PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Pengkajian tgl. : 12-1-2019 Jam :
MRS tanggal:11-1-2019
No. RM :
Ruang/Kelas: Diagnosa Masuk : Cholestasis

Identitas Anak Idenitas Orang Tua

Nama :Bayi j Nama Ayah ::Ayah j
Tanggal Lahir 11-12-2020 Nama Ibu :Ibu j
Jenis kelamin Pekerjaan Ayah/Ibu :
:1 bl Pendidikan Ayah/Ibu :
Identitas

Usia :cholestasis Agama :

Suku/Bangsa :
Diagnosa : Alamat
Medis :
Alamat :Ibunya px
Sumber Informasi :
:
 Keluhan Utama :sklera ikterus dan kulit juga ikterus seluruh tubuh.

Riwayat Penyakit Sekarang :Tanggal 11-1-2019 pasien dibawa ibunya ke igd dengan
keluhan sklera dan kulit ikterus seluruh tubuh dan BAB seperti dempul sejak lahir. Dan
setelah dirawat 5 hari tetap tidak ada perubahan sama sekali. Px terpasang NGT dan selain
sUsu ibu juga susu formula.

Riwayat kesehatan sebelumnya

Riwayat Kesehatan yang lalu :BAB selerti dempol sejak lahir 1 bl yang lalu sejak lahir.
 Penyakit yg pernah diderita
O DEMAM O KEJANG O BATUK PILEK
O MIMISAN O Lain-lain....Tidak
ada..........................................................
 Operasi : O Ya O Tidak Tahun......................................
 Alergi : O Makanan O obat O Udara
O Debu O Lainnya, sebutkan...Tidak
terjadi..............................................
 Imunisasi : BCG (Umur.......) Polio....x (Umur.............) DPT.....x(Umur.......)
Campak (Umur....) Hepatitis........x (Umur............)
Riwayar kesehatan keluarga
 Penyakit yang pernah diderita keluarga:tidak terkaji

 Lingkungan rumah dan komunitas:Tidak terkaji

 Perilaku yang mempengaruhi kesehatan:Tidak terkaji

 Persepsi keluarga terhadap penyakit anak:Orangtua bayi j pernah memeriksakan

anaknya ke dr spesialis anak dekat rumahnya lalu disarankan kalo tidak ada
perubahan di bawa ke rumah sakit.

Riwayat nutrisi
 Nafsu makan: √O Baik O Tidak O Mual O Muntah
 Pola makan : O 2x/hari O 3x/hari O >3x/hari
 Minum: Jenis.....Susu..Ibu dan formula........................., jumlah......Ibu 8kali formula
8 kali 60..................cc/hari
 Pantangan makan : O Ya (Jenis:………………………………..) O Tidak
 Menu makanan :...............................................................................................
Riwayat Pertumbuhan
 BB saat ini : .3.5.... Kg, TB :.54.....cm, LD:.......cm, LK.........Ccm
LLA..........................cm
 BB Lahir :.................gr, BB sebelum sakit..........................Kg
 Panjang Lahir:.........................cm IMT :.................................................
 Status Gizi:...................................

Riwayat Perkembangan
 Pengkajian Perkembangan (DDST) :.................................................................
 Tahap Perkembangan Psikososial :Tidak
terkaji ...................................................................
............................................................................................................................
 Tahap Perkembangan Psikoseksual :Tidak
terkaji ................................................................
............................................................................................................................

Observasi & Pemeriksaan Fisik (ROS:Review Of System)

O
R

S
 Keadaan Umum : O√ Baik O Sedang O Lemah
Tanda vital TD: 125/80mmhg Nadi: 130x/mt Suhu Badan: 37.6
RR:
Bentuk dada : O√ Normal O Tidak, jenis...........................................
Pernafasan B1 (Breath)

Pola nafas Irama : √O Teratur O Tidak teratur

Jenis O Dispnoe O Kusmaul O Ceyne Stokes O Lain-lain:
Suara Nafas : OVesiculer O√ Ronchi O Wheezing O Stridor O Lain-lain:
Sesak Nafas O Ya O Tidak Batuk O Ya O√ Tidak
Retraksi otot bantu nafas : O Ada O ICS O Supraklavikular O Suprasternal
√O Tidak ada
Alat bantu pernafasan : O Ya: O Nasal O Masker O Respirator (..............lpm)
O √Tidak
Lain-lain :......................................................................................

