KABUPATEN/KOTA……………………………..

PROVINSI …………………

PERATURAN GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ………………………….

NOMOR … TAHUN……….
TENTANG
RENCANA STRATEGIS BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT DAERAH / PUSAT
KESEHATAN MASYARAKAT / LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH DI LINGKUP
PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ……………………….

PROVINSI/KABUPATEN/KOTA …………………………

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA …………………..

Menimbang : a. bahwa kesehatan merupakan urusan wajib yang harus

dilaksanakan oleh Pemerintah Daerah dan bertanggung
jawab sepenuhnya dalam penyelenggaraan pembangunan
kesehatan;
b. bahwa dengan telah ditetapkannya Peraturan
Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun
2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah
Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum dan Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan
Umum Daerah, dipandang perlu menyusun Rencana
strategis Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit
Daerah/ Pusat Kesehatan Masyarakat/Laboratorium
Kesehatan Daerah …….. Provinsi/Kabupaten/Kota
…………;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan huruf b, perlu membentuk Peraturan
G u b e r n u r / Bupati/Walikota tentang Rencana Strategis
Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Daerah/
Pusat Kesehatan Masyarakat/Laboratorium Kesehatan
Daerah …….. Provinsi/Kabupaten/Kota …………;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor … Tahun …. tentang

Pembentukan ……
2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003
Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4286);
3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang
Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
4. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4431);
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
6. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);
7. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5234);
8. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5887) sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Undang- Undang
Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas
Undang- Undang Nomor 23 Tahun 2017 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3637);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4502) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas
Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentarig
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5340);
11. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 tentang
Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 229, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5942);
12. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 12 Tahun
2019 Tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 42,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
6322);
13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011
tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan
Keuangan Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2011 Nomor 310);
14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 tahun 2015
tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036).
15. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018
tentang Badan Layanan Umum Daerah;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4
 Tahun 2018 tentang Kewajiban Rumah Sakit Dan
Kewajiban Pasien (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2018 Nomor 416)/Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita
Negara Republik Indonesia tahun 2014 Nomor 1676)/
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor :
364/Menkes/SK/III/2003 Tentang Laboratorium
Kesehatan; dan
17. Peraturan Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota ……. Nomor …
Tahun …. tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat
Daerah (Lembaran Daerah ….. Tahun ….. Nomor ….)

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA TENTANG RENCANA
STRATEGIS BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT
DAERAH / PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT / LABORATORIUM
KESEHATAN DAERAH ……………………….

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Dalam Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota ini yang dimaksud dengan:

1. Daerah adalah ……
2. Pemerintah Daerah adalah Kepala Daerah sebagai unsur penyelenggara
pemerintahan Daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan
yang menjadi kewenangan Daerah otonom.
3. Gubernur/Bupati/Walikota adalah Gubernur/Bupati/Walikota …...
4. Rumah Sakit Umum Daerah adalah Rumah Sakit Umum Daerah
……../Pusat Kesehatan Masyarakat adalah Pusat Kesehatan Masyarakat
…../Laboratorium Kesehatan Daerah adalah Laboratorium Kesehatan
Daerah …….
5. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah ………….. Kepala
Pusat Kesehatan Masyarakat adalah Kepala Pusat Kesehatan Masyarakat
…../Kepala Laboratorium Kesehatan Daerah adalah Laboratorium
Kesehatan Daerah …….Badan Layanan Umum Daerah yang selanjutnya
disingkat BLUD adalah sistem yang diterapkan oleh unit pelaksana teknis
dinas/badan daerah dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat
yang mempunyai fleksibilitas dalam pola pengelolaan keuangan sebagai
pengecualian dari ketentuan pengelolaan daerah pada umumnya.
6. Fleksibilitas adalah keleluasaan dalam pola pengelolaan keuangan dengan
menerapkan praktek bisnis yang sehat untuk meningkatkan layanan
kepada masyarakat tanpa mencari keuntungan dalam rangka memajukan
kesejahteraan umum dan mencerdaskan kehidupan bangsa.
7. Praktek Bisnis Yang Sehat adalah penyelenggaraan fungsi organisasi
berdasarkan kaidah-kaidah manajemen yang baik dalam rangka
pemberian layanan yang bermutu, berkesinambungan dan berdaya saing.
8. Rencana strategis yang selanjutnya disebut Renstra adalah dokumen
perencanaan BLUD untuk periode 5 (lima) tahunan
9. Tim Penilai adalah tim yang bertugas untuk menilai permohonan
penerapan BLUD.
 BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 2

Maksud disusunnya Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota ini adalah

menetapkan dokumen Rencana Strategis Rumah Sakit Daerah/Pusat
Kesehatan Masyarakat/Laboratorium Kesehatan Daerah di Lingkup
Provinsi/Kabupaten/Kota ………. untuk memenuhi persyaratan penetapan
BLUD sebagaimana ditetapkan dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah

