmas untuk tahun yad Tidak ada ada, disusun tidak ada, disusun ada RUK dengan
(N+1) dibuat berdasarkan analisa situasi, kebutuhan dan Hnl^i i i n p n h
u cp ir H
usdc
sad ir l Vvdi
^ s n1 Ii fLpCHU iUi it ui ii hi daini HP rH 3 c a r n rI lilni Lpf il sa lpl H/A^l
U i J K Uil m
1 Io d
n 11
n\/a
l y a

harapan masyarakat dan hasil capaian kinerja, prioritas serta masyarakat dan hasil kebutuhan masyarakat lengkap dan ada
data 3 (tiga) tahun yang iaiu dan data survei kinerja dan hasil kinerja pengesahan dari
Ka.Puskes
POA bulanan/tahunan RPK (Rencana Pelaksanaan Kegiatan)/POA (Plann Of Action) 1 lUdlk cfUd Mud U O K U m e n r \ r l \
adalah dokumen rencana pelaksanaan bulanan/tahunan yang dokumen RPK disusun secara rinci
dipakai sebagai acuan pelaksanaan kegiatan program sesuai dengan usulan
yang disetujui
karya Mini bulanan Rapat Lintas Program (LP) membahas review kegiatan, Tidak ada Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Ada, dokumen yang
nin bulanan) permasaiahan LP, corrective action, beserta tindak lanjutnya dokumen memuat evaiuasi corrective action, menindakianjuti hasil
secara lengkap. Dokumen iokmin awai tahun memuat bulanan pelaksanaan daftar hadir, notuien iokmin bulan
penyusunan POA briefing penjelasan program dari Ka.Puskes kegiatan dan langkah hasil iokmin, undangan sebeiumnya
H^n
U a l l HpTsil | J d c l l L o c l l l a a l 1 pn irungol r
U C l a l l npl^l^c^n^^n aal lm
l ^taropl* Qtrstpcri
^LalgCL, D n cpil o^ikL'o< a: 3i ino^/\ H^n
Liaicgl p uaii koreksi rapat iokmin tiap bulan
kesepakatan pegawai Puskesmas. Notuien memuat evaiuasi lengkap
bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah koreksi
karya Mini tribulanan Rapat lintas program dan Lintas sektor(LS) membahas review Tidak ada Ada, dokumen tidak Ada dokumen Ada, dokumen yang
nin bulanan) kegiatan, permasaiahan LP, corrective action, beserta tindak dokumen memuat evaiuasi corrective action, menindakianjuti
lanjutnya secara lengkap. Dokumen memuat evaiuasi kegiatan bulanan pelaksanaan daftar hadir, notuien iokmin yang
yang memerlukan peran LS kegiatan dan langkah hasil iokmin, undangan melibatkan peran
koreksi rapat, iokmin lengkap serta LS

binaan wilayah dan Pembinaan Pustu, Poiindes/Ponkesdes/Poskesdes oleh tidak ada adanya monitoring adanya monitoring dan Adanya tindak lanjut
gan Puskesmas Ka.Puskes, dokter dan penanggung jawab UKM pembinaan/m tetapi tidak ada evaiuasi evaiuasi hasil monitoring
onitoring monitoring
 Skaia
enis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
jy Keluarga Sehat Survey meliputi KB, persalinan di faskes, bayi dengan imunisasi tidak ada Bukti survey tidak Bukti survey lengkap, bukti survey lengkap,
dasar lengkap, bayi dengan ASI ekskiusif, balita ditimbang, survey lengkap, tidak ada ada laporan, tidak ada iaporan,anaiisa dan
penderita TB, hipertensi dan gangguan jiwa mendapat laporan, tidak ada dianaiisa, belum ada rencana tindak lanjut
pengobatan, tidak merokok, JKN,air bersih dan jamban sehat dianaiisa, belum ada tindak lanjut
ft a yA tAA AT AT I 1 fX If •ftIf *Xft'XfX 1 fX Ix ^f 1ftf* If fx /* i'^X fx A^ AT fXftX1 fX ftX AT fX BXftXft§ fX fX AT fX Ix iftif ^ft
tindak lanjut
yang oiiaKUKan oien rusKesmas oan janngannya, aoa DUKti
survey, laporan, analisa dan rencana tindak lanjut
en Pemberdayaan
at
By Mawas Diri (SMD) identifikasi kebutuhan dan masyarakat terhadap program, Tidak ada Ada, dokumen tidak Ada, dokumen
sebelum menetepakan upaya, hasil identifikasi dianalisis untuk dokumen lengkap kerangka acuan SMD,
menyusun upaya. Dokumen yang harus diiengkapi adalah ron*-ana VoaioAon

Kerangka Acuan identifikasi Kebutuhan Masyarakat, rencana Kegiaran,

kuesioner/instrumen SMD, SOP identifikasi analisis
masalah/kebutuhan
masyarakat lengkap
/awarah Masyrakat Upaya yang disusun disosiaiisasikan ke forum/kelompok Tidak ada - Ada, dokumen tidak Ada, dokumen
i(MMD) masyarakat dan lintas sektor untuk memperoleh umpan balik dokumen memuat evaiuasi notuien bukti
terhadap pelaksanaan upaya dari masyarakat. Dokumen hasil pelaksanaan kegiatan sosiaiisasi program ke
i r l p n t ' i f i l f 3 c i i i m n ^ n Kslilf H s n r p n r p n ^ tinH^lf l^niiit h p r i i n ^ dan langkah koreksi LS, RTL lengkap
f U C I I L I I f I L O d l U l 1 l | J a l 1 U C I I I IN U a l l a U O 1 C I ILfCli l a L l i l U O I V l O l i J U L u c i u ^ a

rencana kegiatan perbaikan upaya program berdasarkan hasil

umpan baiik
iiN r v d i L f C i i i c f ixcgidiaii iIVyiatrilz
viaLiiiL u s ni i^a sa ni i \j7iT\a
n cp irc pi ini rf O yoiig tidak ada
Hprict
u c i i d i j icpini ii cd l^pai^t'^n
t v c g i a l a i if tL i ui ij i ui A
a ni o a^ ^
o <a ^i A ra11^
pn Ada matrik, tidak diisi Ada dokumen
berdayaan Individu, tempat/lokasi, metode, petugas pelaksana, media, dana, waktu dokumen iengap
arga daan Kelompok dan hasil kegiatan
en Peralatan

