CASE BASED DISCUSSION

TUMOR PALPEBRA OD

Disusun oleh:

Fiana Deswita
1918012010

Perceptor:
Dr.M.Yusran,M.Sc.,Sp.M

KEPANITERAAN KLINIK SMF BAGIAN MATA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H. ABDUL MOELOEK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
2020
 BAB I
STATUS PASIEN

I. IDENTITAS
Nama : Ny. Yuryati
Umur : 65 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat :Kec Pulau Panggung Kab. Tanggamus
Tanggal Pemeriksaan : 4 Maret 2020

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Terasa mengganjal terdapat massa pada kelopak mata kanan atas

Keluhan Tambahan :
Nyeri dan gatal

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang di antar keluarga ke poliklinik RSAM dengan keluhan rasa
mengganjal berupa benjolan berbentuk seperti kacang hijau pada kelopak mata kanan
atas pada mata kanan di sertai dengan rasa gatal dan nyeri. Keluhan di rasakan kurang
lebih sudah 4 bulan yang lalu. Awalnya benjolan berukuran kecil yang kemudian
dirasakan pasien mulai membesar.

Sebelumnya pasien sudah pernah mengalami keluhan yang sama 1 tahun yang
lalu dan sudah di operasi di RS Mitra Husada lalu kemudian keluhan muncul kembali 4
bulan ini. Keluhan penurunan penglihatan di sangkal mata merah berair di sangkal.
Riwayat trauma penggunaan kaca mata lensa kontak di sangkal. Riwayat penggunaan
obat-obatan jangka panjang di sangkal.
 Riwayat Penyakit Dahulu :
1 tahun yanglalu terdapatkeluhan yang sama ,hipertensi (-), DM (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

 Keluhan serupa pada keluarga tidak ada
 Riwayat penyakit mata lainnya tidak ada

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present :
- Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
- Kesadaran : Compos mentis
- Tekanan Darah : 120/80mmHg
- Nadi : 85x/menit
- Pernafasan : 22x/menit
- Suhu : 36,6○C

Status Generalis:
A. Pemeriksaan Fisik
Status Present
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 85x/menit
Pernapasan : 22x/menit
Suhu : 36,6oC

Status Generalis
Kepala
Muka : Simetris, normochepal, oedem (-)
Rambut : Hitam, pertumbuhan merata
Mata : Simetris
Telinga : Simetris, sekret (-)
Hidung : Nafas cuping hidung (-)
Mulut : Sianosis (-)
Kesan : Dalam batas normal

Leher
Trakea : Deviasi trachea (-), letak normal
KGB : Tidak pembesaran pada KGB leher
Kesan : Dalam batas normal

Thoraks
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Systolic thrill tidak teraba
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : SI/SII reguler, murmur (-), gallop (-)
Kesan : Pemeriksaan jantung dalam batas normal

Paru

Anterior Posterior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Inspeksi Normochest, Normochest, Normochest, Normochest,
pergerakan dada pergerakan dada pergerakan dada pergerakan dada
simetris simetris simetris simetris
Palpasi Fremitus taktil Fremitus taktil Fremitus taktil, Fremitus taktil,
dan ekspansi dada dan ekspansi dada ekspansi dada ekspansi dada
dextra = sinistra dextra = sinistra dextra = sinistra dextra = sinistra
Perkusi Sonor Sonor Sonor Sonor
Auskultasi Vesikuler (N), Vesikuler (N), Vesikuler (N), Vesikuler (N),
ronki -/-, ronki -/- ronki -/-, ronki -/-,
wheezing -/- wheezing -/- wheezing -/- wheezing -/-

Kesan : Pemeriksaan paru dalam batas normal

Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani (+)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar & lien tidak teraba
Kesan : Pemeriksaan abdomen dalam batas normal

Ekstremitas
Superior : Lengkap, cacat (-), oedem (-/-)
Infrerior : Lengkap, cacat (-), oedem (-/-)
Kesan : Dalam batas normal
 STATUS OFTALMOLOGIS
Massa benjolan

OD OS
6/20 VISUS 6/8,5
Normal GERAK BOLA MATA Normal
Tidak dilakukan skiaskopi SKIASKOPI Tidak dilakukan skiaskopi
Eksoftalmus (-), Eksoftalmus (-),
endoftalmus (-), deviasi (-), BULBUS OCULI endoftalmus (-), deviasi (-),
strabismus (-), nistagmus (-) strabismus (-), nistagmus (-)
Dalam batas normal SUPERSILIA Dalam batas normal
Parese (-), paralise (-) PARESE/PARALISE Parese (-), paralise (-)
Edem(-) hiperemis (-) massa Edem (-), hiperemis (-)
(+) warna coklat kehitaman PALPEBRA SUPERIOR massa (-)
konsistensi keras
Edem (-), hiperemis (-) PALPEBRA INFERIOR Edem (-), hiperemis (-)
Injeksi (-) KONJUNGTIVA PALPEBRA Injeksi (-), sekret (-)
Injeksi (-) KONJUNGTIVA FORNIKS Injeksi (-)
Injeksi (-) KONJUNGTIVA BULBI Injeksi (-), sekret (-)
Ikterik (-), injeksi (-) SKLERA Ikterik (-), injeksi (-)
Keruh (-), infiltrate (-) KORNEA Keruh (-), sikatrik (-)
Hipopion (-), hifema (-) CAMERA OCULI Dalam, hipopion (-),
ANTERIOR hifema (-)
Coklat jernih IRIS Coklat, jernih
Bulat di tengah reflek Bulat, Regular, Refleks
PUPIL
Cahaya(+) Cahaya (+)
Jernih LENSA Jernih
Normal TIO Normal

IV. RESUME
Pasien datang ke poliklinik RSAM dengan keluhan rasa mengganjal pada kelopak
mata yang terdapat massa berukuran seperti kacang hijau sejak 4 bulan yang lalu
sebelumnya pasien pernah mengalami keluhan yang sama 1 tahun yang lalu dan sudah
pernah di operasi di RS Mitra Husada lalu keluhan muncul kembali di sertai dengan rasa
gatal dan nyeri. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan KU: baik, kesadaran: CM, TD
120/80 mmHg. Nadi: 85x/mnt, RR: 22x/mnt, T: 36,6 C. Status opthalmica OD
 didapatkan: visus 6/20, dan terdapat massa di palpebral superior , telah dilakukan
pemerikssan histopatologi pada tanggal 17 febuari 2018 di dapatkan kesimpulan
squamous cell ca

V. PEMERIKSAAN ANJURAN
- Biopsi Palpebra superior OD

VI. DIAGNOSA BANDING

 Melanoma

VII. DIAGNOSA KERJA

 Tumor Palpebra Superior OD

VIII. PENATALAKSANAAN
- Eksisi tumor
- Non medikamentosa
Mengurangi paparan matahari langsung dengam menggunakan topi
atau kacamata hitam

IX. PROGNOSA
Quo ad Vitam : dubia ad bonam
Quo ad Fungtionam : dubia ad bonam
Quo ad Sanationam : dubia ad bonam