Irama jantung: O√ teratur O tidak teratur S1/S2 tunggal O Ya O Tidak

Kardiovakuler B2

Nyeri dada: O ya O√ tidak

Bunyi jantung: √O Normal O Murmur O Gallop OLain-lain:..............................
(Blood)

CRT: √O < 3 detik O > 3 detik

Akral: O√ Hangat O Panas O Dingin kering O Dingin basah
Lain-lain :....................................................................................

GCS Eye: 4 Verbal: 5 Motorik: 6

Total:15
Reflek Fisiologis: O√ menghisap O menoleh O menggenggam O moro (Khusus
neonatus/Infant)
O Patella O Triceps O Biceps O Lain-lain:....................
Reflek Patologis: O Babinsky O Budzinsky O Kernig O Kaku kuduk OLain-
lain............Lain-lain:
Istirahat / tidur: jam/hari Gangguan tidur:Gatal pasien tanganya garuk.
Kebiasaan sebelum tidur: O Minum susu O Mainan O Cerita / Dongeng

Penglihatan (mata)
Persarafan & Penginderaan B3 (Brain)

Pupil : O√ Isokor O Anisokor O Lain-lain:

Sclera/Konjungtiva : O Anemis O √Ikterus O Lain-lain:

Gangguan Penglihatan : O Ya √O Tidak

Pendengaran(Telinga) :
Gangguan Pendengaran : O Ya O √Tidak
Jelaskan:........................................

Penciuman (Hidung) :
Bentuk : O Normal O√ Tidak
Jelaskan:........................................
Gangguan Penciuman : O Ya O √Tidak
Jelaskan:.........................................
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Kebersihan: O√ Bersih O Kotor
Perkemihan B4 (Bladder) Urin: Jumlah:..600...... cc/hr: Warna: Kuning Bau:
Alat bantu (kateter, dan lain-lain):
Kandung kencing : Membesar O Ya O √Tidak
Nyeri tekan O Ya O Tidak
Bentuk Alat Kelamin : O√ Normal O Tidak normal, Sebutkan...................................
Uretra √ Normal
Gangguan: O Anuria O Oliguria O Retensi O Inkontensia
O Nokturia O Inkontinensia O Lain-lain:

Nafsu makan: O√ Baik O Menurun Frekuensi: x/hari

Pencernaan B5 (Bowel)

Porsi makan: O√ Habis O Tidak Ket.:

Minum: 8kali ibu, formula 8kali 60 cc/hari Jenis:Susu
Mulut dan Tenggorokan
Mulut: O√ Bersih O Kotor O Berbau
Mukosa: O √Lembab O Kering O Stomatitis
Tenggorokan: O Sakit/Nyeri Telan O Kesulitan menelan
O Pembesaran tonsil O Lain-lain.....Tidak
ada.........................................
Abdimen
Perut: O Tegang O Kembung O Ascites O Nyeri tekan, lokasi.................
Peristaltik : .......15..............................x/menit
Pembesaran hepar O Ya O√ Tidak
Pembesaran lien O Ya O √Tidak
Buang air besar:........1.......................x/menit Teratur: O√ Ya O Tidak
Konsistensi :......Dempul.................. Bau:...........................
Warna:.......Pucat.......................................
Lain-lain:...........................................................................................................................

Kemampuan pergerakan sendi : O√ Bebas O Terbatas

Muskuloskeleta B6 (Bone&Integumen)

Kekuatan otot:
Kulit
Warna kulit: O√ Ikterus O Sianotik O Kemerahan O Pucat O Hiperpigmentasi

Turgor: O√ Baik O Sedang O Jelek

Odema: O Ada O √Tidak ada Lokasi:
Lain-lain:....................................................................................................................................