an uraian tugas SK dan uraian tugas penanggung jawab peralatan tidak ada - - ada SK, uraian tugas
;eioia peralatan dokumen lengkap
Peralatan SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak, petugas Tidak ada SOP lengkap
n
p cpim1^l anitiaLiai u i ini ic^tLni iu m
iip
i cni i / n^pc ii ri ti ii li ^
a ihi sa n
i i ^l^t
O I O L vy^ani o
i g hpr<;ih
u c i o n i H
upo ini IfoTnr
IVULUIf

sterilisasi alat, pemeiiharaan, perbaikan alat dan kalibrasi alat

 Skaia
lis Varlabei Definisi Operaslonai
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
atan pelaporan alat inventarlsasi peralatan medis dan non medis dan non Tidak Ada Data iengap
kesehatan, data kalibrasi alat, KIR dan laporan seiuruh inventaris
a ll ;ui tL kivcoci
ci p ^ p h ala
t ala
n 11,r iua
a t alan ijdiidiiiaiaaii
p m p l i h a r a a n Huaii a i k a n 11^prta
a n n p r h tjoii\a oci la
kaaiibrasl alat, jadwal pemeiiharaan dan perbaikan laporan
SIMBADA/ASPAK
9 pemenuhan stndar Analisa pemenuhan standar peralatan, kondisi alat, kecukupan tidak ada Analisa sebagian data Analisa sebagian data ada, lengkap dengan
tan, kondisi alat, jumlah alat di Puskesmas dan rencana tindak lanjutnya analisa ada, analisa ASPAK ada, analisa sebagian rencana tindak lanjut
ipan jumlah alat peralatan belum, rencana tindak ASPAK, rencana tindak
lanjut belum ada lanjut belum lengkap

ia Perbaikan,
isi dan pemeiiharaan
Rencana Perbaikan, kalibrasi dan pemeiiharaan alat Dokumen
1 f . HX AT IA T XX
- - dokumen lengkap

lengKap

1 Sarana Prasarana

prasarana
SK dan uraian tueas nokok dan inteerasi oenanssuns iawab
peralatan
tidak add
rlnkiimpn
- ada SK, uraian tugas
iiuan iciiK^aiA
tiH;)k Ipnol/An
ada SK, uraian tugas
ICI IglLCip
UU^U 11I d 1

irana prasarana SOP pemeriksaan sarana prasarana, pemeiiharaan, perbaikan tidak ada 50% data fasilitas ada 75% data fasilitas ada Ada dan data lengkap

tatan dan pelaporan Data sarana prasarana serta fasilitas Puskesmas (data Tidak Ada 50% data fasilitas ada 75% data fasilitas ada dokumen lengkap
; sarana prasarana bangunan/gedung, listrik, air, IPAL, laundry dan kendaraan
pusling/ambulans) meliputi, Jadwal pemeiiharaan, pencatatan
pemeriksaan dan pemeiiharaan sarana prasarana berskala
/cacii^i Manaon AoAo araHa/QD racik rani ralin rinakac Han ravA/aX
jsesuai oengan laia grana/Dr\ resiK, rapi, rajin, ringKas uan rawar

a pemenuhan Analisa pemenuhan standar, kondisi kecukupan jumlah sarana tidak ada Analisa 50% data ada, Analisa 75% data ada, ada, lengkap dengan
9r, kondisi dan prasarana di Puskesmas dan rencana tindak lanjutnya analisa fs rx/X "x vx fx ^iBX/^fxIf I«xix1ii + tAAA IX fx fx IX fx ^1 VX AT fX If 1 fX IX 111^ •ffX IX fx X IX X 4- I IX fx fX If i fx i X III ^

rencana iinoaK lanjui rencana itnoaK lanjui rencana iinaaK lanjut

peralatan
belum ada belum lengkap
ana serta rencana
lanjutnya
 Skaia
lis Variabel Definisi Operasional
Nllal 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
or'mg sarana Monitoring pelaksanaan tindak lanjut pemenuhan standar, Tidak ada Di Dokumen tidak Ada jadwal
ana, evaiuasi dan kecukupan dan upaya perbaikan instaiasi listrik, kualitas air, lengkap pemantauan,
icinjUL \ / o | x + i l x c i oac Hsn cicloin l o i n v / o n a r l i o i i n o l ^ o n Hinsnlaii cor'oro
dokumen lengkap
veniiidbi gdb udn OISLCITI idin ydng uigundivdn uipdnidu bcCdid
periodik dan evaiuasi hasil tindak lanjut
)Keuangan

1 uraian lugas oian yang uiiunjuK uniuK mengeioia Keuangan ^penerimaan oan tidak ada SK ada SK, ttp belum ada Ada SK, uraian tugas
ggung jawab pengeluaran) sesuai dengan peraturan daerah dan uraian uraian tugas ada
ioia keuangan tugas
mgeioiaan Keuangan, SOP pengeloiaan meliputi SOP Perencanaan, Pengajuan, tidak ada SOP
maan, pengeluaran Penyerapan, Pencairan dan Pelaporan anggaran
iiaporan keuangan

Ldldll Udil pcldpuidll Drtlriimpntaci

L r U I N U I 1 I c l I L d o l t'pntano
I C I I L a l l g nonr'^taf^n
p d l L . a L a L a i l nolannran
p c i d p u i d l i noncirimaan
p c i i d l i i i a a i l Han
Udll tidak ada ....
gan pengeluaran yang disertai bukti, Laporan keuangan ke Dinkes
Kab/Kota
oring evaiuasi Monitoring, analisa rencana tindak lanjut dan evaiuasi hasil tidak ada
ioiaan keuangan, tindak lanjut dari ketepatan waktu penyusunan laporan
la tindak ianiiit dan kpuansan dari seiuruh unit nelavanan maunun nenveranan
lanjut kegiatan program serta hasil audit keuangan

1 Sumber Daya

3ian tugas pokok Dokumen dibuat rinci meliputi uraian tugas pokok (tanggung Tidak ada Ada SK, 50% uraian Ada SK, 75% uraian
;ung jawab dan jawab dan wewenang) serta tugas integrasi (lintas program) Hot^i itnpn O tiHsiL'
fLMU 0g 3a C L I U C l l v Ipna^on
iCMgl^ap L U g d b LlUdlL icligKap
UUILUf MCI 1
nang) serta uraian pegawai ditetapkan oleh Pimpinan Puskesmas untuk semua petugas untuk semua petugas
I I AM I / xf X* • AAA AA w AA • AA • •

