PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAH SUBUR
KECAMATAN WAY BUNGUR
Jl.Jend.A.Yani No.04 Tambah Subur, HP. 081368480266

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TAMBAH SUBUR

NOMOR : 445/001.1/PKM-TS/I/2020

TENTANG

PELAYANAN KLINIS UPTD PUSKESMAS TAMBAH SUBUR

KECAMATAN WAY BUNGUR KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
TAHUN 2020

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS TAMBAH SUBUR,

Menimbang : a. bahwa dipandang perlu melakukan perubahan atas SK kepala UPTD

Puskesmas Tambah Subur nomor 445/097.1/PKM-TS/IV/2017
tentang Pelayanan Klinis dikarenakan terjadi perubahan regulasi
peraturan yang berlaku dan perubahan isi Surat Keputusan;

b. bahwa dalam rangka memberikan pelayanan kepada pasien mulai

dari pendaftaran, proses pengkajian, pengambilan keputusan klinis,
rencana layanan klinis sampai proses pelaksanaan layanan klinis,
seluruh petugas UPTD Puskesmas Tambah Subur harus mengikuti
standar pelayanan yang telah ditetapkan;

c. bahwa untuk menjamin tercapainya hasil mutu pelayanan yang sesuai

harapan pasien, diperlukan pemahaman akan hak dan kewajiban
pasien baik oleh petugas pemberi layanan klinis maupun oleh pasien
dan keluarga;

d. bahwa untuk menjamin komunikasi antara petugas pemberi layanan

dengan pasien dapat berjalan optimal, dipandang perlu untuk
melakukan identifikasi hambatan budaya, bahasa, kebiasaan dan
hambatan lain dalam pelayanan;

d. bahwa untuk menjamin keselamatan pasien maka penggunaan dan

pemberian obat dan/atau cairan intravena di UPTD Puskesmas
Tambah Subur harus dilakukan sesuai dengan standar;

e. bahwa untuk mendukung pelayanan klinis yang berkualitas, perlu

ditentukan jenis-jenis sedasi dan anestesi lokal di UPTD Puskesmas
Tambah Subur;

f. bahwa untuk mendukung pelayanan klinis yang berkualitas,

pelayanan sedasi dan anestesi lokal harus dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang berkompeten;

g. bahwa untuk melaksanakan pertimbangan sebagaimana dimaksud

pada huruf a sampai dengan g, dipandang perlu ditetapkan Keputusan
Kepala UPTD Puskesmas Tambah Subur tentang Pelayanan Klinis di
UPTD Puskesmas Tambah Subur tahun 2020;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 1160);

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2005 tentang

Pelayanan Publik;

3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);

4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang

Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153);

5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2019 tentang

Kebidanan

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun

2014 tentang Puskesmas;

7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:

HK.02.02/MENKES/514/2015 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi
Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;

8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:

HK.02.02/MENKES/251/2015 tentang pedoman nasional pelayanan
kedokteran anestesiologi dan terapi intensif;

9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46

Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;

10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun

2015 tentang Akreditasi Fasilitas Tingkat Pertama;

11 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44

. tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;

12 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 3

. tahun 2017 tentang Perubahan Penggolongan Psikotropika;

13 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 47 tahun

. 2018 tentang pelayanan kegawatdaruratan;

14 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 Tahun

. 2018 tentang Kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban Pasien;

15 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26 tahun

2019 tentang Keperawatan;

16 Peraturan Menteri Republik Indonesia Nomor 4 tahun 2019 tentang

. Standar Tehnis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TAMBAH SUBUR

TENTANG PELAYANAN KLINIS KECAMATAN WAY BUNGUR
KABUPATEN LAMPUNG TIMUR TAHUN 2020.

KESATU : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tambah Subur Tentang Pelayanan

Klinis tahun 2017 sudah tidak berlaku sejak ditetapkannya surat keputusan
Kepala UPTD Puskesmas Tambah Subur Tentang Pelayanan Klinis tahun
2020;

KEDUA : Kebijakan pelayanan klinis UPTD Puskesmas Tambah Subur meliputi

pendaftaran pasien, pengkajian, keputusan dan rencana layanan klinis,
pelaksanaan layanan, hak dan kewajiban pasien, pemberian cairan/obat
intravena, pemberian anestesi dan sedasi di puskesmas , sebagaimana
tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
surat keputusan ini;

