Kedeputian Wilayah REGIONAL XIII - SERANG

Kantor Cabang KOTA BUMI

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 080515020420P000015

080515020420P000015
FKTP : SEKINCAU(08051502)

Kabupaten / Kota :
KAB. LAMPUNG BARAT(0098)

Kepada Yth. TS Dokter : ANAK

Di : RSUD ALIMUDDIN UMAR

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SALSYABILA AGUSTIN Umur : 0 Tahun : 18-Aug-2019

No. Kartu BPJS : 0002885138919 Utama/Tanggunan

Status : 4 P (L / P)
Diagnosa : Congenital malformations of cardiac
septa (Q21)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 15 April 2020

Tgl. Rencana Berkunjung : 15-Apr-2020

Jadwal Praktek : Rabu : 08:00 - 15:00, 08:00 - 12:00

Gunazar Gaesang
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 13-Jul-2020

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SALSYABILA AGUSTIN

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)