integrasi seiuruh
/ai Puskesmas
. yy AA X 1 AA AVA AA AA #* 1 I f XX AA AA tA O D If I'fNfl f N i x fx i X1 X vx X 1 i f* X If fx fvx vxfx^fxrx f I n x r v x t A f t x ! vxfx vx • 1 x • x fx IfifXfXfix
tidak ada 50% SOP 75% SOP
lanajemen sumoer oUr Kreoensiai, anaiisa Kompeiensi pegawai, peniiaian Kinerja
nanusia pegawai
 Skaia
nis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
npanan dokumen Dokumentasl STR/SiP/SiPP/SIPB/SIK/SlPA dan hasii tidak ada 50% data pegawai ada 75% data pegawai ada lengkap
awaian pengembangan SDM (sertifikat,peiatihan,seminar,workshop,dli) dokumentasi dokumentasi

a pemenuhan standar Analisa pemenuhan standar jumiah dan kompetensi SDM di tidak ada tenaga sudah dianaiisa tenaga sudah dianaiisa ada, lengkap dan
1 dan kompetensi Puskesmas dan rencana tindak ianjutnya anaiisa sesuai dengan sesuai dengan didokumentasikan
ii Puskesmas kompetensi kompetensi, belum ada kompetensi, dan ada
dan usulan peningkatan usulan peningkatan
kebutuhan kompetensi kompetensi
peningkatan
kompetensi

n;i TinH^k 1 ;iniiit aria nerenranaan npneemhanpan komnetensi netiieas tidak ada - - ada,lengkap dan
i i a 1 iiiuaiv uaiijuLO L I O L / d C I IVfO 1 l u u 1 1 l i ^ C i I g C l 1l l a f u l I K C i i 1 l\Vf i 11 k l C L C I l«>i U C L U K u w Am • Am AA IA tftAAJA AA AA^AA AA a MA AA AA

mbangan kompetensi diuOKumentasi kan

as
rt Pelayanan Kefarmasian (pengeloiaan obat, Vaksin, reagen dan bahan habis pakai)

:efarmasian Ketentuan : 1. Ada apoteker penanggung jawab pengelola obat 0-1 item 2-3 terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
2. Ada SK penanggung jawab dan uraian tugas petugas obat 3.
PJ obat dibantu oieh tenaga teknis kefarmasian 4. Semua
tenaga kefarmasian mempunyai ijin praktek 5. Ada uraian tugas

; Farmasi Persyaratan : 1 . Luas dan volume obat yang disimpan sudah 0-1 item 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
sesuai 2. Adanya pencahayaan yang cukup 3. Temperatur
ruangan memenuhi syarat 4. Keiembaban tertentu 5. Ruangan
bersih dan bebas hama
 Skaia
enis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
ia dan prasarana ruang Persyaratan : 1. Jumlah Rak, lemari obat sesuai jumiah obat 2. 0-1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
asi Jumiah meja, kursi sesuai kebutuhan 3. Tersedia piastik memenuhi standar
obat,kertas puyer,etiket sesuai kebutuhan 4. Tersedia aiat-alat
peracikan (sesuai yang tercantum dalam Permenkes 75 tahun
2014) yang memadai 5. Tersedia alat pengatur suhu sesuai
kebutuhan 6. Tersedia tempat sampah dan alat kebersihan

ing Obat Persyaratan: 1. Luas dan volume obat yang disimpan sudah 0-2 item 3-4 item 5-6 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
sesuai 2. Adanyapencahayaan yang cukup 3. Temperatur memenuhi standar
riiancran impmpniihi
luaiigoii i i c i M C i i u i i i oc\/3rat
y c i i a i A Kplpmhahan
I N C I C I i l u c u a i i Tprtpntii
L C i t c i i L U ^ Riipnosn
rxuciiigaii

bersih dan bebas hama 6. Ruangan terkunci

rana gudang obat Persyaratan: 1. Jumiah rak dan lemari obat sesuai jumiah obat 0-1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi Seiuruh item
2. Jumiah paiet sesuai kebutuhan 3. Jumiah meja kursi sesuai terpenuhi dan
kebutuhan 4. Terdapat alat pengatur suhu sesuai kebutuhan 5. memenuhi standar
terdapat alat pengukur suhu dan keiembaban ruangan 6.
Tersedia tempat sampah dan alat kebersihan

ncandan Dorcv/aratan noronz-anaan /xhat * 1 Aria 9 Aria noron/-anaan tidak ada/1 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
rcrsyaraian perencanaan o o a i . ±. MUa j U r z. Mua perencanaan item terpenuhi memenuhi standar
tahunan 3. Ada sistem dalam perencanaan 4. Perencanaan
lintaan / pengadaan dikirim ke Kab/Kota
Persyaratan permintaan/pengadaan: 1. Ada SOP permintaan tidak ada/1 2 itpm tprnpnuhi q itpm tprnpniihi 4 itpm tprnpniihi Han
yj I L C I I I L d L / W l l U l l l
/pengadaan 2. Ada jadwal permintaan/pengadaan 3. Ada item terpenuhi ^ 1L CI I I L C I I i f d l U I I I
memenuhi standar
sistem dalam membuat permintaan/pengadaan 4.
Permintaan/pengadaan terdokumentasi
irimaan Persyaratan: 1. Ada SOP penerimaan 2. Penerimaan diiakukan 0-1 item 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
oieh tenaga kefarmasian 3. Diiakukan pengecekan kesesuaian
jenis dan jumlah barang yang diterima dengan permintaan 4.
Dilakukan pengecekan dan pencatatan tanggal kadaluarsa dan
nomor batch barang yang diterima 5. Diiakukan pengecekan
kondisi barang yang diterima (misal:kemasan rusak)
 Skaia
lenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
/impanan Persyaratan: 1. Ada SOP penyimpanan 2. Ada sistem dalam 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi Seluruh item
melakukan penyimpanan (misal:FEFO,FiFO,alfabetis, dsb) 3. terpenuhi dan
Penyimpanan barang dilakukan sesuai dengan ketentuannya 4. mpmpnilhi ctanHpr
11 I C I f I C I l U M I OLCIItUal
Penyimpanan barang ditata secara rapi dan teratur 5.
Penyimpanan barang memudahkan dalam pengambilan dan
penjaminan mutu barang
listribusian Persyaratan: 1. Ada SOP distribusi obat dari BMHP (Bahan Medis 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi Seluruh item
AA X.ftAAftAA V V i XX. Ill
Habis Pakai) 2. Tersedia rencana dan jadwal distribusi ke sub
terpenuhi dan
unit pelayanan 3. Tersedia form permintaan dari sub unit
memenuhi standar
pelayanan 4. Tersedia tanda bukti pengeluaran barang