KETIGA Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Tambah Subur

pada tanggal 2 Januari 2020

KEPALA UPTD PUSKESMAS TAMBAH SUBUR,

SUPRATMAN
 Lampiran : Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tambah Subur
Nomor : 445/ 001.1/PKM-TS/ I /2020
Tanggal : 2 Januari 2020
Tentang : Pelayanan Klinis UPTD Puskesmas
Tambah Subur Kecamatan Way Bungur
Kabupaten Lampung Timur Tahun 2020

PELAYANAN KLINIS UPTD PUSKESMAS TAMBAH SUBUR

1. PENDAFTARAN PASIEN
1.1. Pendaftaran pasien harus dipandu dengan prosedur yang jelas;
1.2. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang kompeten yang memenuhi kriteria;
1.3. Pendaftaran pasien memperhatikan keselamatan pasien;
1.4. Identitas pasien harus dipastikan minimal dengan 2 (dua) cara :
1.4.1. Cara identifikasi : nama pasien, alamat/tempat tinggal, nama ibu kandung;
1.4.2. Nomor rekam medis;
1.5. Informasi tentang sarana pelayanan yang tersedia dan informasi lain yang dibutuhkan
masyarakat yang meliputi : tarif, jenis pelayanan, alur dan proses pendaftaran,alur dan
proses pelayanan, informasi tentang rujukan termasuk kerjasama dengan fasilitas
kesehatan rujukan yang memuat jenis pelayanan yang tersedia serta informasi lain yang
dibutuhkan harus dapat disediakan di tempat pendaftaran;
1.6. Hak dan kewajiban pasien harus diperhatikan pada keseluruhan proses pelayanan yang
dimulai dari pendaftaran;
1.7. Kendala fisik, bahasa dan budaya serta penghalang lain wajib diidentifikasi dan ditindak
lanjuti.
2. PENGKAJIAN, KEPUTUSAN DAN RENCANA LAYANAN KLINIS
2.1. Kajian awal klinis dilakukan secara paripurna dan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
profesional dan kompeten melakukan pengkajian;
2.2. Kajian awal klinis meliputi kajian medis, kajian keperawatan, kajian kebidanan, dan
kajian lain oleh tenaga profesi kesehatan sesuai dengan kebutuhan;
2.3. Proses pengkajian dilakukan dengan mengacu pada standar profesi dan standar asuhan;
2.4. Proses pengkajian dilakukan dengan memperhatikan tidak terjadinya pengulangan yang
tidak perlu baik dalam pemeriksaan penunjang maupun pemberian terapi;
2.5. Informasi kajian baik medis, keperawatan, kebidanan, dan profesi kesehatan lain wajib
diidentifikasi dan dicatat dalam rekam medis;
2.6. Adanya koordinasi dan komunikasi antar praktisi klinis tentang informasi kajian;
2.7. Koordinasi dan komunikasi antar praktisi klinis pada pelayanan dicatat dalam rekam
medis;
2.8. Proses kajian dilakukan sesuai dengan langkah-langkah SOAP;
2.9. Pasien dengan kondisi gawat atau darurat dan mendesak harus diprioritaskan dalam
pelayanan (assesment dan pengobatan);
2.10. Jika diperlukan penanganan kasus secara tim maka wajib dibentuk tim kesehatan antar
profesi;
 2.11. Pada proses pengkajian maupun keputusan layanan harus dilakukan melalui proses
pendelegasian wewenang yang jelas apabila petugas tidak sesuai dengan
kewenangannya;
2.12. Pendelegasian wewenang diberikan kepada tenaga kesehatan profesional yang
memenuhi persyaratan kompetensi;
2.13. Proses kajian, perencanaan, dan pelaksanaan layanan dilakukan pada tempat yang
memenuhi syarat dan menggunakan peralatan yang sesuai standar puskesmas;
2.14. Peralatan dan tempat pelayanan wajib menjamin keamanan pasien dan petugas;
2.15. Rencana layanan medis dan pelaksanaan layanan dipandu oleh prosedur yang jelas dan
sesuai dengan standar pelayanan klinis;
2.16. Jika dibutuhkan rencana layanan terpadu, maka kajian awal, rencana layanan, dan
pelaksanaan layanan disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi
dengan kejelasan tanggung jawab masing-masing anggotanya;
2.17. Rencana layanan klinis disusun untuk tiap pasien dan melibatkan pasien;
2.18. Proses penyusunan rencana layanan klinis mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien;
2.19. Rencana layanan terpadu disusun dengan tahapan waktu yang jelas dan
mempertimbangkan efisiensi sumber daya;
2.20. Resiko yang mungkin terjadi pada pasien dalam pelaksanaan layanan harus
diidentifikasi;
2.21. Efek samping serta resiko pelaksanaan layanan dan pengobatan harus diinformasikan
kepada pasien;
2.22. Rencana layanan klinis harus dicatat dalam rekam medis;
2.23. Rencana layanan klinis harus memuat pendidikan/penyuluhan kepada pasien;
2.24. Isi materi pendidikan/penyuluhan kepada pasien memuat informasi tentang :
2.24.1. Penyakit yg diderita oleh pasien;
2.24.2. Penggunaan obat;
2.24.3. Peralatan medik;
2.24.4. Aspek etika di puskesmas;
2.24.5. PHBS.

