Pas Foto terbaru

berwarna ukuran 3x4

FORMULIR PENDAFTARAN PEKAN SENI MAHASISWA INDONESIA

LLDIKTI WILAYAH VIII TAHUN 2019

DATA PRIBADI

Nama (sesuai KTP) : Khairunisa

Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 26 November 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Telepon Rumah/Seluler :
Alamat Rumah : Medas, Baguk

PENDIDIKAN

Perguruan Tinggi : Stikes Yarsi Mataram

Fakultas :
Program Studi : S1 Keperawatan
NIM : 013SYE17
Semester : III
Tahun Angkatan : 2018
Perlombaan Yang di ikuti
(Pilih Salah Satu Lomba Yang Diikuti)
Lomba Tari group : Anggota :
1
2
3
4
Lomba Menyanyi Solo (Putra)
Lomba Menyanyi Solo (Putri)

………………………….., …………………
2019
Hormat kami

……………………………………………………….