gendalian Memenuhi persyaratan: 1. Ada SOP pengendaiian obat dan tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi Seluruh item
BMHP 2. Dilakukan pengendaiian persediaan obat dan BMHP 3. terpenuhi dan
• 1 X If 1ftIf X IX rx f\rx f T f \ i X f 4 X 1 i X px pxfxm fVf* •ft>x X X fx f x r x x ^ f 4 x px D IV A LJ D A A fJ x
memenuhi standar
uiiaKUKan pengenoaiianpenggunaan ooai oan oivinr 4. ACia
catatan obat yang rusak dan kadaluarsa
:atatan, Pelaporan dan Persyaratan: 1. Ada catatan penerimaan dan pengeluaran obat tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi Seluruh item
^arsipan 2. Ada catatan mutasi obat dan BMHP 3. Ada catatan terpenuhi dan
penggunaan dan BMHP 4. Semua penggunaan obat dilaporkan memenuhi standar
Qprara rutin HAH t p n a t w;iktii q ^pmii;i r a t ; i t a n c\^n l^nnr^n
DCUa l u lULIII UCIII LCUU L WaULU f. fClllUu I.Ul u I n II U u f l luL/wlull

diarsipkan dengan balk dan disimpan dengan rapi

lantauan dan Evaiuasi Persyaratan: 1. Ada SOP pemantauan dan evaiuasi 2. Dilakukan tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
pemantauan obat dan BMHP di sub unit pelayanan 3. Ada memenuhi standar
evaiuasi hasil pemantauan 4. Hasil evaiuasi dilaporkan
a[kajian resep Persyaratan: 1. Ada SOP pengkajian resep 2. Dilakukan ^ftfjxlf X f J x
1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
tidak ada
npn^kallan oprsvaratan administratif rpspn 3 Dilaiciikan memenuhi standar
|f C I I g l x a 1 I C l l l w C I O y C I I O LCII I C l v J i l l l l l U L I C I I . i i i C J C I . f • L f 1 I C I fx U I X C I 1 1

pengkajian persyaratan Farmasetik resep 4. Dilakukan

pengkajian persyaratan klinis resep
icikan dan Pengemasan Persyaratan: 1. Ada SOP peracikan dan pengemasan 2. Semua tidak ada 1-2 item teroenuhi 3 item teroenuhi 4 item teroenuhi dan
ft X X .ftftftX X .ftx f Xp.ftft%yaftftV xf • XX. ill XX. i iif Xp.fti XAft• ft i XX. lift X X . i 1^ AA iftAA I I I ^ft AM i 1
obat yang dilayani sesuai dengan resep 3. Semua obat masing- memenuhi standar
masing diberi etiket sesuai dengan ketentuan 4. Dilakukan
pengecekan ulang sebelum obat diserahkan
 Skaia
lenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nlial 10
'enyerahan dan Persyaratan : 1. Ada SOP penyerahan obat 2. Obat diserahkan tidak ada 1-2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi Seluruh item
berian Informasi Obat dengan disertai pemberian informasi obat 3. Informasi obat ftf f x f x f x 1 • f x I #*J fx fx

vans diberikan sesuai densan ketentuan 4 Obat daoat terpenuhidan

V AMft1 ^x • Yv X. I 1 I
X Xf
t 1 I . f x . yj AA Xf I AA X. I l ^ x x f • • IXX. XX. I I X AA AA • • t • AA WAAA X AA AA mAAA X
memenuhi standar
dipastikan sudah diberikan pada pasien yang tepat

yanan Informasi Obat Persyaratan : 1. Ada SOP Pelayanan Informasi Obat 2. Tersedia 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi Seluruh item
) informasi obat di Puskesmas 3. Ada catatan pelayanan terpenuhi dan
informasi obat 4. Ada kegiatan penyuiuhan kepada masyarakat memenuhi standar
tentang kefarmasian tiap tahun 5. Ada kegiatan pelatihan/diklat
kepada tenaga farmasi dan tenaga kesehatan iainnya 6.
Tersedia sumber informasi yang dibutuhkan 7. Tersedia kriteria
pasien yang dilakukan konseling 8. Tersedia form konseling 9.
Hasil konseling setiap pasien dapat ditelusuri

;eling Persyaratan: 1. Ada SOP Konseling. 2. Tersedia tempat untuk tidak ada Seluruh item
melakukan konseling u ^a I ^ f x B'vx If f x f x f x • I f x 1 ^ A l^fXMIX ^>X fXH • • Lx I
terpenuhi
1-2 Item terpenuni 3-4 Item terpenuhi
a^i na<;ipn Hi PiiQkp^ma^ P
r CpIr awvaarl aatl aa ii Ti. 1 A Hj s
x. m a^ D P rini /niH
-jKjr i upcA//viai
K i t LpC ni a
j ac a
i pi d
n i . 2x . Di fi il iaakAiUi ki \pani i v/icitp
v laiic tidak ada 1-2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan
3t inap mandiri. 3. dilakukan visite bersama dokter. 4. ada catatan hasil memenuhi standar
visite. 5. ada evaiuasi hasil visite
dMLauait
a n f a i i s n Uall
H a n |nJpdl aapnunircai ini r aC rI covy/dia rda tLai
P a n 1* 1. ±.
A /-\ud
H a ^o\J\ ^ciiidiiLdUdii
OP n^ udiin pfJCidpUfdii
m s n t ' s i i ^ n H^n ciciv
l a n n r a n pfpl^ tidak ada 1- item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
samping obat samping obat. 2. terdapat dokumen pencatatan efek samping memenuhi standar
obat pasien. 3. ada pelaporan efek samping obat pada dinas
antauan terapi obat Persyaratan : 1. Ada SOP pemantauan terapi obat. 2. dilakukan tidak ada 1- item 2 item terpenuhi seluruh item
)) PTO balk rawat inap maupun rawat jalan. 3. ada dokumen terpenuhi dan
pencatatan PTO. 4. ada dokumen pencatatan EPO memenuhi standar
uasi penggunaan obat Persyaratan : 1. Ada SOP Evaiuasi penggunaan obat. 2. Ada SOP tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
Evaiuasi penggunaan obat. 3. evaiuasi dilakukan secara berkaia. memenuhi standar
4. ada dokumen pencatatan EPO

mistrasi obat
 Skaia
enis Variabel Definisi Operaslonai
Nllal 0 Nllal 4 Nllal 7 Nllal 10
ielolaan resep Persyaratan : 1.resep disimpan minimal 5 tahun. 2. arsip resep tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
disimpan sesuai ururtan tanggal. 3. resep narkotika dann memenuhi standar
psikotropika disendirikan. 4. resep yang sudah tersimpan > 5
tahun dapat dimusnahkandengan disertai dokumentasi dan
berita acara pemusnahan resep.

