PT. SEJAHTERA MULIA KENCANA PT. SIEMENS INDONESIA PT.

PLN (Persero) PUSMANPRO

Proyek Pekerjaan Sipil GI 150 kV GI Sofifi Pemberi Kerja
: : PT. SIEMENS INDONESIA
(Project) (Erection Civil 150 kV GI Sofifi) (Employer)

Lokasi Desa Somahode Kec. Oba Utara Kota No. Kontrak

: :
(Location) Sofifi Prov. Maluku Utara (Contract No)
No. Dokumen
:
FORM INSPEKSI CABLE TRENCH (Dokumen No)
(Pre-Concrete Pouring Inspection Form ) Hari / Tanggal
: Thursday, November 21, 2019
(Day / Date)
Pekerjaan No. Ref. Gambar
: :
(Works) (Refrnc DWG No)

HASIL
NO JENIS PENGECEKAN TANGGAL PARAF KETERANGAN
YA N/A
1 Form Work
a. Arah Koordinat
b. Dimensi
- Lebar
- Panjang
- Tinggi
c. Elevasi
d. Support / Stud Bracking
e. Lis / Chamer
f. Kebersihan

2 Rebar
a. Jarak Besi
b. Diameter
c. Selimut Beton
d. Jumlah Besi
e. Merek dan Type
f. Kebersihan Tulangan
g. Block Outs
h. Type Finishing
i. Metode Perawatan
j. Konstruksi Joint
k. Kondisi Cuaca
l. Sample Test
m. Slump Test

Note :

PT. PLN (Persero)

PT. SEJAHTERA MULIA KENCANA PT. SIEMENS INDONESIA
PUSMANPRO

NAMA (Name)

TANDA TANGAN (Signature)

TANDA TANGAN (Signature)

TANGGAL (Date) 21 November 2019 21 November 2019 21 November 2019

PT. SEJAHTERA MULIA KENCANA PT. SIEMENS INDONESIA PT. PLN (Persero) PUSMANPRO

DOKUMENTASI