Tyroid: Membesar O Ya O √Tidak

Hiperglikemia O Ya O √Tidak

Hipoglikemia O Ya O √Tidak

Luka Gangren O Ya O √Tidak

Lain-lain:........................................................................................................................................

Mandi :.......................................1..........x/hari Sikat gigi...................................x/hari

Pers. Hygiene

Keramas :.........1........................................x/hari Memotong kuku:

Ganti pakaian....................................................x/hari
 a. Ekspresi afek dan emosi : O Senang O Sedih O Menangis
Psiko-sosio-spiritual O Cemas O Marah O Diam
O Takut O Lain:.......................................................
b. Hubungan dengan keluarga: O√ Akrab O Kurang akrab
c. Dampak hospitalisasi bagi anak:

d. Dampak hospitalisasi bagi orang tua: Orangtua kuatir sudah perawatan 5 hari tapi
sklera dan kulit tetap ikterus. Cemas ibhnya tentang penyakit anaknya.

Data Penunjang (Lab, Foto, USG, dll)laborat : bilirubin : 7 mg/dl,hb: 6.2 .

Feses alkalis, periksaan untuk ikterus :endoscopy retrograde cholangio.
Ctscan, kolangiografi perkutan transhepatik.

Terapi/Tindakan lain:
1.Diet rendah kalori tinggi protein
2.Batu kandung empedu : Colessistektkmi
Disertai batu saluran empedu
Kolesistektomi yait Koledolitotomi plus AB propilaksis.
Disertai radang terapi kombinasi AB triple atau ganda.

Surabaya,....12-1-2019.....................................
Ners

(.......Suwarning.....................................)
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Ringkasan Kasus :
1. Identitas Anak:nama : bayi j, usia :1bl, dengan diagnosa medis cholestasis,yang
membawa kerumah sakit ibunya pasien

2. Anamnesis dan pemeriksaan fisik:pasien datang ke igd soetomo dengan keluhan sklera
dan kulit sekujur tubuh ikteru Sejak 11 hari yang lalu. Walaupun sudah dibawa ke dr
spisialis anak dekat rumahnya tapi tidak ada perubahan. Bab seperti dempul sejak
lahir.Dan ke RS px sudah terpasang NGT sejak tanggal 6-1-2019 dan pemberian susu asi
dan formula baik. TTV baik, ada suara nafas tambahan yaitu ronchi. Perfusi baik.
Produksi urin bagus 600cc/24 jam pakai pampres.

3. Pemeriksaan penunjang:lab : hb :6.2 . bilirubin:7 mg/dl . Feses alkalis. Pemeriksaan

khusus untuk ikterus obtruksi yaitu: kolangiografi perkuttan transhepatik, (PTC)
Endoskopi retrograde cholangio pankreatografi (ERCP), CTScan.

4. Terapi:Diet rendah lemak dan tinggi protein.

Batu kandung empedu:
Cholesistektomi
Disertai batu saluran empedu: Colesistektomi lalu koledolitotomi plus AB propil
Laksis yaitu ampicilin 1 gr iv +aminoglukosida 60mg iv.
Disertai radang: terapi kombinasi triple AB : Ampicilin 3kali 1gr/ hr +aminogliko

Sida 3 kali 6 mg / hari + metronidazol 3 kali 0.5 gr atau ganda sefalosporin gen
nerasi 3 3 kali 1+ metronidazol 3 kali 1 gr
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
ANALISA DATA

TANGGA DATA ETIOLOGI MASALAH

L
12/1/2019 Ds: ibu mengatakan Kontraksi kandung Resiko perdarahan
slera dan kulit empedu (D. 0012)
sekujur tubuh
ikterus dan bab Gangguan aliran empedu
seperti dempul
Do:bilirubin 7 Absorsi vit ADEK
hb:6.2 feses alkalis terganggu

Difisiensi vit k

Gg pembekuan darah

12/1/2019 Ds:sudah dirawat Obstruksi duktus asilikus Resiko kerusakan

5hr tp tidak ada integritas kulit
perubahan sklera Aliran balik cairan (D. 0129)
dan kulit ikterus. empedu ke hepar mll
Do:sklera dan kulit darah
terlihat ikterus dan
tangan bayi garuk2 Meningkatkan jumlah
lecet dimana2 bilirubin dlm darah