J Stok Persyaratan : l.tersedia kartu stok untuk obat yang disimpan di tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
gudang obat maupun di ruang farmasi. 2. pencatatan kartu stok memenuhi standar
dilakukan setiap kali transaksi (pemasukan maupun
pengeluaran). 3. sisa stok sesuai dengan fisik. 4. kartu stok
diletakan di dekat masing-masing barang

0 Persyaratan : l.form LPLPO sesuai dengan kebutuhan. 2. PLPO tidak dibuat 1- item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
semua sub unit pelayanan tersimpan dengan balk. 3. LPLPO LPLPO memenuhi standar
dilaporkan sesuai dengan ketentuan

otika dan Psikotropika Persyaratan : l.ada laporan Narkotika dan psikotropika. 2. ada tidak dibuat 1- item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
catatan harian narkotika sesuai dengan ketentuan. 3. laporan laporan memenuhi standar
narkotika dan psikotropika tersimpan dengan balk

belan obat high alert Ada peiabeian tertentu untuk seluruh obat yang berisiko tinggi tidak ada label ada, tidak lengkap ada labeling obat high memenuhi standar
pada pasien jika penggunaan tidak sesuai ketentuan untuk obat alert, namun penataan
high alert obat high alert tidak
beraturan

en Data dan Informasi

>man eksternal pedoman pengeloiaan SIP, pedoman analisis dan pemanfaatan tidak ada pedoman tidak lengkap pedoman lengkap
data pedoman
an uraian tugas tim SIP koordinator: ka sub bagTU, pengelola sistem: pelaksana, tidak ada SK SK ada, uraian tugas tim SK tidak ada, uraian ada
pencatatan dan pelaporan : pelaksana kegiatan program dan uraian pengelola SIP tidak ada tugas tim pengelola SIP
puskesmas tugas ada

data SOP analisis data dan informasi tidak ada SOP 50% SOP ada 75% SOP ada lengkap
 Skaia
tnis Variabel Definisi Operaslonai
Nllal 0 Nllal 4 Nllal 7 Nllal ID
itatan dan Pelaporan pencatatan data dasar,data program UKM dan UKP, laporan tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan lengkap pencatatan
KLB, laporan mingguan, bulanan, tahunan, laporan surveilans fX AAA AT A —X fXX fx Am fX
program ada dan pelaporan benar
program ada
^pntinpj l*)nnr;?n khii<;ij<; nplannran lintas ^pktnr tprk*iit iimnan dan dilaporkan ke
a c i i L i i i c i , l a ^ w i a i i i M i u a u a , yj^ioyjKji cti i i i i i l a a a c u L w i i c i i\o 11, u i i i|jci •i

balik pelaporan, klasifikasi dan kodiflkasi data dinkes kab/kota

9sai data Data ASPAK, ketenagaan, sarana prasarana dan fasilitas, data tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan lengkap pencatatan
program UKM,UKP, mutu program ada program ada dan pelaporan benar
dan dilaporkan ke
dinkes kab/kota
;is data dan informasi analisis data SIP, data surveilans dan PWS tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan lengkap pencatatan
sncana tindak lanjut program ada program ada dan pelaporan benar
dan dilaporkan ke
dinkes kab/kota

toring evaiuasi monitoring, pelaksanaan tindak lanjut serta evaiuasi hasil tindak tidak ada 50% oencatatan 75% oencatatan leneken nenretetan
mA Xr A V Xf Xf 1 1 Xf Xf Xxf XXl 1 1 i d i K i v a i f I f C I t e a L u L O 11

am berkaia dan tindak lanjut program UKM program ada program ada dan pelaporan benar
dan dilaporkan ke
dinkes kab/kota
ijian data dan penyajian data dan informasi tentang : mortalitas 10 penyebab tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan lengkap pencatatan
nasi kematian terbesar, morbiditas 10 penyakit terbesar, kesehatan program ada program ada dan pelaporan benar
lincrlf 1 inaan
III l^l\Ul /^al^iinan Idydlldll
H^ta cdlMJ|Jdll
Igdl 1^ UaLd lax/anan piugldlll
nrrxoram dan dilaporkan ke
dinkes kab/kota

n Program UKM esensial

nan eksternal Pedoman untuk kegiatan program promosi kesehatan, pedoman yang pedoman lengkap untuk pedoman lengkap pedoman lengkap
am UKM kesehatan lingkungan, KIA-KB, gizi, pencegahan dan lengkap 0-1 2-3 indikator untuk 4 program untuk 5 program
pengendaiian penyakit indikator

nan internal Meliputi pedoman program promosi kesehatan, kesehatan pedoman yang pedoman lengkap untuk pedoman lengkap pedoman lengkap
lingkungan, KIA-KB, gizi, pencegahan dan pengendaiian penyakit lengkap 0-1 2-3 indikator untuk 4 program untuk 5 program
indikator
 Skaia
lenis Variabel Definisi Operaslonai
Nllal 0 Nllal 4 Nllal 7 Nlial 10
j t a p a n i n d i k a t o r kerja 1 SK Kepala Puskesmas t e n t a n g i n d i k a t o r t a r g e t 5 p r o g r a m pedoman yang p e d o m a n lengkap untuk p e d o m a n lengkap pedoman lengkap
n cScnbidi iTiciaiUi pcrnDandSdn ucngdn iiriLab program udidm lengkap 0 - 1 2-3 indikator untuk 4 program untuk 5 program
pertemuan indikator

masing-masing D fx n / X "x px 1 1 1 f> 1 11 "x px A f v i • x ^ ' X px i / * x p x n ^ i ^ i i f i i p x rx A ^x ^ "X flfci ' X P X ^ I I P * X n ^ c i l

