JENIS PEKERJAAN
Ijin kerja Conveyor Ijin Kerja di Atas Air Ijin Kerja Di Ketinggian
Conveyor Splacing - Pekerjaan Cleaning - Kerja Di atas Atas Atap
Sebelum pekerjaan dilakukan pengechekan dan menyiapkan Sebelum pekerjaan dilakukan pengechekan dan menyiapkan hal- Sebelum pekerjaan dilakukan pengechekan dan menyiapkan
hal-hal dibawah ini hal dibawah ini hal-hal dibawah ini
1 Alat Kerja dalam keadaan aman dan 1 Rakit diperlukan 1 Tangga Laik pakai
Laik pakai
2 Perancah / Scaffolding
2 Kondisi lingkungan tidak licin/basah
2 Lock Out Tag Out terpasang
3 Life Jacket diperlukan
3 Apakah daerah kerja dilokalisir? 3
Tersedia tanda ada pekerjaan diatas
dan terpasang
4 Sumber Power Unit Line Off
4 Safety harnes & lifeline diperlukan
4 Safety Harness/Tali Pengaman
5 Safety Glass
5 Safety Helmet diperlukan 5 Helmet dan Sepatu safety
6 Masker dan Sarung Tangan
6 Masker dan Sarung Tangan
7 Helmet dan Sepatu safety 6 …………………………………
Sebelum pekerjaan dilakukan pengechekan dan menyiapkan Sebelum pekerjaan dilakukan pengechekan dan menyiapkan hal- Sebelum pekerjaan dilakukan pengechekan dan menyiapkan
hal-hal dibawah ini hal dibawah ini hal-hal dibawah ini
NAMA & TANDA TANGAN NAMA & TANDA TANGAN NAMA & TANDA TANGAN
CATATAN :
1. Pilih ijin yang sesuai dengan jenis pekerjaan
2. Ijin kerja ini hanya berlaku untuk satu area kerja saja dan nama orang yang tertera dalam Form
3. Setiap Pengawas Pekerjaan Bertanggung jawab atas Pelaksanaan Ijin ini
PT DERMAGA PERKASAPRATAMA
FROM IJIN KERJA BERBAHAYA DPP-F-SAF-030 / Rev 000
Nomor Ijin Kerja Berbahaya (IKB) : Nomor Work Order :
Lokasi : Nama Pekerja : Uraian pekerjaan :
JENIS PEKERJAAN
Hot work Permit Confined space Permit Digging Permit
- Welding - Grinding - Pekerjaan Tangki - Penggalian parit
- Cutting torch - Brazing - Chute - Pembuatan pondasi
- Sewer / Saluran air - Penggalian jalur kabel listrik/telepon
- Penggalian jalur pipa air
Sebelum pekerjaan dilakukan terlebih dahulu Sebelum pekerjaan dilakukan terlebih dahulu Sebelum pekerjaan dilakukan terlebih dahulu
menyiapkan peralatan tersebut di bawah ini. menyiapkan peralatan tersebut di bawah ini. menyiapkan peralatan tersebut di bawah ini.
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1. Daerah kerja bebas dari bahan 1. Breathing Set diperlukan ? 1. Peta / gambar tersedia ?
yang muda terbakar
2. Tersedia APAR 2. Disposal Respirator 2. Penggalian dilakukan dengan Alat?
3. Peralatan digunakan telah 3. Penggalian dilakukan dengan
3. Apakah daerah kerja dilokalisir ?
bebas dari percikan api manual?
4. Welding Glove 4. Safety harnes & lifeline 4. Tanda / baricade telah tersedia ?
diperlukan ?
5. Welding Cloth/Appron 5. Ventilasi telah memadai? 5. Hand glove
6. Face Shield 6. Pemeriksaan O2 dilakukan ?
7. Respirator
PENJELASAN TAMBAHAN
CATATAN
1. Ijin kerja ini hanya berlaku untuk satu area kerja saja.
2. Ijin kerja ini selalu berada ditempat kerja
3. Dilarang melakukan pekerjaan sebelum ada tanpa ijin