Ikterus kulit

Penumpukan bilirubin
dibawa kulit

12-1-2019 Ds: ibu ibu px mengatakan Ansitas (D. 0080)

menceritakan kl kuatir yg terjadi pada
sebelum dibawa anaknuya
kerumah sakit
anaknya sudah Sambil menegakkan
dibawa ke dr diagnosa dg pemeriksaan
spesialis anak tidak ptc, Ercp. Ct scan..
ada perubahan dan
skrg sudah 5 hr
dirawat dirs sutomo
tp tetap tidak ada
perubahan jg gmn
sus anak saya? Itu
katanya.
Do:Setiap ada yang
datang perawat
dokter petugas
kesehatan lainnya sll
diceritan kasus yang
sama dan
menunjukkan ke
mata dan kulit yang
ikterus. Dan
terlihat gelisah.
 12/1/2019 Ds:ibu mengatakan Iritasi hidung dan dalam Resiko infeksi
kl baginya hidung karena lepas (D. 0142)
menvggaruk2 pasang
tangannya dan jg
meraih terus NGT Kerusakan jaringan kulit
untuk dilepas
kadang ibu lengah Terbukanya port the
akbirnya terlepas Entry bagi organ
dan dipasanv lagi infeksius
berulang2 takut
infeksi suster

Do:terpasang NGT
dan terlihat
kemerahan diarea
lubang hidung dan
tangan kaki
kemerahan sering
digaruki bayi.

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Resiko perdarahan b/d difisiensi vit k gangguan pembekuan darah.

2. Resiko kerhsakan integritas kulit B/d penumpukan bilirjbin dibawa kulit gatal2.
3. Ansietas b/d Defisit pengetahuan.
4. Resiko bersihan jl nafas tidak efektif B/d inspirasi dan ekpirasi kurang maksimal.
5. Resiko i nfeksi b/d terpasang ngt lepas pasang. Dan kulit gatal2.
6. ..........................................................................................................................................................
7. ..........................................................................................................................................................
8. ..........................................................................................................................................................
9. ..........................................................................................................................................................
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

Format model PIE ( Problem Intervensi Evaluasi)

HARI/ DIAGNOSIS KEPERAWATAN

WAKTU Implementasi. Evaluasi
TANGGAL (Tujuan, Kriteria Hasil)
08.00 Resiko perdarahan b/d disifiensi vit k sehingga ada Managemen perdarahan ( 1.02040) 13.00
12/1/2019 gangguan pembekuan darah. Observasi S: Ibu mengatakan kulit dan sklera
Tujuan akan tercapai setelah intervensi 3 kali 24jam 1.Mengidentifikasi penyebab perdarahan. ikterus belum ada perubahan walaupun
dengan k. H : 2. Memonitor nilai hb dan hematokrit. suda dirat 6 hr
Tingkat perdarahan menurun (l. 0.2017) 3. Memonitor ttv.
1.hb cukup membaik 4.Memonitor intake dan output. O: Sklera dan kulit sekujur tubuh ikterus
2.Distensi abdomen cukup menurun 5. Memonitor koagulasi darah. hb: 6.2 . Bilirubin 7 bab seperti dempul.
3.kelembaban kulit cukup meningkat. Terapeutik
4. Hematokrit cukup membaik. 6.Mempertahankan akses vena. A: Tujuan belum tercapai
Edukasi
7.Melakukan pemberian tranfusi darah. P: Intervensi dilanjutkan 2.3.4.5.6.7.