Pasal 3
Tujuan disusunnya Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota ini adalah:
a. Sebagai Road Map dalam mengarahkan kebijakan alokasi sumber daya
Rumah Sakit Daerah/Pusat Kesehatan Masyarakat/Laboratorium
Kesehatan Daerah untuk pencapaian visi dan misi organisasi;
b. Sebagai pedoman alat pengendalian organisasi terhadap penggunaan
anggaran; dan
c. Untuk mempersatukan langkah dan gerak serta komitmen seluruh staf
Rumah Sakit Daerah/Pusat Kesehatan Masyarakat/Laboratorium
Kesehatan Daerah, meningkatkan kinerja sesuai standar manajemen dan
standar mutu layanan yang telah ditargetkan dalam dokumen
perencanaan

BAB III
SISTEMATIKA
Pasal 4
Rencana Strategis Rumah Sakit Daerah/ Pusat Kesehatan
Masyarakat/Laboratorium Kesehatan Daerah di lingkup
Provinsi/Kabupaten/Kota ………… disusun dengan sistematika sebagai
berikut

BAB Pendahuluan

BAB Gambaran Pelayanan Rumah Sakit Daerah/

Pusat Kesehatan
Masyarakat/Laboratorium Kesehatan
Daerah

Bab Permasalahan dan Isu Strategis Rumah Sakit

Daerah/ Pusat Kesehatan
Masyarakat/Laboratorium Kesehatan
Daerah

Bab Visi, Misi, Tujuan dan Arah Kebijakan

Bab Rencana Strategis

Bab Penutup
 Pasal 5
(1) Ketentuan mengenai Rencana Strategis Rumah Sakit Daerah/ Pusat
Kesehatan Masyarakat/Laboratorium Kesehatan Daerah di lingkup
Provinsi/Kabupaten/Kota …………sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3
digunakan sebagai acuan dalam penyelenggaraan pelayanan publik di
lingkungan Rumah Sakit Daerah/ Pusat Kesehatan
Masyarakat/Laboratorium Kesehatan Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota
di lingkup ………….
(2) Ketentuan mengenai Rencana Strategis Rumah Sakit Daerah/ Pusat
Kesehatan Masyarakat/Laboratorium Kesehatan Daerah di lingkup
Provinsi/Kabupaten/Kota ………… sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
sesuai dengan dokumen Rencana Strategis yang telah dinilai oleh Tim
Penilai
(3) Daftar Rumah Sakit Daerah/ Pusat Kesehatan
Masyarakat/Laboratorium Kesehatan Daerah yang telah mendapat
rekomendasi penilaian dokumen Rencana Strategis dari Tim Penilai
dengan status diterima untuk menerapkan BLUD tercantum dalam
Lampiran yang merupakan satu kesatuan dan sebagai bagian yang tidak
terpisahkan dari Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota ini.

Pasal 6
(1) Perubahan Rencana Strategis merupakan kewenangan dari
Gubernur/Bupati/Walikota, melalui usulan Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah/Kepala Pusat Kesehatan Masyarakat/Kepala Laboratorium
Kesehatan Daerah.
(2) Perubahan Rencana Strategis dapat dilakukan oleh Pemerintah Daerah
karena alasan tertentu.
(3) Hal-hal yang belum diatur dalam peraturan Gubernur/Bupati/Walikota
ini sepanjang mengenai teknis pelaksanaannya akan diatur lebih lanjut
dengan keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah/Kepala Pusat
Kesehatan Masyarakat/Kepala Laboratorium Kesehatan Daerah.

BAB IV
PENUTUP
Pasal 7
Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota ini mulai berlaku pada tanggal
diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan
Gubernur/Bupati/Walikota ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah
Provinsi/Kabupaten/Kota ………….

Ditetapkan di ……….
Pada tanggal ………………..
GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA
………………..,

(Nama lengkap kepala daerah)

Diundangkan di ………….. pada tanggal …..

SEKRETARIS DAERAH
PROVINSI/KABUPATEN/KOTA
……………….,

Nama Sekretaris Daerah

BERITA DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ……………. TAHUN …. NOMOR ….
 Lampiran : Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota ……
Nomor : ……………..
Tanggal : ……………..

DAFTAR DOKUMEN RENCANA STRATEGIS BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PADA

RUMAH SAKIT DAERAH/PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT/LABORATORIUM
KESEHATAN DAERAH
DI PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ….

RUMAH SAKIT DAERAH/PUSAT

KESEHATAN
NO ALAMAT
MASYARAKAT/LABORATORIUM
KESEHATAN DAERAH
1 2 3
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.

GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA …….

(………………………….)