3. PELAKSANAAN LAYANAN
3.1. Pelaksanaan waktu pelayanan gawatdaruratan sesuai jam kerja yang berlaku;
3.2. Pelaksanaan layanan sesuai dengan pedoman dan prosedur pelayanan klinis serta
peraturan yang berlaku;
3.3. Pedoman dan prosedur layanan klinis meliputi: pelayanan medis, keperawatan,
kebidanan, dan pelayanan profesi kesehatan yang lain;
3.4. Pelaksanaan layanan dilakukan sesuai rencana layanan;
3.5. Pelaksanaan layanan, perkembangan pasien dan perubahan rencana layanan harus
dicatat dalam rekam medis;
3.6. Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan perkembangan pasien;
3.7. Tindakan medis/pengobatan yang berisiko wajib diinformasikan pada pasien sebelum
mendapatkan persetujuan;
3.8. Pemberian informasi dan persetujuan pasien (informed consent) wajib didokumentasikan
pada rekam medis;
3.9. Adanya evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed consent;
 3.10. Kasus-kasus gawat darurat harus diprioritaskan dan dilaksanakan sesuai prosedur
pelayanan pasien gawat darurat;
3.11. Kasus-kasus berisiko tinggi harus ditangani sesuai dengan prosedur pelayanan kasus
berisiko tinggi;
3.12. Kasus-kasus yang memerlukan kewaspadaan universal terhadap terjadinya infeksi harus
ditangani dengan prosedur pencegahan (kewaspadaan universal);
3.13. Kinerja pelayanan klinis harus dimonitor dan dievaluasi dengan indikator klinis yang
jelas;
3.14. Hak dan kebutuhan pasien harus diperhatikan pada saat pemberian layanan;
3.15. Keluhan pasien/keluarga wajib diidentifikasi, didokumentasikan dan ditindaklanjuti;
3.16. Pelaksanaan layanan klinis dan penunjang dilaksanakan secara tepat dan terencana serta
terintegrasi untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu;
3.17. Pelayanan klinis mulai dari pendaftaran, wawancara/anamnesa, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang, perencanaan layanan, pelaksanaan layanan, pemberian
obat/tindakan, sampai dengan pasien pulang atau dirujuk harus efektif dan efisien serta
dijamin kesinambungannya;
3.18. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dipandu dengan prosedur baku;
3.19. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dilaksanakan oleh petugas yang kompeten;
3.20. Sebelum melakukan tindakan anestesi dan pembedahan harus mendapatkan persetujuan
dari pasien/keluarga pasien (informed consent);
3.21. Status fisiologis pasien wajib dimonitor oleh petugas setelah pemberian anestesi dan
pembedahan;
3.22. Pendidikan/penyuluhan kesehatan pada pasien dilaksanakan sesuai dengan rencana
layanan.

4. HAK PASIEN
4.1. Status fisiologis pasien wajib dimonitor oleh petugas setelah pemberian anestesi dan
pembedahan;
4.2. Pendidikan/penyuluhan kesehatan pada pasien dilaksanakan sesuai dengan rencana
layanan;
4.3. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Puskesmas.
4.4. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien;
4.5. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi;
4.6. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar
prosedur operasional;
4.7. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian
fisik dan materi;
4.8. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan;
4.9. Memilih dokter atau dokter gigi sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku
di Puskesmas;
4.10. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter atau dokter gigi
lain yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar Puskesmas;
4.11. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data
medisnya;
4.12. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan
tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan
prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan;
 4.13. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya;
4.14. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
4.15. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak
mengganggu pasien lainnya;
4.16. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Puskesmas.
4.17. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas terhadap dirinya;
4.18. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan
yang dianutnya;
4.19. Mendapatkan perlindungan atas rahasia kedokteran termasuk kerahasiaan rekam medic.
4.20. Mendapatkan akses terhadap isi rekam medis;
4.21. Memberikan persetujuan atau menolak untuk menjadi bagian dalam suatu penelitian
kesehatan;
4.22. Menyampaikan keluhan atau pengaduan atas pelayanan yang diterima;
4.23. Mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak sesuai standar pelayanan melalui media
cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
4.24. Menggugat dan/atau menuntut Puskesmas apabila Puskesmas diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana.