12/1/2019 09.00 Resiko kerusakan integritas kulit b/d terjadinya Perawatan integritas kulit (1.11353) 13.20
penumpukan bilirubin pada lapisan bawah kulit Observasi S:Ibu mengatakan walau terhitung sudah
gatal2 1.Mengidentifikasi penyebab gangguan 6 hr dirawat kok tetap garuk2 terus
Tujuan tercapai setelah melakukan intervensi 3 kali integritas kulit. sampai lecet semua.
24 jam K. H: Terapeutik
Integritas kulit dan jaringan membaik (l. 14125) 2.Mengubah posisi tiap 2 jam bila tirah O:pasien menggaruk terus sampai lecet
1.Kerusakan lapisan kulit cukup menurun baring. semua.
2.Kemerahan cukup menurun. 3.Melakukan pemijatan didaerah
3.Tektur cukup membaik. menonjol. A: Tujuan belum tercapai.
4.Menggunakan produk berbahan ringan /
alami hipoalergi pd kulit sensitif. P: Intervensj dilanjutkan 2.3.4,5.6.7.8
5.Menghindari produk berbahan alkohol
pd kulit kering.
Edukasi
6.Menganjurkan menggunakan pelembab.
6.Menganjurkan intake susu yg cukup.
7.Menganjurkan menghindadi suhu
ektrim.
 09.20 Ansietas b/d defisit pengetahuan
12/1/2019 Tujuan tercapai sesudah dilakukan intervensi 3 kali
24jam dengan KH :
Dukungan sosial Ekpektasi meningkat (l. 13113)
1.Kemampuan minta tolong meningkat.
2.Dukungan emosi yang disediakan orang lain
cukup meningkat.
3.Jaringan sosial yang membantu cukup tinggi.
Reduksi Ansietas ( 1.09314) 13.50.
Observasi S:Ibu mengatakan sudah dirawat lama
1.Mengidentifikasi saat tingkat fapi kok masi tetap ya sus.
ansietas berubah.
2.Mengidentifikasi kemampuan O:setiap perawat yang jaga selalu
mengambil keputusan. ditanyai dan ditunjukkan ikterus dimata
3.Memonitor tanda2 ensietas verbal dan dan dikulit dan ke dokter jg.
non verbal.
Terapeutik A:Tujuan belum tercapai.
4.Menciptakan lingkungan terapeutik
untuk menumbuhkan kelercayaan. P:Intervensi dilanjutkan
5.Menemani untuk mengurangi 1.3.4.5.6.7.8.9.10.12.
kecemasan.
6.Mendengarkan dengan penuh perhatian.
7.Mendiskusikan perencanaan realistis
tentang peristiwa gang akan datang.
Edukasi
8.Menjelaskan prosedur yang termasuk
sensasi yang mungkin dialami.
9.Menginformasikan secara factual
mengenai diagnosa. Pengobatan,
prognosis.
10.Menganjurkan perasaan dan persepsi.
11.Melatih penggunaan mekanisme
pertahanan diri yang tepat.
12.Melatih teknik rileksasi.

FORMAT MODEL PIE (PROBLEM INTERVENSI EVALUASI)

MASALAH WAKTU IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI

S:
O:

A:

P:

S:

O:

A:

P:

S:
O:

A:

P:

S:

O:

A:

P:
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
FORMAT PENGKAJIAN NENONATUS

Identitas Bayi: Identitas Orang Tua:

Nama Bayi : Nama Ayah
Jenis Kelamin : Nama Ibu
Tanggal lahir : Pekerjaan Ayah/Ibu
Anak ke : Pendidikan Ayah/Ibu
Umur : Agama
BB/PB : Suku/Bangsa
Apgar Score : Alamat

RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluhan Utama :
Lama Keluhan :
Akibat timbulnya keluhan :
Faktor yang memperberat :

2. Riwayat Kesehatan lalu :

PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

Instruksi : Beri tanda cek (√) pada istilah yang tepat/sesuai dengan data-data dibawah ini. Gambarkan
semua temua abnormal secara objektif, gunakan kolom data tambahan bila perlu.