ada RUK 1 a d a RUK 2 p r o g r a m ada RUK 3 - 4 p r o g r a m ada RUK 5 p r o g r a m
n e n c a n a u s u i a n icegiaian y a n g o i s u s u n o e r o a s a r K a n anaiisa nasii
;ram U K M program esensial esensial esensial
S M D d a n p e m b a h a s a n d e n g a n lintas p r o g r a m / l i n t a s s e k t o r ,
esensial
p e n i l a i a n kinerja p u s k e s m a s , k e l u h a n m a s y a r a k a t , u m p a n b a l i k
C PXffxmr'x rxt 1 11^ A A
rxencana r e i a K s a n a a n Kegiaian p r o g r a m p r o m o s i K e s e n a i a n , ada RPK 0 - 1 a d a RPK 2 p r o g r a m a d a RPK 3 - 4 p r o g r a m ada RPK 5 p r o g r a m
3 p r o g r a m UMVI k e s e h a t a n l i n g k u n g a n , KIA-KB, gizi, p e n c e g a h a n d a n program esensial esensial esensial
isial pengendaiian penyakit esensial
ft px Am i I f fx ^ fx H*
pelaksanaan kegiatan l a n g k a h - l a n g k a h k e g i a t a n p r o g r a m y a n g d i g u n a k a n sebagai p e d o m a n lengkap untuk p e d o m a n lengkap pedoman lengkap
indiKator
imfT n . A c m A i I KK ^ Of 1 ton Voirio 2-3 program untuk 4 program untuk 5 program
ing-masing UMVI a c u a n Kerja kinerja y a n g
lengkap 0 - 1
indikator
:atatan pelaporan p e l a k s a n a a n p r o g r a m balk d a l a m g e d u n g m a u p u n l u a r g e d u n g indikator pencatatan pelaporan pencatatan pelaporan pencatatan pelaporan
atan y a n g secara r u t i n d i l a p o r k a n ke d i n a s k e s e h a t a n k a b / k o t a kinerja y a n g lengkap u n t u k 2-3 lengkap untuk 4 lengkap u n t u k 5
lengkap 0 - 1 program program program
indikator

isa d a n t i n d a k l a n j u t Analisa j u m l a h d a n k o m p e t e n s i p e n a n g g u n g j a w a b d a n t i d a k ada t e n a g a s u d a h dianaiisa t e n a g a s u d a h dianaiisa ada, lengkap dan

ah dan kompetensi pelaksana p r o g r a m b e r d a s a r k a n ijazah, s e r t i f i k a t p e l a t i h a n d a n analisa sesuai d e n g a n sesuai d e n g a n didokumentasikan
gas U K M esensial tindak lanjut kompetensi k o m p e t e n s i , b e l u m ada k o m p e t e n s i , d a n ada
dan ii<;iil;)n npnin0'k;4t;)n iiL;ij|*in npninpk*it;)n
L u u i a i i L / d i t i i g i v a L a 1 1 L l . U i a i l L / C t 111 1 LCI 1 1

kebutuhan kompetensi kompetensi

peningkatan
kompetensi

isa pelaksanaan Analisa p e l a k s a n a a n p r o g r a m U K M esensial d a n r e n c a n a t i n d a k t i d a k ada ada analisa 5 0 % ada analisa 7 5 % a d a analisa s e l u r u h
r a m U K M esensial serta l a n j u t n y a analisa p r o g r a m U K M esensial p r o g r a m U K M esensial program UKM esensial
ana t i n d a k l a n j u t n y a dan rencana t i n d a k dan rencana tindak dan rencana t i n d a k
lanjutnya lanjutnya lanjutnya
 Skaia
enis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
itoring RTL dan Monitoring, evaiuasi dan tindak lanjut serta evaiuasi hasil Monitoring, Monitoring, evaiuasi 2 Monitoring, evaiuasi 3- Monitoring, evaiuasi
(sanaan tindak lanjut tindak lanjut program UKM evaiuasi 0-1 program UKM esensial 4 program UKM 5 program UKM
evaiuasi hasil tindak program UKM esensial esensial
t perbaikan esensial
(sanaan program UKM
sial

an Program UKM pengembangan

idia pedoman Permenkes no 46/2015 tentang akreditasi dil tentang UKM < 50% 50% pedoman ada 75% pedoman ada ada SK dan struktur
;rnal pengembangan pedoman ada tim

idia pedoman internal pedoman UKM pengembangan yang dilaksanakan puskesmas < 50% 50% pedoman ada 75% pedoman ada ada SK dan struktur
pedoman ada tim

manggung jawab UKM SK dan uraian tugas pokok dan terintegrasi PJ UKM tidak ada ada SK, tidak ada uraian ada SK, uraian tugas ada SK dan uraian
embangan pengembangan tugas tidak lengkap tugas

tapan indikator kerja SK kepala puskesmas tentang indikator target UKM tidak ada SK 50% SOP program ada 75% SOP program ada ada indikator target
pengembangan pengembangan melalui pembahasan dalam pertemuan dengan SK Ka Pusk,
melalui pembahasan
LP
masing-masing Rencana Usulan Kegiatan yang disusun berdasarkan analisa hasil tidak ada dokumen tidak lengkap dokumen lengkap
ram UKM SMD dan pembahasan dengan lintas program/lintas sektor,
embangan penilaian kinerja puskesmas, keluhan masyarakat diiengkapi
•nasing-masing Rencana Pelaksanaan Kegiatan yang akan dijadwalkan selama 1 tidak ada tidak ada pembahasan ada pembahasan RPK dilaksanakan
ram UKM tahun oleh PJ UKM dan PL UKM, ada jadwal, dilaksanakan dengan LP maupun LS, dengan LP maupun LS, dengan
embangan dengan memperhatikan visi misi, dalam menentukan jadwal ada dalam penentuan jadwal dalam penentuan memperhatikan visi
pembahasan dengan LP/LS jadwal dan misi puskesmas
 Skaia
lenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
pelaksanaan kegiatan langkah-langkah kegiatan program yang digunakan sebagai dokumen dokumen lengkap dokumen lengkap lengkap SOP dan
ing-masing UKM acuan bekerja lengkap untuk untuk3-4 program untuk 5-7 program dilaksanakan
jembangan 1-2 program pengembangan pengembangan
pengembanga
n

:atatan dan pelaporan pelaksanaan program balk dalam gedung maupun luar gedung tidak ada ada, tetapi belum ada SK ada SK Ka Pusk, t t p lengkap pencatatan
atan yg secara rutin dilaporkan ke dinkes kab/kota Ka pusk. belum ada dan pelaporan, benar
pembahasan dg LP dan dilaporkan ke
dinkes kab/kota

lisa pemenuhan standar analisa j u m l a h dan kompetensi SDM penanggung jawab dan tidak ada tenaga sudah dianaiisa tenaga sudah dianaiisa ada, dokumen lengkap
lah dan kompetensi pelaksana program UKM pengembangan dan rencana tindak analisa sesuai dengan sesuai jumlah, belum
1 serta rencana tindak lanjutnya kompetensi kompetensi, usulan ada analisa kompetensi
jtnya dan peningkatan kompetensi dan usulan
kebutuhan belum lengkap peningkatan
peningkatan kompetensi
kompetensi

lisa pelaksanaan analisa pelaksanaan program UKM pengembangan dan rencana tidak ada ada analisa 50% ada analisa ada analisa seluruh
;ram UKM tindak lanjutnya analisa program UKM 75%program UKM program UKM
gembangan serta pengemuangan • a n A A A A A A.* A A A A A A A A A rx f x rx fT A r x x I x ' X t x / T "x n ft-x kx