5. KEWAJIBAN PASIEN
5.1 Mematuhi peraturan yang berlaku di Puskesmas;
5.2 Menggunakan fasilitas Puskesmas secara bertanggungjawab;
5.3 Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak Tenaga Kesehatan serta petugas
lainnya yang bekerja di Puskesmas;
5.4 Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai kemampuan dan
pengetahuannya tentang masalah kesehatannya;
5.5 Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan yang
dimilikinya;
5.6 Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan di Puskesmas
dan disetujui oleh Pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan;
5.7 Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana terapi
yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan dan/atau tidak mematuhi petunjuk yang
diberikan oleh Tenaga Kesehatan dalam rangka penyembuhan penyakit atau masalah
kesehatannya; dan
5.8 Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.

6. PEMBERIAN CAIRAN/OBAT INTRAVENA

6.1 Penggunaan jenis cairan atau obat harus tepat sesuai dengan diagnosa yang ditetapkan
serta terapi yang direncanakan oleh Dokter;
6.2 Pemasangan dan pemberian cairan/obat intravena harus menggunakan peralatan yang
sesuai dengan ketentuan dan steril;
6.3 Prosedur pemberian cairan/obat secara intravena disusun dalam bentuk standar
operasional, hal ini bertujuan agar Puskesmas memiliki prosedur baku yang dapat
diterapkan untuk pemberian cairan intravena;
6.4 Pemilihan lokasi / vena perifer harus mempertimbangkan kelebihan dan kekurangan agar
tujuan pemberian cairan dapat tercapai dengan maksimal.
 6.5 Perhitungan tetesan infuse harus sesuai dengan intruksi Dokter atau kebutuhan pasien
untuk mencapai kesembuhan;
6.6 Dosis obat yang diberikan secara intravena harus sesuai dosis anjuran dokter;
6.7 Pemberian Antibiotik secara intravena harus didahului dengan skin test;
6.8 Memperhatikan tanda / reaksi alergi terhadap infuse atau komplikasi lainnya;
6.9 Jika infuse sudah tidak diperlukan lagi, maka lepas sesuai dengan prosedur.

7. PEMBERIAN ANESTESI DAN SEDASI DI PUSKESMAS

7.1 Pemberian dan monitoring anestesi adalah salah satu tindakan yang perlu diawasi
penggunaaannya dikarenakan jenis obat yang digunakan dan efek yang dapat
ditimbulkannya;
7.2 Pelayanan anestesi di UPTD Puskesmas Raman Utara disediakan secara memadai,
adekuat, dan nyaman disesuaikan dengan kebutuhan pasien;
7.3 Pelayanan anestesi disediakan secara memadai baik dari segi ketenagaan/ Sumber
Daya Manusia (SDM) maupun segi fasilitas (sarana prasarana penunjang);
7.4 Pelayanan anestesi dilakukan pada pasien dengan kebutuhan akan tindakan khusus
dan dilakukan oleh tenaga yang sesuai kompetensinya;
7.5 Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas;
7.6 Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu dengan prosedur yang jelas;
7.7 Pemberian anestesi lokal dan sedasi dan proses monitoringnya tercatat dalam rekam
medis, Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas melakukan monitoring status
fisiologi pasien;
7.8 Pemberian Anestesi dipimpin oleh dokter/dokter gigi dan bertanggung jawab dalam hal:
1. Bertanggung jawab dalam penyediaan dan penerapan anestesi;
2. Bertanggung jawab dalam penyusunan dan penerapan program kendali mutu;
3. Bertanggung jawab dalam pengawasan dan evaluasi pelayanan anestesi.
7.9 Jenis Anestesi dan sedasi di puskesmas
1. Jenis-jenis sedasi yang dilakukan yaitu :
a. Amitriptilin 25 mg;
b. Phenitoin 100 mg;
c. Diazepam 2 mg;
d. Diazepam injeksi 5ml/ml;
e. Diazepam rectal 5 mg;
f. Diazepam rectal 10 mg;
g. Haloperidol 1,5 mg;
h. Haloperidol 5 mg;
i. Chlorpromazine 25 mg;
j. Trifluoperazine 5 mg;
k. Risperidone 2 mg ;
l. Fenobarbital injeksi;
2. Jenis-jenis anestesi yang dilakukan yaitu :
a. Lidokain injeksi ;
b. Chlor ethyl spray.

KEPALA UPTD PUSKESMAS TAMBAH SUBUR,

SUPRATMAN