1. Reflek
Moro ( ) Menggenggam ( ) Menghisap ( ) Startle ( )
Tonik leher ( ) Neck-righting ( ) Reflek Gallant ( )

2. Tonus Aktifitas
a. Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( )
b. Menangis keras ( ) Lemah ( ) Melengking ( )
Sulit menangis ( )

3. Kepala/Leher
a. Fontanel Anterior : Lunak ( ) Tegas ( )
Datar ( ) Menonjol ( ) Cekung ( )
b. Sutura Sagitalis : Tepat ( ) Terpisah ( ) Menjauh ( )
c. Gambaran Wajah : Simetris ( ) Asimetris ( )
d. Molding : Caput sucedanum ( ) Cephalohematoma ( )

4. Mata:
a. Simetris ( ) Tidak simetris ( )
b. Sekresi : Ada ( ) Tidak ada ( )
c. Purulen : Ada ( ) Tidak ada ( )
d. Jaundice: ada ( ) tidak ada ( )
e. Sklera : Putih bersih ( ) Jundice ( ) Kemerahan ( )
f. Konjunctiva : Merah muda ( ) Anemis ( ) Hiperemi ( )
g: Gerakan bola mata : Normal ( ) Tidak normal ( )

5. THT
a. Telinga Normal ( ) Abnormal ( )
Bentuk/posisi :
Sekresi/cairan : Ada/tidak ada

b. Hidung
Bentuk : Normal ( ) tidak normal ( )
 Simetris :
Cuping Hidung:
Septum:
Sekresi:

6. Abdomen
a. Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung ( )
b. Auskultasi Abdomen : tymphani hiperthimpani
c. Bising Usus : Tidak terdengar Ada : …x/menit
d. Perkusi Abdomen : Sonor. Pekak
e. Tali pusat :Arteri:…..buah Vena...............buah
Normal Layu lain-lain:……………….
f. Lingkar perut...............................cm

7. Toraks
a. Simetris ( ) Asmetris ( )
b. Retraksi: Ada ( ) Tidak Ada ( )
c. Kalvikula: Normal ( ) Abnormal ( )

8. Paru-paru
a. Suara nafas Dextra & Sinistra : Sama ( ) Tidak sama ( )
b. Bunyi nafas di semua lapang paru : Terdengar ( )
Tidak terdengar ( )
Menurun ( )
c. Suara nafas : Bersih ( ) Ronchi ( ) Rales ( ) Sekresi ( )
d. Respirasi : Spontan ( )
Alat Bantu :.........................................................................

9. Jantung
a. Bunyi : Normal Sinus Rhythm (NSR) ( ) Frekuensi..................x/menit
b. Murmur ( ) Gallop ( )
c. Waktu pengisian kapiler :..............................................................

10. Ekstremitas
a. Gerakan Bebas ( ) ROM terbatas ( ) Tidak terkaji ( )
b. Ekstremitas Atas : Normal ( ) Abnormal ( ), sebutkan:........
c. Ekstremitas Bawah : Normal ( ) Abnormal ( ), sebutkan:........
d. Panggul : Normal ( ) Abnormal ( ), sebutkan:........
e.
Nadi perifer Keras Lemah Tidak ada
Brakial kanan
Brakial kiri
Femoral kanan
Femoral Kiri

11. Umbilikus
Normal ( ) Abnormal ( )
Inflamasi ( ) Drainase ( )
Jumlah pembuluh darah:....................................

12. Genital
Perempuan normal ( ) Laki-laki normal ( ) Abnormal ( )

13. Anus : Paten ( ) Imperforata ( )

14. Spina : Normal ( ) Abnormal ( )

15. Kulit
a. Warna: pink ( ) Pucat ( ) Jaundice ( )
Sianosis pada Kuku ( ) Sirkumoral ( )
 Periorbital ( ) Seluruh tubuh ( )
b. Kemerahan (rash) ( )
c. Tanda lahir:...................................................................................................

16. Suhu
a. Lingkungan
Penghangat radian ( ) Pengaturan Suhu ( )
Inkubator ( ) Suhu Ruang ( ) Boks Terbuka ( )
b. Suhu kulit:........................................................