ana tindak laniutnva rencana tindak lanjutnya pengemoangan Qan pengemoangan oan
1X4 I t Xi X • • • AA AA 9 A I AA •ftJ AA XftftT Xf
rencana tindak rencana tindak
lanjutnya lanjutnya

litoring RTL, tindak monitoring RTL dan pelaksanaan tindak lanjut perbaikan dokumen dokumen lengkap untuk3-4 dokumen lengkap untuk dokumen lengkap
it, dan evaiuasi hasil program UKM pengembangan dan evaiuasi hasil tindak lanjut lengkap untuk 1- program pengembangan 5-7 program untuk 8-10 program
ak lanjut program UKM 2 program pengembangan pengembangan
pengembangan
jembangan

en Program UKP
 Skaia
Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nlial 7 Nilai 10
doman eksternal di panduan untuk pelayanan rawat jalan, rawat inap, rekam medik, tidak ada pedoman salah ada, dilaksanakan tidak pedoman lengkap,
skesmas farmasi, laboratorium, poll KIA dan gawat darurat, contoh dokumen sesuai oedoman SOP sesuai nerinman
AM AMAA \A Xi 1 Bf X. AA Xf 9 9 9 AA 1 9 •f V f • •.JCifxICII L / C Vfl x f 1 1 l a 1 1

panduan praktik klinis (Kepmenkes Rl no 514/2015), permenkes

269/tentang rekam medik, pedomam PPI, formularium obat
nasional
doman internal meliputi pedoman penyuiuhan, gawat darurat, pelayanan tidak ada pedoman salah ada, dilaksanakan tidak lengkap
kefarmasian, laboratorium, manajemen risiko dan rawat inap dokumen sesuai pedoman
/PONED

IK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan UKP tidak ada lengkap

3gram UKP dokumen
K masing-masing Rencana Pelaksanaan Kegiatan yang akan dijadwalkan selama 1 tidak ada tidak ada pembahasan ada pembahasan RPK dilaksanakan
Dgram UKP tahun oleh PJ UKP, ada jadwal, dilaksanakan dengan dengan LP maupun LS, dengan LP maupun LS, dengan
rVX A t X X rX A 1 * n X 1 1 I f X IX I f l f l tXXIfl fl'xI'XIXX I X X A I X A I X ^ I ll/^IX I'XfllA/'xl 'X f l •x
dalam penentuan jadwal dalam penentuan memperhatikan visi
mempernatiKan visi misi, uaiam meneniuKan jaowai aoa jadwal dan misi puskesmas
pembahasan dengan LP/LS

Kepala Puskesmas ada SK jenis pelayanan, penanggung jawab pelayanan UKP tidak ada SK salah, dilaksanakan SK lengkap, lengkap
f I * ' w AAAA Xf A 9 a

berikut uraian tugas pokok dan terintegrasi, kode diagnosis ICD dokumen tidak sesuai SK dilaksanakan tidak
X sesuai SK
P pelayanan SOP masing-masing pemeriksaan (medis, gawat darurat, tidak ada SOP SOP salah referensi SOP salah, lengkap
tindakan keperawatan, kehidanan, farmasi, gizi, laboratorium) dilaksanakan tidak
sesuai pedoman

P pelayanan non medis SOP pendaftaran, penyampaian informasi, ketersediaan tidak ada dokumen salah, ada, pelaksanaan tidak lengkap, pelaksanaan
informasi, koordinasi dan komunikasi dokumen pelaksanaan tidak sesuai sesuai SOP sesuai SOP
SOP

ftar rujukan UKP dan ada daftar rujukan dengan bukti perjanjian kerjasama dengan tidak ada tidak ada daftar rujukan ada, ada sebagian dokumen lengkap
)U fasilitas rujukan lain (contohdimbah, laboratorium, rujukan dokumen dan ada sebagian MoU MoU
medis)
 Skaia
Jenis Varlabei Definisi Operaslonai
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
catatan dan pelaporan ada j a d w a l j a g a , p e n g i s i a n l e n g k a p r e k a m m e d i s , inform tidak ada 50% p e n c a t a t a n 75% p e n c a t a t a n dokumen lengkap
g r a m UKP consent, l e m b a r o b s e r v a s i , register2/laporan2 d i p e l a y a n a n program ada p r o g r a m ada
serta l a p o r a n b u l a n a n k e d i n k e s k a b / k o t a , m o n i t o r i n g p r o g r a m
UKP, f o r m p e m e r i k s a a n l a b . F o r m r u j u k a n i n t e r n a l , l e m b a r
r a w a t i n a p , l e m b a r a s u h a n k e p e r a w a t a n , l a p o r a n home core

illsa pelaksanaan analisa p e l a k s a n a a n p e l a y a n a n g a w a t d a r u r a t , p e l a y a n a n tidak ada ada analisa 50% ada analisa ada analisa s e l u r u h
g r a m UKP serta r e n c a n a k e f a r m a s i a n ( t i n g k a t k e t e r s e d i a a n o b a t , % d a n n i l a i o b a t rusak analisa p r o g r a m UKP d a n 7 5 % p r o g r a m UKP d a n p r o g r a m UKP d a n
lak l a n j u t n y a a t a u k a d a l u a r s a , % rata2 w a k t u k e k o s o n g a n o b a t , % o b a t y a n g r e n c a n a t i n d a k laniutnva rpnrpina tinH;)k iciiv.aiia Liiiucllv
I C I I C Ullxi LiilLlwlV l u l l J U v l i y a I C I I C QIICI LIIIUulV

tidak diresepkan), l a b o r a t o r i u m , m a n a j e m e n resiko, lanjutnya lanjutnya

f o r m u l a r i u m o b a t p u s k e s m a s d a n r a w a t inap/PONED d a n
rencana t i n d a k lanjutnya

n i t o r i n g RTL, d a n m o n i t o r i n g RTL d a n pelaksanaan t i n d a k l a n j u t p e l a y a n a n g a w a t iioaK masing-masing K L UI\K A fj fx V

X fx WX IX A BX A A» A V
X
dokumen lengkap
aoa pemoanasan
/*l • At f A 1 1 1 A f •
iksanaan t i n d a k l a n i u t . darurat. oelavanan kefarmasian. l a b o r a t o r i u m . m a n a i e m e n fVX AlAlfl ll/AA At f A 1 • I A f • fXB f A 1 • I A f
* • ^fX ffX A f>J 1 •
•levaiuasi meiaKUKan evaiuasi
4 IXftf X< • • Wft XV V • XI I V AA AA 9 A 9 AA 9 • [ AA Af AA AA 9 AA 9 AA mf mA X. • AA W XI 9 9AA 9 9 9 XX. • AA p • • • AA AAA AA 9 9 f w AA AA AA 9 AA XXf 9 9 AA 9 9 9 f • 1 • X
V1 •X
V J X. 1 I V X. I I
evaiuasi t e r p a d u
risiko, f o r m u l a r i u m o b a t p u s k e s m a s d a n r a w a t i n a p /PONED d a n
d e n g a n LP
rencana t i n d a k l a n j u t n y a
len Mutu
j: oc rul ii aa n
i Ja cHu ruM
i iTi ci a
i ini r C I 11 I C I I ^ k C D 1 i\J H - O / £.\JXmJ L C I 1 L a i i g CliV.i C U i L O o i , r C i 1 M C I f | J a i 1 r V D I I U <50% > 50% p e d o m a n a d a ada SK d a n s t r u k t u r
:ernal 18/2014 t e n t a n g SKM p e d o m a n ada tim

>euia p e u o m o n inierriai
n o H n m a n / m a m i a l miif-ii H a n ^ o c o l a n a a t a n n a c i o n nofAmmoin
<50% > 50% p e d o m a n a d a ada SK d a n s t r u k t u r
p e a u m a n / m a n u a l m u i u uan K e s e i a m a L a n p a s i e n , peooman p e d o m a n ada tim
m a n a j e m e n r i s i k o , p e d o m a n survei k e p u a s a n m a s y a r a k a t d a n
pasien
SK d a n u r a i a n t u g a s t i m m u t u y a n g t e r d i r i d a r i k e t u a pokja UKM, t i d a k a d a
' i m m u t u a d m i n , UKM ada SK d a n s t r u k t u r
UKP UKP, m a n a j e m e n , m u t u , PPI, p e n i n g k a t a n m u t u d a n tim
k e s e l a m a t a n pasien (PMKP), a u d i t i n t e r n a l . T i m y a n g
bertangung jawab terhadap implementasi kebijakan m u t u
puskesmas

etapan indikator m u t u i n d i k a t o r UKM, UKP, m a n a j e m e n d a n m u t u p u s k e s m a s tidak ada l e n g k a p SOP

pelayanan lab
 Skaia
enis Varlabei Definisi Operaslonai
Nilai 0 Niial 4 Niial 7 Nliai 10
:ana program mutu dan rencana kegiatan perbaikan/ peningkatan mutu dan tidak ada ada laporan,
lamatan pasien keselamatan pasien, jadwal audit internal, kerangka acuan pencatatan, rencana
kegiatandan notuien serta bukti pelaksanaan tinak lanjut, tindak
lanjut dan evaiuasi
hasil tindak lanjut
ia menerima media pengaduan berupa sms, kotak saran, email, telepon, dil) TioaK aoa pemantauan dilakukan
'aduan (SMS. kotak dan kuisioner survei keouasan masvarakat koin survei keouasan Ix/th
%AA XV AA AA • V \ AA • » I AA f 9AAA XXV VX XI Xj I i IX XI 1 x i i ^A 1 I 1 A XI 1 V Xp. 1 IXX. Xf XV W X 4 II 111 XI AM T XPI 1 AA IXXJ X . IXXf i l l A AA i V X. 1 IX XA WA AA AA AAA i 1

1, email, telepon, dil), pasien tersedia lengkap

oner survei
:atatan pelaporan mutu bukti pelaksanaan kegiatan audit internal, pemantauan capaian tidak ada - .... dokumen lengkap, ada
keselamatan pasien indikator mutu dan keselamatan pasien, pengaduan, laporan rencana program
survei SKM dan survei kepuasan, identifikasi maslah keamanan, perbaikan dan
identifikasi dan pengeloiaan risiko, laporan KTD, KPC, KTC, KNC, peningkatan mutu
identifikasi masalah keamanan lingkungan, pengaduan, upaya
perbaikan, monitoring mutu UKP

itoring evaiuasi berkaia monitoring, analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanajut dan tidak ada pencatatan pelaporan
J puskesmas dan tindak evaiuasi hasii tindak lanjut capaian indikaotr mutu, kepatuhan p e l IV.CILC1 L a i 1 IcngKop
It terhadap SOP, survei kepuasan,masyarakat dan survei dan pelaporan
kepuasan pasien, pengaduan, tindak lanjut audit internal,
pengeloiaan risiko
t internal UKM, UKP, Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, meliputi audit tidak ada tidak dimonitoring evaiuasi setiap bulan
ajemen dan mutu input, proses, (PDCA) dan output pelayanan, ada jadwal selama tindak lanjut setiap bulan, belum didokumentasikan dan
setahun, instrumen, hasil dan laporan audit internal kegiatan ditindak lanjuti sudah ditindaklanjuti
 Skaia
lis Varlabei Definisi Operaslonai
Nilai 0 Nliai 4 Nliai 7 Niial 10
injauan manajemen pertemuan yang dilakukan oleh manajemen minimal dilakukan tidak ada ada sebagian dokumen, ada dokumen, tidak dokumen lengkap
2x/tahun untuk meninjau kinerja sistem manajemen mutu dan dokumen dan tidak ada rencana ada rencana
kinerja pelayanan/upaya puskesmas untuk memastikan rencana pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, dan efektifitas sisterm pelaksanaan perbaikan dan perbaikan dan
manajemen mutu dan sitem pelayanan. Ada notuien, daftar kegiatan peningkatan mutu peningkatan mutu
hadir serta ,menghasilkan luaran rencana perbaikan, perbaikan dan
peningkatan mutu peningkatan
mutu

capaian mutu dan tim mutu melakukan analisa capaian mutu, identifikasi risiko, tidak ada sebagian dokumen, ada sebagian dokumen dokumen lengkap
a tindak lanjut hasilsurvei serta pengaduan serta rencana tindak lanjut dievaluasi tidak ada rencana , ada rencana
peningkatan mutu pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan
perbaikan dan perbaikan dan
peningkatan mutu peningkatan mutu

iring tindak lanjut monitoring pelaksanaan tindak lanjut dan evaiuasi hsail tindak tidak 50% dokumen lengkap 75% dokumen lengkap dokumen lengkap
katan mutu dan lajut capaian indikator mutu, manajemen, UKM,UKP, ML), dievaluasi
;i hasil tindak lanjut kepatuhan terhadap SOP, survei kepuasan masyarakat dan
survei kepuasan pasien, pengaduan, audit internal, serta
laporan risiko

Pit. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN LAMPUNG-TIMUR
<Ly-

a. DINAS

^ SYAMSURIJfAL. SH.MM
NIP. 19710328 199203 1 002