DATA IBU
Nama Ibu : Nama Ayah :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pendidikan : Pendidikan :
Alamat :

RIWAYAT PRANATAL (ANC)

 Jumlah Kunjungan :
 Bidan/Dokter :\
 Pend-Kes yang didapat :
 HPHT :
 Kenaikan BB selama Hamil :
 Komplikasi kehamilan :
 Komplikasi obat :
 Obat-obatan yang didapat :
 Pengobatan yang didapat :
 Riwayat hospitalisasi :
 Golongan darah Ibu hamil :
 Kehamilan direncanakan/tidak :

RIWAYAT PERSALINAN (INTRA NATAL)

 Awal persalinan :
 Lama persalinan :
 Komplikasi persalinan :
 Terapi yang diberikan - jenis dan jumlah :
- lama pemberian :

 Lama antara ruptur vagina saat partus :

 Jumlah cairan ketuban :
 Anestesi yang diberikan :
 Ada/tidak mekonium :

CATATAN MONITORING FETUS

 Indikasi dilakukan monitoring :

 Monitoring internal/eksternal :
 Pola FHR (Fetal Hearth Rate) :
 Analisa Gas Darah :

RIWAYAT KELAHIRAN

 Lama kala II :
 Cara melahirkan : Pervaginam ( )
Bantuan forceps/vacum extrasi ( )
Caesar ( )
 Tempat melahirkan : Rumah bersalin/RS ( ) Rumah ( ) Tempat lain ( )
  Anestesi yang didapat :
 Obat-obatan :
 Pola FHR (Fetal Hearth Rate) Kala II :
 Presentasi : distosi Bahu ( ) compoun ( )

RIWAYAT POST NATAL

 Usaha nafas dengan bantuan ( ) Tanpa bantuan ( )
 Apgar score menit pertama ( ) menit kelima ( )
 Kebutuhan resusitasi :
 Adanya trauma lahir ( )
 Adanya narkosis ( )
 Keluarnya urin ( ) BAB ( )
 Respon fisiologis atau perilaku yang bermakana :
 Prosedur yang dilakukan
Aspirasi gaster ( )
Suksion trakea ( )
Lain-lain ( )
RIWAYAT SOSIAL
 Strukstur Keluarga (Genogram)

 Budaya
Suku :
Agama :
Bahasa :
 Perencanaan makanan bayi :
 Problem sosial yang penting :
Kurang sistem pendukung sosial ()
Perbedaan bahasa ( )
Riwayat penyalahgunaan zat adiktif ( )
Lingkungan rumah yang kurang memadai ( )
Keuangan ( )
Lain-lain ( )
 Hubungan orang tua dan bayi :
IBU TINGKAH LAKU AYAH
Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Memanggil nama
Kontak mata

Penerimaan ibu terhadap kehadiran bayinya :

Penerimaan suami dan keluarga terhadap kehadiran bayi :
Hubungan ibu dengan suami dan keluarga :
Keluarga yang masih tinggal serumah : Mertua kakak kandung
Orang tua sendiri lain-lain:….
 Orang terdekat yang dapat dihubungi :
 Orang tua berespon terhadap penyakit : Ya ( ) Tidak ( )
Respon :
  Orang tua berespon terhadap hospitalisasi : Ya ( ) Tidak ( )
Respon :

 Anak Lain :
Jenis Kelamin Anak Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi

RIWAYAT NUTRISI
ASI : Ya Tidak
Colostrums : Ya Tidak, alasan……………
PASI : Ya Tidak
Alasan : …………………………………………………
………………………………………………….
Jenis :

RIWAYAT ELEMINASI
Miksi : Belum Sudah.....................x/24 jam
Mekonium : Belum Sudah.....................x/24 jam
Konsistensi :
Warna :

DATA TAMBAHAN
 Pemeriksaan Penunjang

 Terapi

Surabaya,.........................................
Ners

(................................................)
 Ringkasan Kasus :
1. Identitas Bayi:

2. Anamnesis dan pemeriksaan fisik:

3. Pemeriksaan penunjang:

4. Terapi:
 ANALISA DATA

TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. ..........................................................................................................................................................
2. ..........................................................................................................................................................
3. ..........................................................................................................................................................
4. ..........................................................................................................................................................
5. ..........................................................................................................................................................
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

FORMAT MODEL PIE (PROBLEM INTERVENSI EVALUASI)

MASALAH WAKTU IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI

S:

O:

A:

P:

S:

O:

A:

P:
S:

O:

A:

P:

S:

O:

A:

P: